鄭 楊，王少清，鐘 華,沈小雨，李 琴

1.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 腎臟病科(成都 610500)；2.成都醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院 腎臟病科(成都 610051)；3.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 老年科(成都 610500)；4.成都醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院 康復科(成都 610051)

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)是一種以腎臟排泄和內(nèi)分泌功能逐漸喪失為特征的慢性代謝性疾病。研究[1-3]表明，CKD患病率隨年齡增長而增加，>64歲的老年人CKD發(fā)病率為23.4%～35.8%。衰弱是老年CKD患者普遍存在的一種病理狀態(tài)，尤其是透析老年人群。據(jù)研究[1,4-6]報道，隨著腎小球濾過率的下降，衰弱的發(fā)生率也逐漸增加。健康老年人的衰弱發(fā)生率約為11%，而老年CKD患者衰弱發(fā)生率約為健康老年人的6倍。研究[7]表明，衰弱使老年患者面對應(yīng)激時的脆性增加，發(fā)生失能、住院和死亡的風險增加，同時使臨床護理難度增加。衰弱是一個動態(tài)的過程，并非不可逆轉(zhuǎn)，運動可提高老年CKD衰弱患者的日常生活能力、改善軀體功能、逆轉(zhuǎn)衰弱。本文就老年CKD衰弱患者運動康復治療的研究進展作一綜述。

1 老年CKD衰弱患者的功能特征

1.1 衰弱的定義

衰弱是一種對內(nèi)源性或外源性應(yīng)激源易感性增加的病理狀態(tài)，是人在一生中多個生理系統(tǒng)累積衰退的結(jié)果[8]。目前最廣泛應(yīng)用的衰弱診斷標準來自美國心血管健康研究，包括體重下降、步行速度減慢、無力、體能消耗降低和自我感覺疲乏5項，每項1分，得分范圍為0～5分，0分為非衰弱，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱。

1.2 衰弱對老年CKD患者的影響

1.2.1 體力活動衰弱 體力活動衰弱可導致老年CKD患者各個系統(tǒng)的功能下降，特別是運動能力的持續(xù)下降，與未合并衰弱的老年CKD患者相比，老年CKD衰弱患者的基礎(chǔ)性日常生活活動能力下降概率高3倍以上[9-10]。此外，既往研究[11-12]顯示，老年衰弱患者的步行時間、步行速度、日常身體活動均較未合并衰弱的老年患者低；肌少癥組老年CKD患者衰弱比率高于正常組，表明衰弱與肌肉質(zhì)量減少呈正相關(guān)。研究[13-14]表明,老年CKD衰弱患者活動量嚴重不足、機體功能持續(xù)下降，加速患者肌肉萎縮，致使患者跌倒、死亡風險增加，嚴重影響老年CKD患者的預(yù)后和生活質(zhì)量，CKD患者合并衰弱的死亡風險是未合并衰弱的2.5倍。

1.2.2 心肺耐力 心肺耐力最大耗氧量指在人體進行最大強度的運動，當機體出現(xiàn)無力繼續(xù)支撐接下來的運動時，所能攝入的氧氣含量。由于老年CKD衰弱患者測試過程中常出現(xiàn)嚴重疲勞或呼吸困難，因此檢測得到的是峰值攝氧量(peak oxygen uptake,VO2peak)，VO2peak是心肺功能的主要評估參數(shù)，被認為是評估心肺功能的黃金標準。研究[15-16]表明，CKD患者的VO2peak攝氧量平均水平隨年齡增長、病情進展而下降，因此老年CKD衰弱患者的VO2peak較未衰弱者低，心肺耐力更差。

1.2.3 心血管功能 心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)是影響CKD患者預(yù)后的主要因素，衰弱導致老年CKD患者活動量下降，進一步增加CVD風險。據(jù)研究[17]報道,緩慢步態(tài)速度被認為是血液透析患者致命/非致命心血管事件的獨立預(yù)測因子，衰弱與CVD患病率相關(guān)。一項大型保留射血分數(shù)的臨床實驗[18]顯示，衰弱程度越高，心血管事件的發(fā)生率和死亡風險越高。

1.2.4 心理健康 隨著老年CKD患者腎功能的下降，心理健康問題也逐漸增加，老年CKD患者身心健康狀況會對其生活產(chǎn)生影響。衰弱使老年CKD患者身體機能下降，患者很難進行正常的活動，且由于缺乏對衰弱的認識，導致老年人容易對疾病、生活產(chǎn)生恐懼和焦慮等情緒，嚴重影響患者家庭和社會生活，降低健康相關(guān)生活質(zhì)量，不利于疾病的康復。研究[19]表明，老年CKD患者合并癥越多，癥狀越重，運動水平越差，抑郁發(fā)病率越高。

2 運動康復對老年CKD衰弱患者的影響

2.1 實施運動康復訓練的意義

運動康復是CKD患者康復治療的主要方式之一。CKD患者運動康復的基本原則：低強度開始、量力而行、循序漸進、持之以恒。運動康復能提高老年CKD衰弱患者的心肺耐力、增強肌力及肌肉容積、降低CVD風險、提高健康相關(guān)生活質(zhì)量、減少心理健康問題的發(fā)生等。

2.2 運動康復對老年CKD患者運動功能的影響

研究[20]顯示，有氧運動通過增加患者的骨骼肌纖維數(shù)量，改善患者的肌肉力量和強度。研究[21-22]發(fā)現(xiàn)，低中強度有氧運動聯(lián)合抗阻運動綜合康復訓練可提高患者肌肉質(zhì)量、肌肉力量和運動功能。運動對老年CKD患者運動功能的改善，主要是通過運動訓練促使肌纖維由Ⅱ型向Ⅰ型轉(zhuǎn)化，改善胰島素敏感性，提高葡萄糖利用率和增強肌原纖維蛋白合成，增強肌肉力量和體積。運動訓練能增加老年維持性血液透析患者耗氧，刺激骨骼肌生長因子表達，促進蛋白質(zhì)合成代謝，從而增加肌肉的容積和質(zhì)量[23-25]。

2.3 運動康復對老年CKD患者心血管功能的影響

CKD患者導致CVD的非傳統(tǒng)危險因素是指與尿毒癥更直接相關(guān)的因素，如內(nèi)皮功能、氧化應(yīng)激、炎癥介質(zhì)和脂代謝紊亂等。研究[26-29]發(fā)現(xiàn),運動能調(diào)節(jié)CKD患者的血壓變化，還能降低CKD患者機體氧化應(yīng)激，逆轉(zhuǎn)血管內(nèi)皮功能。國外研究[30]發(fā)現(xiàn),運動訓練可提高運動組老年CKD合并CVD患者的高密度脂蛋白水平并降低甘油三酯水平，降低CVD發(fā)生風險。研究[31]表明，強化有氧訓練均可改善終末期腎臟病患者心血管功能。

2.4 運動康復對老年CKD患者心理因素的影響

研究[32-34]發(fā)現(xiàn)，使用漢密爾頓抑郁量表評分[35]、漢密爾頓焦慮量表評分[36]、焦慮自評量表對老年人的心理健康狀況進行評價，運動康復組的評分明顯低于對照組。研究[37]表明，運動康復能明顯改善老年CKD患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，提高維持性血液透析患者的生活質(zhì)量；并且運動能增加患者與他人溝通的機會，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 老年CKD衰弱患者的運動康復處方制定

運動處方基于運動類型、運動強度、運動頻率、運動持續(xù)時間和個體的基礎(chǔ)體力狀況而制訂[38]。

3.1 運動類型與強度

3.1.1 抗阻運動 抗阻運動是老年人最常用的運動干預(yù)方法，衰弱患者能從抗阻訓練中獲益。《亞太地區(qū)老年衰弱管理臨床實踐指南》強烈推薦對衰弱老人進行抗阻訓練[39]?？棺柽\動主要包括啞鈴、彈力帶、帶重踝扣，考慮到安全性和實用性問題，彈力帶訓練在老年人群中的使用更廣泛，CKD患者建議進行中等強度的抗阻運動[60%～70% 1RM(1RM是指一個人在某個特定動作完整執(zhí)行一次所能負荷的最大重量)]，以達到安全有效的目的。2019年我國成人CKD患者運動康復的專家共識[40]推薦，CKD患者起始抗阻運動為每周非連續(xù)的2 d，可加至3次/周，涉及8～12個(大肌群)，10～15 次/組，采用 60%～70% 1RM的強度，起始2組，以后增至3～5組，每組動作間休息2～3 min。但對于老年人特別是衰弱的老年CKD患者，不宜做高強度的抗阻訓練。Tschopp等[41]進行高強度慢速(75%～80% 1RM)和小強度快速(40%～60% 1RM)抗阻訓練對老年人肌力、步態(tài)、平衡和肌肉體積的影響研究推薦，抗阻訓練處方為3次/周，2～3組/次，8～15次/組，30%～60% 1RM的強度更適合老年CKD衰弱患者。

3.1.2 有氧運動 一項對血液透析患者的薈萃[42]分析顯示，運動能提高患者心肺功能，病情穩(wěn)定的CKD患者每周堅持4～5次，每次至少30 min中等強度的運動同樣能提高心肺功能。CKD所有分期的患者建議進行中等強度的有氧運動(50%～70% VO2peak)，老年CKD衰弱的患者易發(fā)生跌倒、骨折，因此在開始訓練前最好先進行適度有氧訓練，降低因運動發(fā)生損傷的可能。適合老年人的有氧運動包括快步行走、騎車、游泳等，對于體力特別差、合并多種并發(fā)癥的老年CKD衰弱患者建議增加日?；顒樱裳泳徆δ苄詺埣?。如果老年人由于慢性疾病而不能每周進行150 min中等強度的有氧運動，則應(yīng)加強日常體力活動。在活動過程中可根據(jù)自身情況、主觀疲勞感覺評分判斷是否需要減緩運動，老年CKD衰弱患者即使僅進行日?；顒樱瑢ζ浼膊〉目祻鸵彩钟幸?。

3.1.3 靈活性運動、平衡訓練 該運動主要目的在于增加關(guān)節(jié)靈活性，以便完成基礎(chǔ)的日?；顒?。老年CKD衰弱的患者常伴有骨關(guān)節(jié)疾病且屬于跌倒高風險人群，因此建議適度的靈活性運動加上平衡訓練以便獲得最佳治療效果，其常與有氧運動、抗阻運動相結(jié)合降低患者跌倒風險。常見的靈活性運動包括太極拳、八段錦、廣場舞等，常見的平衡訓練包括單腿站立、下肢關(guān)節(jié)屈曲和伸展、太極拳等。相關(guān)研究[43-44]指出，我國成人CKD患者靈活性運動推薦5～7次/周，平衡訓練推薦2～3次/周。

3.2 血液透析老年CKD患者的運動強度

既往一項研究[45]發(fā)現(xiàn)，89.87%的血透患者存在康復障礙至少1種以上，衰弱是導致血液透析患者運動障礙的主要原因之一。臨床研究[46]表明，CKD患者至少需要達到4～5次/周、30 min/次低中強度的活動量。然而對于維持性血液透析衰弱的患者來說，由于其嚴重的活動障礙、消極的心理作用，導致其參與運動康復的熱情并不高，故常推薦先從不費力就能完成的最小運動強度開始，緩慢增加至推薦的負荷運動量。研究[47]表明，透析中遞增式的抗阻運動可明顯改善血透患者的心肺耐力、心理狀態(tài)和部分健康相關(guān)生活質(zhì)量。

3.3 運動前評估

研究[48]顯示，衰弱使老年CKD患者的跌倒風險增加，因此應(yīng)將安全性問題排在老年CKD衰弱患者運動康復治療的首位。肌肉損傷是運動最常見的并發(fā)癥，尤其是在伴有骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)疾病的老年患者中，運動前要先評估患者自身基礎(chǔ)性疾病，特別要注意患者的CVD情況。心肺耐力是循環(huán)呼吸系統(tǒng)保證機體長時間肌肉活動的基礎(chǔ)，臨床上常用標準的遞增運動負荷試驗來測量，但是在老年CKD衰弱患者人群中，考慮到安全性問題，經(jīng)常使用步行、平衡或攀登臺階等簡單體能測量方法，臨床常見的有6 min步行、短距離步態(tài)速度實驗等。自我報告測量可量化身體功能、健康調(diào)查簡表可評估生活質(zhì)量。運動前的評估有利于臨床醫(yī)生充分了解患者病情、身體狀況，根據(jù)個人具體情況制定個體化運動方案[49-50]。

3.4 運動中檢測

老年CKD衰弱患者運動過程中應(yīng)注意調(diào)節(jié)呼吸節(jié)律，避免在運動中出現(xiàn)呼吸過度、呼吸不暢等情況。有研究[51]以運動時的心率作為判斷運動強度的指標，以運動時不超過最高心率[最高心率(次/min)=170-年齡(歲)]為宜或運動時心率達到預(yù)計最大心率的 60%～80%，在運動過程中常規(guī)檢測血壓、心率、呼吸、血糖等指標?；颊邞?yīng)隨時攜帶糖果，避免運動中心血管、低血糖等不良事件的發(fā)生。

3.5 運動后效果評價

專家建議每3～6個月復測患者各項指標(炎癥指標、氧化應(yīng)激能力、心理狀況、體力活動改善情況等)，評估是否需要調(diào)整運動處方[52]。

3.6 運動禁忌證

由于老年CKD衰弱患者長期缺乏運動,機體功能下降，常伴有下肢深靜脈血栓、呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)等疾病，這類疾病多為運動康復治療的禁忌證。目前尚無關(guān)于老年CKD衰弱患者運動方式禁忌的報道。

4 小結(jié)和展望

隨著老年CKD患者病程的進展，衰弱的發(fā)生率逐漸增高，增加CKD患者住院率和病死率，加重家庭、社會負擔。運動康復能逆轉(zhuǎn)衰弱，使衰弱期轉(zhuǎn)變?yōu)樗ト跚捌?，改善患者各個系統(tǒng)功能，增加健康相關(guān)生活質(zhì)量，增加個人滿意度，因此可聯(lián)合多學科制定適合老年CKD衰弱患者的個體化運動方案。本文旨在希望有更多醫(yī)護工作人員關(guān)注這類人群，并且提高衰弱患者對運動康復的認識，促進老年CKD 衰弱患者運動康復工作的開展。