張少娟，黃硯萍

（中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京，100091）

大隱靜脈曲張是一種血管外科常見靜脈曲張，瓣膜功能不全、血管壁彈性差等是其主要病因，淺靜脈擴張性彎曲分布是其主要臨床表現(xiàn)，早期患者會有酸脹疼痛等不適感產(chǎn)生，腿部疼痛感在久立后加重，后期在患者腳踝到小腿下段皮膚附近會有瘙癢出現(xiàn)，組織硬結(jié)，如果患者具有較為嚴重的病情，還可能出現(xiàn)潰爛［1］。大隱靜脈曲張臨床治療方法多樣，通常情況下，若患者病情較輕，則給予其保守治療，但非手術(shù)方法很難根治；若患者病情嚴重，則需要進行手術(shù)治療。

傳統(tǒng)手術(shù)有大隱靜脈高位結(jié)扎+點式抽剝術(shù)、分段剝脫術(shù)。研究［2］表明，在大隱靜脈曲張的治療中，大隱靜脈高位結(jié)扎+分段剝脫術(shù)具有最佳的效果、較小的創(chuàng)傷、較少的出血，同時還具有最低的復發(fā)率，此外還具有簡便的操作。因此，高位結(jié)扎并剝脫術(shù)成為臨床常用選擇。術(shù)中出血增多、術(shù)后下肢腫脹等是該手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生會加重患者的心理負擔。此外，手術(shù)后不適感、手術(shù)費用等也會給患者造成壓力。術(shù)后早期患肢功能鍛煉可以有效預防下肢深靜脈血栓的形成。但術(shù)后床上功能鍛煉會加劇患者傷口疼痛，造成患者肢體肌肉緊張，對于心理耐受能力較差的患者來說，會加重其負性情緒。音樂療法是一種心理干預方法，近年來在臨床得到了廣泛應用，其良好的治療效果為許多患者提供了幫助［3］。本研究個案總結(jié)了腰麻下大隱靜脈高位結(jié)扎分段剝脫手術(shù)術(shù)中應用音樂引導性想象療法改善患者焦慮狀態(tài)的護理經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男，68歲，因左下肢血管迂曲腫痛5年收治于本院周圍血管科病房。術(shù)前診斷：左側(cè)大隱靜脈曲張。患者入院后完善相關(guān)輔助檢查，擇期于2022年4月18日手術(shù)，術(shù)前禁食禁水。麻醉前用藥托烷司瓊5 mg，地佐辛1 mg，采用腰麻+麻醉監(jiān)護下鎮(zhèn)靜術(shù)，椎管內(nèi)用藥0.75%布比卡因2 mL+10%葡萄糖1 mL，手術(shù)時取仰臥位，常規(guī)吸氧，接受左側(cè)大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)治療。術(shù)中患者皮膚無損傷，外科系統(tǒng)工作正常。術(shù)后對癥治療，并給予其營養(yǎng)支持治療。

本例患者手術(shù)時間約1 h，切口甲級愈合，未發(fā)生切口感染等術(shù)后并發(fā)癥。音樂引導性想象治療后效果良好，在心率、血壓、焦慮緊張都有改善。手術(shù)后患者下肢恢復正常，無曲張靜脈，色素沉著逐漸消退，濕疹樣皮炎治愈?；颊咦o理前焦慮自評量表（SAS）評分67分，干預后評分42分，顯著低于護理前；數(shù)字分級評分法（NRS）護理前評分4分，干預后評分1分；簡易健康狀況量表（SF-36）護理前評分46分，護理后評分79分，較干預前明顯改善；音樂引導性想象治療干預前心率為72次/min～90 次/min，血壓 135～158/73～85 mm Hg，干預后心率65次/min～70次/min，血壓112～120/70～75 mm Hg，護理后心率、血壓較干預前前平穩(wěn)。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理：患者入院后，熱情接待患者及其家屬，微笑服務(wù)，介紹科室緩解及醫(yī)護人員。及時了解患者的需求，同時給予患者適當?shù)年P(guān)心和幫助，提高患者及家屬的對醫(yī)護工作者的信任感，建立良好的護患關(guān)系，為手術(shù)順利實施、后期康復提供便利。用簡單易懂的語言向患者及其家屬講解大隱靜脈曲張的發(fā)病機制、術(shù)前準備、麻醉與手術(shù)方法、手術(shù)流程及手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)相關(guān)注意事項等，緩解患者的緊張情緒，提高患者主動配合能力。

2.1.2 術(shù)前準備：本例患者為男性老年人，用簡潔通俗的語言將病因、治療方法等講解給患者及其家屬，使其在一定程度上了解病情。同時，囑咐患者嚴格避免重體力勞動、防止過度活動，充分臥床休息，并抬高患肢30°，并鼓勵患者臥床過程中屈伸運動小腿，以便促進下肢血液回流，減輕患肢疼痛癥狀。術(shù)前1日將患者術(shù)區(qū)體毛刮除，用淡肥皂水對患肢進行清洗，保持皮膚的衛(wèi)生、清潔，修剪指（趾）甲，囑其在沐浴過程中使用刺激性小的堿性皂液，避免皮膚損傷。用龍膽紫將靜脈曲張走形與部位畫出來，用無菌中單將患肢包好。病房保持舒適、安靜良好的休息環(huán)境。由于患者主訴平日睡眠質(zhì)量差，遵醫(yī)囑術(shù)前1晚給予口服鎮(zhèn)靜類藥物，從而保證其良好的睡眠效果。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 手術(shù)配合：調(diào)整手術(shù)室內(nèi)環(huán)境，無菌層流開啟狀態(tài)，溫度保持在24℃左右，濕度55%左右，檢測各項儀器設(shè)備處于備用狀態(tài)。核對患者信息，保證患者術(shù)中安全，觀察患者生命體征，熟練操作頭罩式降噪耳機，正確選取音樂引導性想象曲目，依據(jù)患者聽力適當調(diào)節(jié)耳罩音量。

2.2.2 音樂引導性想象療法：因腰麻術(shù)中患者始終處于清醒狀態(tài)，患者存在明顯焦慮，因此經(jīng)患者同意后給予音樂引導想象治療，讓其聆聽黃硯萍制作的引導性音樂曲目《參觀蘋果園》，以對其焦慮進行緩解。音量根據(jù)患者需求調(diào)至40分貝，并指導患者平靜地呼吸，頻率要深而慢，保持放松；聆聽時想象蘋果園相關(guān)場景，調(diào)動自身積極情緒；音樂結(jié)束后放松全身心，緩慢睜開雙眼。聽完1次后在患者地要求下重復聆聽1次，共行引導性音樂治療兩次，時間為30 min。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 體位護理：患肢比心臟水平高30 cm，微屈膝關(guān)節(jié)20°，對靜脈回流進行強化，減輕靜脈壓力。判定患者靜脈回流不暢或受阻情況，主要標準為患肢周徑增加，對患者患肢周徑進行定時測量，記錄患者足背動脈溫度、顏色、搏動次數(shù)，注意預防患者術(shù)后潰瘍、水腫等并發(fā)癥。

2.3.2 并發(fā)癥護理：督促患者臥床休息，抬高其患肢，幫助其床上活動，定時用高分子自粘彈性繃帶對患肢進行加壓纏繞，方向為從遠到近，使遠側(cè)壓力比近側(cè)高，從而為血液回流提供有利條件。適度包扎繃帶，對過松、過緊的現(xiàn)象進行嚴格避免，從而對血腫、末梢血液循環(huán)障礙等并發(fā)癥的發(fā)生進行有效預防。對患者患肢末梢血運進行嚴密觀察，對患者主訴進行仔細分析，做好耐心解釋工作。如果患者患肢疼痛，血運較差，則將彈力繃帶及時松開，重新包扎。彈力繃帶加壓包扎2周為宜，嚴格避免過早拆除，避免復發(fā)。術(shù)后6 h、24 h分別囑患者進半流食、普食，及早下床行走，預防深靜脈血栓形成。術(shù)后3 d患者可正?；顒印?/p>

3 討論

音樂引導性想象療法是一種以音樂為背景，通過視覺、觸覺、聽覺、嗅覺等感官感知對象、時間、情景，進行肌肉放松，引導患者有意識控制生理心理活動以改善機體功能紊亂和情緒障礙的方法［4］。音樂引導性想象療法有機結(jié)合了音樂、心理、醫(yī)學，在下肢靜脈曲張高危結(jié)扎+剝脫術(shù)患者的護理中能夠為患者術(shù)后康復提供有利條件。研究［5］表明，音樂引導性想象療法能夠減輕患者的肌肉緊張度，緩解大隱靜脈曲張術(shù)后各種不適癥狀，從而加快患者術(shù)后康復速度。

患者需臥床休息限制了身體活動，可能產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良心理，腰麻手術(shù)過程中，患者處于清醒狀態(tài)，不良情緒會對患者依從性造成影響，不利于手術(shù)治療。共振學說認為［6］，機體的構(gòu)成成分為多種生物信息符號與很多有規(guī)律的振動系統(tǒng)，而有規(guī)律的振動系統(tǒng)在人的腦電波運動、胃腸蠕動等下均會形成。免疫學領(lǐng)域研究［7］發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)遞質(zhì)的釋放受到古典音樂節(jié)律的顯著刺激，使其在相對較短的時間內(nèi)向血流釋放，對機體來說，該過程能夠?qū)㈡?zhèn)靜作用第一時間發(fā)揮出來。大腦右半球分布著音樂活動中樞，其是情感、情緒、感覺的反應中樞，音樂中的聲波在大腦作用的情況下，能夠提升神經(jīng)體液的興奮性，有利于促進人體分泌健康的生化物質(zhì)，從而獲取放松效果，最終緩解患者的焦慮情緒。

音樂引導性想象療法能夠?qū)颊呒∪饩o張度進行改善，在生理表現(xiàn)上使神經(jīng)纖維動作電位變化規(guī)律，密度稀松，通過對肌肉進行系統(tǒng)舒張與收縮，分散患者注意力，喚醒交感神經(jīng)興奮性，改善患者心理狀況，優(yōu)化患者生理狀況，從而松弛肌肉［8］。

大部分患者在大隱靜脈曲張高危結(jié)扎+剝脫術(shù)后均會有一定程度的心理反應，如恐懼、焦慮等。該例患者護理干預前SAS評分67分，干預后評分42分，說明音樂引導性想象療法能夠改善患者焦慮等不良心理狀態(tài)。音樂引導性想象療法將音樂的特殊性系統(tǒng)利用起來，通過音樂物質(zhì)影響身體，幫助患者在疾病治療時整合生理、情緒、心理。人的情緒和大腦皮質(zhì)、丘腦下部關(guān)系密切，音樂引導性想象療法能夠通過大腦腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、邊緣系統(tǒng)對大腦皮層的生理功能、自主神經(jīng)、軀體運動進行調(diào)節(jié)，通過力度、節(jié)奏的音響振動信息在人體各部位作用，使腦電波、肌肉、人體五臟六腑和諧共振，改善器官功能，將注意力轉(zhuǎn)移，增加人體舒適度和安全感，有利于改善患者心理狀態(tài)，提高其治療的積極性與配合度［9］。

該例患者術(shù)后NRS評分為1分，說明音樂引導性想象療法能夠緩解患者的傷口疼痛，減輕手術(shù)引發(fā)的應激反應疼痛，從而將患者的潛在組織損傷或組織損傷引發(fā)的不愉快情感體驗與感覺消除。大腦的高級中樞對痛覺進行感知的途徑為通過其發(fā)散到在脊髓內(nèi)的門控制系統(tǒng)分布的纖維，而門控制系統(tǒng)又調(diào)節(jié)著疼痛的各種成分上傳。音樂能夠?qū)δX垂體進行刺激，使其將內(nèi)啡肽釋放出來，從而減輕疼痛。同時，通過對閘門的開閉狀態(tài)造成影響及競爭性刺激的交互抑制作用，調(diào)節(jié)傷害性沖動傳遞，進而有效控制疼痛。音樂引導性想象療法能夠?qū)⒒颊叩淖⒁饬Ψ稚?，提升其對疼痛的應激性。音樂引導性想象療法能夠引起神?jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，提升疼痛的耐受力，從而緩解患者傷口疼痛［10］。

音樂引導性想象療法操作簡單、效果明顯，能有效改善患者的負面情緒，提高其治療的依從性，值得臨床借鑒參考。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。