沈紅健，沈 芳，尹 偉，邢鵬飛，李子付，張 磊，李 強(qiáng)，楊鵬飛，張永巍*，劉建民

1. 海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）長海醫(yī)院腦血管病中心，上海 200433

2. 海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）長海醫(yī)院放射診斷科，上海 200433

急性椎基底動脈閉塞（vertebral and basilar artery occlusion，VBAO）所致的急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）占所有顱內(nèi)大血管閉塞AIS的5%～10%［1-2］，盡管總體占比低，但臨床預(yù)后差，約70%的VBAO患者會出現(xiàn)嚴(yán)重殘疾或死亡［3-5］。血管內(nèi)治療是前循環(huán)大血管閉塞AIS的有效治療手段［6］，但其能否使后循環(huán)大血管閉塞患者獲益始終存在爭議。最新的2項隨機(jī)對照試驗均未能證實血管內(nèi)治療對后循環(huán)大血管閉塞AIS的有效性，同時不良臨床結(jié)局的比例接近60%［7-8］。因此，對VBAO-AIS患者預(yù)后做出準(zhǔn)確判斷，篩選合適的患者進(jìn)行積極干預(yù)尤為關(guān)鍵。

尋找適用于非增強(qiáng)計算機(jī)斷層掃描（noncontrast computed tomography，NCCT）和計算機(jī)斷層掃描血管成像源圖像（computed tomography angiography-source image，CTA-SI）的半定量評分系統(tǒng)，有助于判定后循環(huán)腦卒中患者的預(yù)后。Puetz等［9］最先提出了后循環(huán)Alberta腦卒中計劃早期計算機(jī)斷層掃描評分（posterior circulation-Alberta Stroke Program early computed tomography score，pc-ASPECTS），其研究結(jié)果顯示基于CTA-SI的pc-ASPECTS可以預(yù)測患者的臨床功能結(jié)局［9-10］。近幾年，頭顱計算機(jī)斷層掃描灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）在臨床運用越來越普遍。研究發(fā)現(xiàn)與NCCT相比，CTP診斷腦卒中的靈敏度和預(yù)測后循環(huán)腦卒中的準(zhǔn)確度均更高［11］。對前循環(huán)大血管閉塞AIS的研究發(fā)現(xiàn)，基于CTP的Alberta腦卒中計劃早期計算機(jī)斷層掃描評分具有更高的預(yù)后預(yù)測價值［12］，但目前CTP在后循環(huán)腦卒中預(yù)后預(yù)測方面的研究較少。本研究探討基于CTP的pc-ASPECTS對行血管內(nèi)治療VBAO-AIS患者預(yù)后的預(yù)測價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象回顧性選擇2019年1月至2020年12月在海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）長海醫(yī)院腦血管病中心接受血管內(nèi)治療的VBAO-AIS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）急診診斷為后循環(huán)AIS且接受血管內(nèi)治療；（2）術(shù)前完成多模態(tài)CT檢查評估，經(jīng)NCCT排除出血，且經(jīng)計算機(jī)斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）和CTP證實責(zé)任血管為椎動脈和/或基底動脈；（3）發(fā)病至股動脈穿刺時間（onset-to-puncture time，OPT）≤24 h；（4）發(fā)病前改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分≤2分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前未行多模態(tài)CT檢查或序列不完整；（2）影像圖像清晰度差，影響判讀；（3）前循環(huán)和后循環(huán)大血管均有受累；（4）既往接受過機(jī)械取栓治療；（5）臨床資料不完整。本研究通過海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）長海醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集收集患者年齡、性別、基線美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分、發(fā)病時間（或末次正常時間）、股動脈穿刺時間、血管再通時間等信息，以及高血壓史、糖尿病史、心房顫動史、冠心病史、既往腦卒中史、吸煙史等危險因素相關(guān)數(shù)據(jù)。記錄患者的OPT和發(fā)病至血管再通時間（onset-to-recanalization time，ORT）。

1.2.2 多模態(tài)CT影像評估所有患者多模態(tài)CT評估均通過我院急診一站式的多模態(tài)影像平臺（Brilliance iCT 256，荷蘭Philips公司）進(jìn)行。首先進(jìn)行頭顱NCCT檢查，基本掃描參數(shù)為管電壓120 kV、管電流400 mA、轉(zhuǎn)速0.4秒/圈；基本重建參數(shù)為厚層層厚/層間距5 mm/5 mm，薄層層厚/層間距1 mm/1 mm。然后進(jìn)行CTP檢查，基本掃描參數(shù)為管電壓80 kV、管電流180 mA、轉(zhuǎn)速0.33秒/圈，采用搖籃床灌注技術(shù)對全腦進(jìn)行灌注成像；重建參數(shù)為層厚/層間距5 mm/5 mm；造影劑采用非離子型碘造影劑，造影劑用量為50 mL，流速為5.0 mL/s，造影劑注射完成后加注30 mL生理鹽水，延遲掃描設(shè)置為造影劑注射開始后1 s啟動。最后進(jìn)行CTA檢查，基本掃描參數(shù)為管電壓80 kV、管電流300 mA、轉(zhuǎn)速0.75秒/圈；重建參數(shù)為層厚/層間距0.8 mm/0.4 mm；造影劑采用非離子型碘造影劑，造影劑用量為50 mL，流速為5.0 mL/s，造影劑注射完成后加注30 mL生理鹽水，延遲掃描時間通過測量CTP達(dá)峰時間（time to peak，TTP）獲得。將所有數(shù)據(jù)導(dǎo)入后處理工作站（星云工作站，荷蘭Philips公司）進(jìn)行后處理，使用CTP數(shù)據(jù)獲得腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、平均通過時間（mean transit time，MTT）和TTP。同時，將CTP數(shù)據(jù)傳輸至RAPID軟件（美國iSchemaView公司），自動化分析獲取腦RAPIDCBV、RAPID-CBF、RAPID-MTT、RAPID達(dá) 峰 時間（RAPID-time to maximum，RAPID-Tmax）。

1.2.3 pc-ASPECTS評估基于NCCT、CTP和RAPIDCTP分 別 進(jìn) 行pc-ASPECTS評 估。pc-ASPECTS系統(tǒng)將后循環(huán)供血區(qū)域分值劃分為雙側(cè)小腦半球、雙側(cè)丘腦、雙側(cè)枕葉各1分，腦橋、中腦各2分。全部腦區(qū)域影像正常時pc-ASPECTS為10分，病變每累及1個區(qū)域就減去相應(yīng)的分值，獲得最終得分［8］。

1.2.4 血管再通程度評估采用改良腦梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）分級評價血管再通程度，其中mTICI分級≥2b級為血管成功再通。

1.2.5 臨床結(jié)局評價采用mRS評分評價治療后3個月預(yù)后情況，將mRS評分≤3分判定為預(yù)后良好，4～6分為預(yù)后不良［7-8］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料滿足正態(tài)分布且方差齊以±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；不滿足正態(tài)分布或方差不齊，以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗。使用ROC曲線評估pc-ASPECTS對預(yù)后的預(yù)測價值。將單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素logistic回歸分析，評價基于NCCT、CTP、RAPID-CTP各參數(shù)的pc-ASPECTS對患者血管內(nèi)治療后3個月預(yù)后的預(yù)測價值。檢驗水準(zhǔn)（α）為 0.05。

2 結(jié) 果

2.1 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組VBAO-AIS患者的基線資料比較2019年1月至2020年12月，我中心共收治72例接受血管內(nèi)治療的VBAO-AIS患者，其中16例患者被排除，包括多模態(tài)CT檢查序列不全5例、OPT＞24 h 2例、反復(fù)取栓2例、大腦后動脈閉塞2例、未行多模態(tài)CT檢查2例、前循環(huán)和后循環(huán)同時受累1例、影像圖像不清晰1例、發(fā)病前mRS評分＞2分1例。最終56例符合條件的患者入組，男41例、女15例，年齡為31～86歲，平均年齡為（65.11±10.51）歲，其中基底動脈閉塞51例、椎動脈閉塞5例。29例患者治療后3個月預(yù)后良好，預(yù)后良好率為51.8%。預(yù)后良好組患者的基線NIHSS評分和合并糖尿病的患者占比均低于預(yù)后不良組（Z＝3.578，P＜0.001；χ2＝5.914，P＝0.015）。兩組患者在年齡、性別、閉塞血管部位、高血壓史、心房顫動史、冠心病史、吸煙史、既往腦卒中史、治療前是否行靜脈溶栓、OPT、血管再通情況等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 血管內(nèi)治療后3個月預(yù)后良好組和不良組VBAO-AIS患者的基線資料Tab 1 Baseline data of VBAO-AIS patients with good or poor prognosis 3 months after endovascular treatment

2.2 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組VBAO-AIS患者的術(shù)前pc-ASPECTS比較預(yù)后良好組基于NCCT及CTP和RAPID-CTP各參數(shù)的pc-ASPECTS均高于預(yù)后不良組（P均＜0.05）。見表2。

表 2 血管內(nèi)治療后3個月預(yù)后良好組和不良組VBAO-AIS患者的術(shù)前pc-ASPECTSTab 2 Preoperative pc-ASPECTS of VBAO-AIS patients with good or poor prognosis 3 months after endovascular treatment Median (lower quartile, upper quartile)

2.3 術(shù)前pc-ASPECTS預(yù) 測VBAO-AIS患 者 預(yù)后的ROC曲線分析 基于NCCT的pc-ASPECTS預(yù)測VBAO-AIS患者血管內(nèi)治療后3個月預(yù)后的靈敏度為69.0%，特異度為63.0%，AUC值為0.704（95%CI0.566～0.841，P＝0.009）?；贑TP CBV、CBF、MTT、TTP的pc-ASPECTS預(yù)測預(yù)后的靈敏度和特異度分別為89.7%和74.1%、62.1%和74.1%、62.1%和85.2%、58.6%和85.2%，AUC值 分 別 為0.861（95%CI0.760～0.963，P＜0.05）、0.681（95%CI0.538～0.824，P＜0.05）、0.685（95%CI0.541～0.829，P＜0.05）、0.679（95%CI0.534～0.823，P＜0.05）。基 于RAPIDCBV、RAPID-CBF、RAPID-MTT、RAPID-Tmax的pc-ASPECTS預(yù)測預(yù)后的靈敏度和特異度分別為79.3%和81.5%、55.2%和92.6%、79.3%和55.6%、55.2%和70.4%，AUC值分別為0.861（95%CI0.764～0.958，P＜0.05）、0.705（95%CI0.564～0.846，P＜0.05）、0.736（95%CI0.604～0.867，P＜0.05）、0.669（95%CI0.527～0.811，P＜0.05）。

2.4 術(shù)前pc-ASPECTS預(yù) 測VBAO-AIS患 者 血管內(nèi)治療后3個月預(yù)后的多因素分析 多因素logistic回歸分析結(jié)果（表3）顯示，基于CTP CBV和RAPID-CBV的pc-ASPECTS對急性VBAO-AIS患者血管內(nèi)治療后3個月預(yù)后具有預(yù)測價值（P＝0.002、0.001）；在校正年齡、基線NIHSS評分、糖尿病、OPT后，多因素logistic回歸分析結(jié)果（表3）顯 示，基 于NCCT、CTP CBV、RAPIDCBV和RAPID-MTT的pc-ASPECTS均 對 血 管 內(nèi) 治療后3個月預(yù)后有預(yù)測價值（P均＜0.05）。根據(jù)ROC曲線分析確定的臨界值對pc-ASPECTS進(jìn)行二分類，然后進(jìn)行二分類多因素logistic回歸分析，結(jié)果（表4）顯示無論是否校正年齡、基線NIHSS評分、糖尿病、OPT，基于NCCT的pc-ASPECTS≥8分、基于CTP CBV的pc-ASPECTS≥7分、基于CTP MTT的pc-ASPECTS≥5分、基于RAPID-CBV的pc-ASPECTS≥8分、基于RAPID-CBF的pc-ASPECTS≥7分均是預(yù)測VBAO-AIS患者血管內(nèi)治療后3個月預(yù)后良好的獨立因素（P均＜0.05）。

表 3 術(shù)前pc-ASPECTS預(yù)測VBAO-AIS患者血管內(nèi)治療后3個月預(yù)后的多因素logistic回歸分析Tab 3 Multivariate logistic regression analysis of preoperative pc-ASPECTS in predicting prognosis of VBAO-AIS patients 3 months after endovascular treatment

表 4 術(shù)前pc-ASPECTS預(yù)測VBAO-AIS患者血管內(nèi)治療后3個月預(yù)后的二分類多因素logistic回歸分析Tab 4 Binary multivariate logistic regression analysis of preoperative pc-ASPECTS in predicting prognosis of VBAOAIS patients 3 months after endovascular treatment

3 討 論

本研究多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，基于CTP CBV的pc-ASPECTS和基于RAPID-CBV的pc-ASPECTS能獨立預(yù)測VBAO-AIS患者血管內(nèi)治療后的臨床結(jié)局，其中，基于CTP CBV的pc-ASPECTS≥7分或基于RAPID-CBV的pc-ASPECTS≥8分的患者更可能在治療后3個月時有良好的預(yù)后，這表明基于CTP的pc-ASPECTS對急性VBAO-AIS患者血管內(nèi)治療臨床預(yù)后有較好的預(yù)測價值，與既往研究結(jié)果一致。Pallesen等［13］探討了基于CTP的pc-ASPECTS對VBAO患者血管內(nèi)治療預(yù)后的預(yù)測價值，結(jié)果顯示CBV圖像上廣泛病變（pc-ASPECTS＜8分）與高病死率密切相關(guān)。但該研究樣本量小（n＝27），CTP掃描部位不全，僅19%的患者有腦橋CTP圖像。此后，Alemseged等［14］回顧性分析了來自4家卒中中心的連續(xù)60例急性VBAO患者的全腦CTP數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示基于CTP CBV的pc-ASPECTS （0～8分）與不良結(jié)局獨立相關(guān)（OR＝9.3，95%CI2.2～41）。但該研究中4家卒中中心使用的掃描設(shè)備和軟件、圖像采集方案有所不同，這可能會影響結(jié)果的穩(wěn)定性。本研究借助我院急診一站式多模態(tài)影像平臺彌補(bǔ)了這一缺陷，還創(chuàng)新性地使用了2種CTP彩色編碼圖像處理方法進(jìn)行評價，使結(jié)論更為可靠。

本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，基于CTP CBV的pc-ASPECTS和 基 于RAPID-CBV的pc-ASPECTS預(yù)測VBAO-AIS患者血管內(nèi)治療后3個月預(yù)后良好的靈敏度分別為89.7%和79.3%，特異度分別為74.1%和81.5%，且AUC值均高于NCCT pc-ASPECTS，而基于其他各項參數(shù)的pc-ASPECTS的AUC值均接近，甚至低于NCCT pc-ASPECTS。這一結(jié)果證明基于CBV的pc-ASPECTS可用于VBAO-AIS患者血管內(nèi)治療后預(yù)后的評估。

由pc-ASPECTS數(shù)據(jù)可見，基于CBF、MTT、TTP（或RAPID-Tmax）的pc-ASPECTS較基于CBV的pc-ASPECTS更低，提示它們對缺血有著非常高的靈敏性，且在單因素分析中它們在兩組之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，但在多因素分析中除基于RAPID-MTT的pc-ASPECTS外其他并沒有表現(xiàn)出明顯的預(yù)測價值。即便本研究采用ROC曲線確定最佳臨界值后進(jìn)行了二分類多因素分析，但部分參數(shù)（基于CTP CBF、CTP TTP、RAPID-MTT和RAPID-Tmax的pc-ASPECTS）的預(yù)測效能仍無顯著性。分析原因在于，后循環(huán)腦卒中患者的預(yù)后與最終梗死部位和大小密切相關(guān)。Caruso等［15］研究發(fā)現(xiàn)，對于未接受再灌注治療的后循環(huán)腦卒中，基于CTP MTT的pc-ASPECTS與出院時NIHSS評分、mRS評分和出院后3個月mRS評分密切相關(guān)。對于再灌注治療的VBAO-AIS的患者，特別是接受血管內(nèi)治療的患者，術(shù)前影像學(xué)檢查顯示的缺血范圍并不能反映最終梗死區(qū)域，而CBV下降則往往提示核心梗死。如果VBAO-AIS患者能夠及時實現(xiàn)血管再通，則可以挽救缺血半暗帶，最終梗死區(qū)域可能遠(yuǎn)小于術(shù)前觀察到的缺血范圍。隨著技術(shù)的成熟和器械的改進(jìn)，后循環(huán)缺血性腦卒中行血管內(nèi)治療后血管成功再通率可以達(dá)到70%～80%［5,7-8］。本研究中更是有94.6%的患者達(dá)到了血管成功再通（mTICI分級≥2b級），這使上述能靈敏反映缺血狀況的影像學(xué)參數(shù)不一定會在預(yù)測血管內(nèi)治療后患者預(yù)后中體現(xiàn)出優(yōu)勢。需要注意的是，與CTA-SI一樣，CTP也存在光束硬化偽影，可能降低了腦干缺血病變評估的準(zhǔn)確性。所以在術(shù)前評估時，需結(jié)合其他參數(shù)判斷缺血改變，綜合考慮是否發(fā)生缺血或梗死。此外，由于新舊梗死區(qū)域的CBV難以區(qū)分，因此需要結(jié)合NCCT圖像加以判斷，不能單一依靠CTP圖像進(jìn)行評判。

基于CTP的pc-ASPECTS在臨床實踐中仍面臨著一些尚待解決的問題：（1）CTP檢查設(shè)備、后處理軟件、采集方案多樣，難以形成一致性操作方案。（2）成像模式中的光束硬化偽影使評估腦干缺血變化具有挑戰(zhàn)性。（3）本研究中采用了2種不同CTP后處理軟件進(jìn)行評分，由2種軟件獲得的各項參數(shù)采用ROC曲線確定的臨界值存在差異。另外，最近一項研究通過亞組分析發(fā)現(xiàn)，基于NCCT的pc-ASPECTS≥5分的基底動脈閉塞患者有可能從血管內(nèi)治療中獲益［16］。因此，合理的基于CBV的pc-ASPECTS臨界值較難確立，可能需要開展基于CTP的pc-ASPECTS預(yù)測血管內(nèi)治療AIS患者有效性的試驗。（4）本研究是小樣本、回顧性、單中心研究，研究結(jié)論仍需要進(jìn)行外部一致性評價。

綜上所述，基于CTP的pc-ASPECTS可以在不需要體積定量軟件的情況下對VBAO-AIS患者的預(yù)后進(jìn)行評估，可能是VBAO-AIS一個有用的預(yù)后指標(biāo)，尤其是基于CBV的pc-ASPECTS對臨床預(yù)后有較高的預(yù)測價值，能為臨床治療決策提供重要參考。