劉遠(yuǎn)婷 朱霜菊 李 慧 丁甜甜 鄭 茜

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院中醫(yī)科,新疆 烏魯木齊 830026; 2.四川中醫(yī)藥高等專科學(xué)校推拿教研室,四川 綿陽 621000)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，是加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平的治本之策，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化訓(xùn)練主要體現(xiàn)在基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)、科內(nèi)知識(shí)培訓(xùn)、中醫(yī)基礎(chǔ)和經(jīng)典訓(xùn)練、典型病例臨床示教、規(guī)培醫(yī)生試講等方面。其中，臨床教學(xué)查房是全國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化訓(xùn)練(住培)體系工程中必須進(jìn)行檢驗(yàn)的教學(xué)項(xiàng)目之一，在教學(xué)醫(yī)院、帶教老師和學(xué)員中越來越受到重視。通過臨床教學(xué)查房，學(xué)員學(xué)到臨床診治、人文關(guān)懷、日常臨床運(yùn)作等相關(guān)知識(shí)，并真正達(dá)到帶教老師、學(xué)員和患者“共贏”的目的[2]。但綜合醫(yī)院中醫(yī)科臨床教學(xué)查房的實(shí)施在具體環(huán)節(jié)上還存在一些問題，現(xiàn)從以下2個(gè)方面探討新疆醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院中醫(yī)科歷年教學(xué)查房后匯總的問題，以期能將此部分教學(xué)做得更好，并達(dá)到共鑒共利的目的。

1 學(xué)員特質(zhì)分析

作為醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，醫(yī)師們需要承擔(dān)各群體的教學(xué)帶教工作，主要組成群體是全科醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)生、臨床實(shí)習(xí)學(xué)生和碩士研究生(專業(yè)學(xué)位)等。中醫(yī)學(xué)科主要教學(xué)任務(wù)是對(duì)全科醫(yī)療專業(yè)的住院醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，該類學(xué)員一般在本科室的輪轉(zhuǎn)時(shí)間是半個(gè)月左右。其隊(duì)伍組成部分有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，另一部分是本科畢業(yè)后直接踏入臨床的學(xué)生，所以治療水平參差不齊。不單要“有教無類”地統(tǒng)一規(guī)范化的管理，也要“因材施教”地分層教學(xué)。這類學(xué)員是基層醫(yī)療保健人員的一個(gè)重要組成部分，是基層醫(yī)療系統(tǒng)的“守門人”。目前，全科醫(yī)生規(guī)范化訓(xùn)練的內(nèi)容主要涵括理論知識(shí)、臨床重點(diǎn)專業(yè)及公共衛(wèi)生的技能實(shí)踐。對(duì)該類學(xué)員制定的教學(xué)目標(biāo)，其重難點(diǎn)不應(yīng)該拘泥于典型癥狀、體征、診斷及規(guī)范治療方案，而更應(yīng)該注重讓其能判斷出疾病的嚴(yán)重程度，對(duì)康復(fù)后社區(qū)慢病管理及隨訪的討論，并深化上下級(jí)轉(zhuǎn)診理念。在慢性病的隨訪治療中，中醫(yī)中藥的引入不僅可以拓寬知識(shí)儲(chǔ)備，對(duì)常見病、多發(fā)病的治療往往簡(jiǎn)便廉驗(yàn)，對(duì)基層患者的預(yù)防保健和康復(fù)很有優(yōu)勢(shì)，再加上基層民眾對(duì)中醫(yī)的支持和信任，使中醫(yī)重返基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的呼聲越來越高。

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加快，使得社區(qū)慢性病增多，社區(qū)居民抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力減弱等問題日益突出。加快完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系已成為基層衛(wèi)生服務(wù)的迫切要求。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“六位一體”的理念與中醫(yī)學(xué)的“整體觀念”“辨證論治”的思想不謀而合[3]。但是全科規(guī)培生在中醫(yī)科的輪轉(zhuǎn)時(shí)間很短，如果在短期內(nèi)對(duì)醫(yī)學(xué)規(guī)培生進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)，不僅課程設(shè)置比較緊張，而且相對(duì)缺乏理論聯(lián)系實(shí)踐的機(jī)會(huì)。應(yīng)適當(dāng)增加對(duì)中醫(yī)科規(guī)培的重視程度，給予學(xué)員更多規(guī)培時(shí)間全面深入地了解中醫(yī)對(duì)疾病的防治。

2 教學(xué)環(huán)節(jié)

新疆醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院中醫(yī)科現(xiàn)教學(xué)查房多分為示教室介紹(查房目的及病例匯報(bào))、床旁查房及示教室總結(jié)3個(gè)主要環(huán)節(jié)。學(xué)員進(jìn)入臨床工作以后，相比于認(rèn)識(shí)某類疾病，怎樣建立診治疾病的系統(tǒng)思維是教學(xué)上更加重視的內(nèi)容。在教學(xué)環(huán)節(jié)，帶教老師會(huì)讓學(xué)員在教學(xué)查房前提前熟悉擬查房病例的資料、患者的臨床表現(xiàn)、發(fā)病特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)和治療效果等；帶教老師圍繞該臨床病例，逐步提出更深入的問題，如胸痹的鑒別診斷、辨證分型、治法治則、預(yù)后轉(zhuǎn)歸等。學(xué)員在熟悉病例后，先親自與患者進(jìn)行充分溝通，自主詢問其病史，并完成四診及西醫(yī)重點(diǎn)部位的查體，進(jìn)行臨床實(shí)踐操作。學(xué)員通過教材、治療指南和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)、了解目前疾病的最新進(jìn)展，明晰該疾病的診治。根據(jù)患者的實(shí)際情況，提出自己的治療方案，并對(duì)課前保留的問題給予合理的解答。在教學(xué)查房中，帶教老師在上課前隨機(jī)向?qū)W員提問，其他學(xué)員進(jìn)行補(bǔ)充和討論；最后，結(jié)合患者的實(shí)際情況，根據(jù)日常培訓(xùn)的要求，再由帶教老師進(jìn)行總結(jié)。帶教老師采用啟發(fā)引導(dǎo)式教學(xué)方法，通過提問講解、討論分析、歸納總結(jié)等，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性、積極性和創(chuàng)造性，同時(shí)培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作精神，為學(xué)員將來的臨床工作和實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，真正做到教學(xué)相長(zhǎng)[4]。

在查房的環(huán)節(jié)中融入中醫(yī)思維，以中醫(yī)的辨證論治為指導(dǎo)，把望、聞、問、切的重要診斷方法更多地運(yùn)用在患者身上，讓學(xué)員熟練掌握中醫(yī)診法以及臟腑辨證的思維框架；緊密結(jié)合中醫(yī)的理、法、方、藥，做到“異病同治”或“同病異治”。充分發(fā)揮中醫(yī)的特色優(yōu)勢(shì)，體現(xiàn)師承的理念[5]，在中醫(yī)規(guī)范化訓(xùn)練中加強(qiáng)帶教和學(xué)習(xí)的銜接，這也是中醫(yī)傳承的關(guān)鍵。

2.1 資料準(zhǔn)備 教學(xué)查房中的資料準(zhǔn)備直接決定教學(xué)方向的重難點(diǎn)，所準(zhǔn)備的病例既需要結(jié)合教學(xué)要求、患者認(rèn)知及病情特點(diǎn)等信息，又需要選擇具有典型發(fā)病特點(diǎn)、陽性癥狀體征及標(biāo)志性輔助檢查結(jié)果的疾病。新疆醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院中醫(yī)科的教學(xué)時(shí)間僅半個(gè)月，資料繁雜，怎樣選擇有特點(diǎn)的病例、病種是中醫(yī)教學(xué)查房的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。常被選用的中醫(yī)疾病有胸痹、心悸、消渴、頭痛、眩暈、中風(fēng)等，選題主要需要結(jié)合患者收治數(shù)、臨床中醫(yī)治療效果，選擇有前沿?zé)衢T研究成果的病種。這些病種的選擇要切合基層社區(qū)醫(yī)院的需求，不能籠統(tǒng)地將西醫(yī)的哪一類病歸附于中醫(yī)的哪一種類型。中醫(yī)對(duì)疾病本身規(guī)律、本質(zhì)的認(rèn)識(shí)和客觀證據(jù)方面沒有西醫(yī)精準(zhǔn)，它是以辨證論治和整體觀念為指導(dǎo)的，所以治療思路上與西醫(yī)有很大差別。比如對(duì)以胸痹收入院的冠心病患者，不但需要與西醫(yī)的食管炎、肋間神經(jīng)痛相鑒別，還需要與中醫(yī)的胃痛、脅痛相鑒別；同時(shí)需要利用辨證來與本病的不同證型相區(qū)分，是氣滯、血瘀還是痰濁，做到同病異治。中醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，但標(biāo)準(zhǔn)化模擬病人難以實(shí)現(xiàn)，被查患者往往不能符合教科書上的病證特征，加之中醫(yī)教學(xué)設(shè)施設(shè)備的投入不夠，教學(xué)水平受限，給中醫(yī)查房的實(shí)踐教學(xué)加大了難度[6]。如有相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化的病例，可以錄成查房視頻，不光是資料的可貴性，這樣同時(shí)可以將錄制內(nèi)容分析總結(jié)、回顧評(píng)分；直觀地展現(xiàn)教學(xué)查房的標(biāo)準(zhǔn)流程和目標(biāo)要求，能提升帶教老師及學(xué)員的技能水平。有研究[7]顯示，通過標(biāo)準(zhǔn)教學(xué)查房視頻的錄制可以促進(jìn)教師教學(xué)技能的改進(jìn)，有助于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。要用中醫(yī)的診斷方法去定義疾病，在此過程中帶教老師需要幫助學(xué)生整理疾病資料，讓他們重溫中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的內(nèi)容，掌握用四診收集資料的方法，用八綱、臟腑辨證分析病情，用君臣佐使等配伍組方來治療疾病，并做好隨訪工作。

2.2 查房流程 參加人員提前10 min到達(dá)查房病區(qū)的病房，在主持人的帶領(lǐng)下按照由高到低的職稱順序到達(dá)病床前，病床左側(cè)站匯報(bào)病歷的醫(yī)師，右側(cè)站上級(jí)醫(yī)師，其他參加人員可分布在左側(cè)或床尾[8]。由學(xué)員結(jié)合必要的問診匯報(bào)病歷，匯報(bào)完成后到病床右側(cè)進(jìn)行體格檢查，其后再回到病床左側(cè)。過去學(xué)生掌握知識(shí)的程度主要取決于考試成績(jī)，現(xiàn)在則要注重學(xué)生的創(chuàng)新能力和形成性評(píng)價(jià)，要求培養(yǎng)學(xué)生的臨床接診、問診等能力[9]，所以問診、匯報(bào)病例、體格檢查就成為查房的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。這里的問診可以參見清代陳修園的《醫(yī)學(xué)實(shí)在易·問證詩》的“十問歌”中的內(nèi)容“一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機(jī)變，婦人尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)”。在西醫(yī)學(xué)的查體內(nèi)容實(shí)踐完畢后，還需使用中醫(yī)學(xué)的“望聞問切”四診；西醫(yī)查體多以局部為主，查體方式從整體到局部，查體部位從健康到病變；例如胸痹患者以胸部查體為主要內(nèi)容，腹痛患者則需加入“視、聽、叩、觸”；中醫(yī)則著重對(duì)患者的“神色形態(tài)、局部表現(xiàn)、舌象、分泌物和排泄物”等進(jìn)行觀察，診察患者的語言、呼吸、咳嗽、呃逆、噯氣等各種聲響，嗅患者的口氣、體氣及排泄物的氣味；并通過切脈和按診來了解疾病。這2套中醫(yī)西醫(yī)系統(tǒng)的診察方法的切換有些雜亂，需要理清思路，以一種為主，建議在考核的時(shí)候可以把西醫(yī)查體放置于匯報(bào)病史環(huán)節(jié)，在進(jìn)病房之前已經(jīng)對(duì)患者有所檢查。這樣既節(jié)約了病床旁的查體時(shí)間，也突出了中醫(yī)的查體特點(diǎn)，使教學(xué)過程遵循“理法方藥”的整體性和連貫性[10]，讓過程流暢，一目了然。此部分需要學(xué)員充分理解中醫(yī)的病證要素，辨析同一種疾病不同證型的區(qū)別及治療法則。對(duì)于學(xué)員而言，如果沒有扎實(shí)的基礎(chǔ)，僅“照本宣科”地尋找證型是不合適的。因?yàn)榕R證往往多證錯(cuò)雜，所以需要帶教老師在課前幫助學(xué)員預(yù)習(xí)此部分的框架，并對(duì)查房患者的病史資料做好收集、分析工作。中醫(yī)重視師承教育，望診細(xì)致、聞診問診詳細(xì)、切脈準(zhǔn)確都需要底蘊(yùn)深厚的高年資醫(yī)師評(píng)判。分析病情不能就指標(biāo)對(duì)應(yīng)來尋求答案，更需要帶教老師的點(diǎn)悟。目前我國(guó)建有很多的中醫(yī)藥傳承工作室，比如上海某醫(yī)院的教學(xué)查房實(shí)錄中就有專家對(duì)各個(gè)病的分析思路，講到“癡呆”提煉出“補(bǔ)”“通”“調(diào)”[11]，講到“眩暈”兼顧標(biāo)與本[12]，講到“腰痛”注重虛實(shí)新舊[13]。可以借鑒名醫(yī)名家的治病理念，請(qǐng)名師進(jìn)入查房的課堂環(huán)節(jié)給予指導(dǎo)，以深入、準(zhǔn)確地分析病情。應(yīng)用師承教育，可以將其重人文、重臨床、因材施教、個(gè)性化培養(yǎng)的特點(diǎn)融入到查房[14]。

查體結(jié)束后，帶教老師需補(bǔ)充重要的病史問診內(nèi)容，并重點(diǎn)對(duì)學(xué)員不準(zhǔn)確的操作進(jìn)行示教。但在病房中不能討論錯(cuò)誤的操作或者患者的病情，病例講解和討論部分需到示教室進(jìn)行。床旁查體控制在15 min，病例講解時(shí)間一般20 min，學(xué)生提問解答約25 min，后面2個(gè)部分在示教室進(jìn)行；教學(xué)查房的整體時(shí)間控制在1 h。此部分引入CBL，以病例為基礎(chǔ)，通過討論升華臨床知識(shí)[15]；引入PBL，以問題為導(dǎo)向，通過引導(dǎo)提高學(xué)員的積極性[16]。這些方法更有利于理論聯(lián)系實(shí)際，提高學(xué)習(xí)技能及解決問題的能力?？傊谶m當(dāng)幫輔、引導(dǎo)的情況下結(jié)合多種有益的教學(xué)方法，讓課程更容易被理解、接納，更有深度，是課程設(shè)置的一個(gè)要點(diǎn)。

2.3 示教室討論 在示教室匯報(bào)時(shí)主要由查房主持人整合學(xué)員、病例特點(diǎn)進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)，由學(xué)員自行推薦1名組內(nèi)匯報(bào)人，匯報(bào)人全程脫稿敘述完整病史，同時(shí)主持人檢查病歷等醫(yī)療文書的書寫規(guī)范性。在整個(gè)匯報(bào)過程中，帶教老師或評(píng)委角色可由其他學(xué)員充當(dāng)，他們糾正、補(bǔ)充，以保證病史采集的完整性、輔助檢查選擇的正確性、解讀的恰當(dāng)性及陽性體征描述的準(zhǔn)確性等。與此同時(shí)，要考慮怎樣設(shè)計(jì)逐層深入的引導(dǎo)啟發(fā)式提問，整合每一位學(xué)員對(duì)于病歷第一手資料采集的優(yōu)勢(shì)，規(guī)范病歷書寫，將教學(xué)指導(dǎo)意見惠及每一位學(xué)員，解決“強(qiáng)弱差距”的教學(xué)結(jié)果[17]。示教室討論部分往往需要直接講解病情，與西醫(yī)教學(xué)查房的流程相同。此部分需要發(fā)揮出中醫(yī)特色，重點(diǎn)整理中醫(yī)思維，同時(shí)注重基層使用中醫(yī)的實(shí)用性。

建議在此處引入對(duì)中醫(yī)文化的思考，做到文化自信[18]，并注重中醫(yī)原創(chuàng)思維的培養(yǎng)[19]。中醫(yī)基本理論知識(shí)是形成中醫(yī)臨床思維的基礎(chǔ)，鞏固理論基礎(chǔ)是培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維的前提。只有在臨床工作中反復(fù)應(yīng)用理論知識(shí)，才能深刻體會(huì)并全面掌握，通過周而復(fù)始的學(xué)習(xí)、鞏固，得到溫故而知新的高度和深意。在整個(gè)規(guī)培的過程中，學(xué)員要重新復(fù)習(xí)中醫(yī)主干課程，如中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中藥學(xué)、方劑學(xué)、中醫(yī)診斷學(xué)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)等等。規(guī)培階段的理論學(xué)習(xí)與學(xué)校階段的集中理論學(xué)習(xí)有很大區(qū)別，將臨床與理論相結(jié)合可以有更好的針對(duì)性，做到務(wù)真求實(shí)，探究其本。在示教室討論環(huán)節(jié)可以突出對(duì)理論學(xué)習(xí)方法的介紹，比如思考教學(xué)查房的患者，醫(yī)生該怎樣去辨證論治(中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的重點(diǎn)、難點(diǎn))，以此訓(xùn)練和培養(yǎng)整體觀念。給出挑選好的相似疾病的醫(yī)案，讓學(xué)員對(duì)照比較，說明異同，加深對(duì)此類患者病情的理解。中醫(yī)的臨床思維方法是“系統(tǒng)綜合”，以“證”的描述為主，不同于西醫(yī)以“病”為描述的“實(shí)體分析”，在治療上需要根據(jù)病機(jī)以重建體內(nèi)的陰陽五行的平衡關(guān)系。在規(guī)培帶教中，帶教老師發(fā)現(xiàn)在學(xué)習(xí)2種臨床思維的過程中，中醫(yī)臨床思維的建立很容易受到西醫(yī)思維模式的影響，導(dǎo)致2種臨床思維方式相互混淆，不利于中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)。

目前，中成藥、針灸、中藥制劑等的使用在基層醫(yī)院較為普遍，怎樣規(guī)范和有針對(duì)性地運(yùn)用它們，也需要在規(guī)培的學(xué)習(xí)內(nèi)容中被提及。在臨床教學(xué)查房的討論部分，新疆醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院中醫(yī)科按疾病分類劃章節(jié)歸納目前新疆地區(qū)常用的中成藥，并辨析其使用的最大獲益處及與同類藥物的區(qū)別。短期的規(guī)培無法培養(yǎng)出可以開出中醫(yī)處方的醫(yī)生，需要把時(shí)間用到基層更實(shí)際的地方，比如感冒所使用的祖卡木顆粒和復(fù)方一枝蒿顆粒，臨床對(duì)于外感風(fēng)寒，衛(wèi)陽被郁而無汗的患者多用前者，對(duì)于外感風(fēng)熱，咽喉腫痛的患者考慮后者，同時(shí)可以深入討論藥物組成或者怎樣辨證。講到心悸章節(jié)時(shí)會(huì)歸納參松養(yǎng)心膠囊、穩(wěn)心顆粒在臨床上與哪種心律不齊的類型更匹配。

規(guī)培過程涉及理論學(xué)習(xí)、日常帶教、教學(xué)查房、病例討論、師承學(xué)習(xí)、臨床實(shí)踐等眾多環(huán)節(jié)，只有各方面齊心協(xié)力，從規(guī)培過程中的每個(gè)環(huán)節(jié)做起，中醫(yī)臨床思維才能逐步培養(yǎng)起來，中醫(yī)規(guī)培工作才能取得更好的效果[20]。綜合醫(yī)院中醫(yī)科的臨床教學(xué)查房群體以全科規(guī)培生為主，與中醫(yī)學(xué)院輪換的中醫(yī)臨床研究生不同，他們有大量時(shí)間進(jìn)行中醫(yī)研究，并在“雙軌合一”的教學(xué)任務(wù)下，培養(yǎng)醫(yī)生的科研能力和臨床實(shí)踐能力，科研不脫離臨床，臨床同樣支持科研。相對(duì)而言，全科規(guī)培生作為特殊的學(xué)習(xí)群體，是“醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移，醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉”[21]指導(dǎo)方針實(shí)施的中堅(jiān)力量。面對(duì)這一關(guān)鍵又特殊的群體，由于時(shí)間有限，中醫(yī)教學(xué)任重道遠(yuǎn)。通過醫(yī)教結(jié)合，讓中醫(yī)思想及實(shí)用的中醫(yī)技能在短時(shí)間的規(guī)培期間被學(xué)員掌握是培養(yǎng)的關(guān)鍵，臨床教學(xué)查房的方式改變了傳統(tǒng)填鴨式教學(xué)的弊端，提高了規(guī)培醫(yī)生的臨床思維、實(shí)際操作、溝通交流和語言表達(dá)能力，以及醫(yī)學(xué)診治的水平。西醫(yī)院的中醫(yī)類教學(xué)查房要抓住時(shí)機(jī)，讓學(xué)生學(xué)以致用，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，讓更多學(xué)科了解中醫(yī)，為廣大患者服務(wù)。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)可以持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，隨著教學(xué)改革的不斷深入，中醫(yī)的規(guī)培也將迎來新的挑戰(zhàn)。面對(duì)教學(xué)改革這一永恒主題，臨床教學(xué)醫(yī)院更要立足實(shí)際情況，找問題，抓關(guān)鍵，完善每一區(qū)域的整改，讓臨床教學(xué)更全面。