李 琪 郭 偉

1.郴州市第一人民醫(yī)院心電生理科 (湖南 郴州 423000)2.郴州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 (湖南 郴州 423000)

心功能不全患者靜脈回流正常，但心功能有一定程度受損，新概念認(rèn)為心功能不全可分為無癥狀及有癥狀兩個(gè)階段，前者存在心室功能障礙的客觀證據(jù)，如左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)下降，但未發(fā)現(xiàn)典型充血性心力衰竭表現(xiàn)，若未及時(shí)予以治療可能發(fā)展為有癥狀性心功能不全，因此對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確診斷有重要意義[1]。作為心血管疾病領(lǐng)域最基本檢測(cè)技術(shù)，體表心電圖(electrocardiogram，ECG)對(duì)心功能不全有一定鑒別價(jià)值，但因心功能不全患者心電圖表現(xiàn)有復(fù)雜性，難以鑒別有/無癥狀的患者[2]。心臟磁共振成像(cardiac magnetic resonance imaging，CMRI)獲取的參數(shù)為目前國(guó)際上公認(rèn)的評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)及功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可精確反映擴(kuò)張變形的心室形態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)，CMRI在缺血性和非缺血性擴(kuò)張型心肌病室性心律失常治療中有重要應(yīng)用價(jià)值[3]。本文主要分析心功能不全患者的CMRI及心電圖表現(xiàn)與診斷價(jià)值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年5月至2020年6月我院收治的心功能不全患者68例。主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：陣發(fā)性呼吸困難，頸靜脈怒張，聽診發(fā)現(xiàn)肺啰音，心臟擴(kuò)大，急性肺水腫，第三心音奔馬律，靜脈壓＞16cmH2O。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：踝部水腫，夜間咳嗽，活動(dòng)后呼吸困難，肝腫大，胸腔積液，肺活量降至最大肺活量的1/3，心動(dòng)過速，符合2項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)及2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者即可診斷為心功能不全。排除心律失常、腎衰竭者。其中男40例，女28例；年齡36～60歲，平均年齡(58.71±5.96)歲。合并癥：擴(kuò)張型心肌病12例，肥厚型心肌病11例，縮窄性心包炎8例，冠心病37例；無癥狀40例，有癥狀28例。美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)Ⅰ級(jí)34例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)18例。

1.2 方法

1.2.1 心電圖檢查 均采用ECG-1350P十二導(dǎo)聯(lián)心電儀(購(gòu)自日本光電公司)進(jìn)行檢查?；颊咂届o，取臥位，紙速設(shè)為25mm/s，于基線平穩(wěn)時(shí)記錄患者24h心電圖，應(yīng)用電子書顯卡尺記錄QRS電壓值、QRS時(shí)限值、QTc間期，心電圖異常包括竇性心動(dòng)過速、ST-T改變、Q波異常率。

1.2.2 CMRI檢查 應(yīng)用3.0T超導(dǎo)型磁共振儀，選擇32通道腹部線圈、呼吸門控技術(shù)與胸前導(dǎo)聯(lián)心電門控技術(shù)。囑患者深呼吸，后平掃胸、肺部，以冠狀位、矢狀位與軸位掃描心臟各腔室，應(yīng)用配套軟件分析掃描結(jié)果，形成最終圖像并以心臟自動(dòng)分析儀記錄LVEF、左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室收縮末期容積(LVESV)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、每搏輸出量(SV)、心排血量(CO)、左心室質(zhì)量(LVM)。

1.3 觀察指標(biāo)依據(jù)有無癥狀分為有癥狀組、無癥狀組，對(duì)比兩組的CMRI、心電圖檢查結(jié)果，并分析CMRI與心電圖的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件對(duì)所獲取的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(±s)形式表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)特點(diǎn)CMRI發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病患者左心室腔增加，心室心肌壁層厚度變薄且運(yùn)動(dòng)減弱；肥厚型心肌病患者左心房腔擴(kuò)大，室間隔與左心室心肌壁厚度增加，左心室流出道變窄，左心室心肌壁層運(yùn)動(dòng)減弱；縮窄性心包炎患者左心房腔擴(kuò)大，兩心室腔變窄，室間隔出現(xiàn)“S”型擺動(dòng)，部分心包增厚，心室心肌壁層運(yùn)動(dòng)減慢；冠心病患者心肌與心室壁無明顯變化。心電圖下擴(kuò)張型心肌病患者左胸導(dǎo)聯(lián)高電壓，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，心前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不足；心尖肥厚型心肌病患者可見T波倒置、R波振幅增高、ST段下移；縮窄性心包炎可見ST-T改變，T波低平、等電位、雙向或倒置，且有QRS波群低電位、竇性心動(dòng)過速；冠心病患者ST段抬高或壓低、T波低平或倒置，見圖1。

圖1 患者女，48歲，無癥狀擴(kuò)張型心肌病，NYHA分級(jí)Ⅰ級(jí)，圖1A、圖1B分別為CMRI及心電圖表現(xiàn)。CMRI可見左、右心房輕度增大，左心室重度增大，左、右心室整體收縮功能重度減低，心電圖可見竇性心律、ST段壓低伴T波倒置，V1-V3導(dǎo)聯(lián)r波遞增不良。

2.2 有癥狀組、無癥狀組CMRI參數(shù)比較CMRI上有癥狀組LVEF高于無癥狀組，而LVEDV、LVESV、LVEDD低于無癥狀組(P＜0.05)，兩組SV、CO、LVM比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 有癥狀組、無癥狀組CMRI參數(shù)比較

2.3 有癥狀組、無癥狀組心電圖表現(xiàn)有癥狀組、無癥狀組心電圖QRS電壓值、QRS時(shí)限值、QTc間期及竇性心動(dòng)過速、ST-T改變、Q波異常率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 有癥狀組、無癥狀組心電圖表現(xiàn)

2.4 CMRI與心電圖參數(shù)的關(guān)系心功能不全患者中，QRS時(shí)限值≥120ms者的LVEF較QRS時(shí)限值＜120ms者低，而LVEDV、LVEDD大于QRS時(shí)限值＜120ms者(P＜0.05)，LVESV比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 CMRI與心電圖參數(shù)的關(guān)系

3 討論

心功能不全由各種原因引起心肌收縮功能降低，導(dǎo)致心臟前向性排血減少，最終引起血液瘀滯于體循環(huán)或肺循環(huán)的疾病，其中無癥狀心功能不全者NYHA分級(jí)Ⅰ級(jí)，處于有癥狀心力衰竭的前期，若未及時(shí)診療可進(jìn)展為有癥狀心功能不全，而多數(shù)心血管疾病最終均可能發(fā)展為心力衰竭，嚴(yán)重影響其身心健康，甚至威脅患者生命安全[4-5]。心電圖及CMRI均為診斷心血管疾病的重要手段，尤其近年來影像技術(shù)發(fā)展，CMRI已成為診斷心功能不全的主要方法。早期有研究對(duì)直接冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PCI)術(shù)后的CMRI分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后QT間期延長(zhǎng)與心肌恢復(fù)的CMRI有一定關(guān)聯(lián)[6]，但目前關(guān)于心功能不全患者心電圖、CMRI表現(xiàn)及其診斷價(jià)值的研究甚少。

本研究觀察到CMRI、心電圖下不同疾病類型的心功能不全患者均有一定影像學(xué)特點(diǎn)，與既往王思?jí)鬧7]的觀察結(jié)果一致，表明心電圖及CMRI對(duì)心功能不全有一定診斷價(jià)值。心功能不全患者心功能受損后導(dǎo)致心排血量降低，無法滿足機(jī)體代謝所需的血液供應(yīng)，采用心電圖可對(duì)心肌損傷進(jìn)行較好判斷，其中QRS波反映左右心室除極的時(shí)間，心室重塑與其時(shí)限延長(zhǎng)有關(guān)。本研究心電圖上多表現(xiàn)為ST段壓低、R波振幅增加、T波低平或倒置等均為心功能受損后心電圖變化的主要指標(biāo)[8]。CMRI則是使用磁共振序列獲取的圖像，可準(zhǔn)確實(shí)時(shí)采集數(shù)據(jù)，較以往超聲心動(dòng)圖在評(píng)估心功能不全患者心臟容積、心功能、左心室質(zhì)量等方面更有優(yōu)越性，尤其是本研究采用的是電影成像穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)行序列，能明確分辨血池與心肌，經(jīng)每個(gè)短軸位集合總面積疊加計(jì)算，精確而可高重復(fù)性獲得心功能相關(guān)參數(shù)，這對(duì)心功能不全尤其是左心功能不全者的功能評(píng)估非常重要[9]。有研究指出，QRS電壓值、QRS時(shí)限與QTc間期可隨心力衰竭程度加重而發(fā)生變化[10]，本研究在對(duì)比有/無癥狀心功能不全者的影像學(xué)參數(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩組在心電圖各參數(shù)方面無明顯差異，可能與LVEF降低程度不大、心功能受損不明顯有關(guān)，但本次有癥狀組CMRI中的LVEF高于無癥狀組，LVEDV、LVESV、LVEDD低于無癥狀組，表明對(duì)于無癥狀的心功能不全患者而言，采用常規(guī)的心電圖檢測(cè)可能未發(fā)現(xiàn)異常，但結(jié)合CMRI后能較好發(fā)現(xiàn)心功能受損病變，這主要得益于CMRI的“一站式”掃描、大視野、良好組織及空間分辨率等優(yōu)勢(shì)，因而CMRI在無癥狀性心功能不全者中有較好鑒別診斷價(jià)值[11]。

本研究也發(fā)現(xiàn)，心功能不全患者中，QRS時(shí)限值≥120ms者的LVEF較QRS時(shí)限值＜120ms者低，而LVEDV、LVEDD大于QRS時(shí)限值＜120ms者，這與黎曉蘭等[12]的研究結(jié)果有相似之處，表明心功能不全患者心電圖表現(xiàn)與CMRI參數(shù)也有一定關(guān)系。這也提示QRS時(shí)限值越長(zhǎng)、QRS波振幅越低，隨心電圖QRS時(shí)限值延長(zhǎng)，LVEF值下降，左心室舒張末容積逐漸增大，QRS波群時(shí)限可在一定程度上反映受檢者心功能障礙程度，對(duì)于心電圖上QRS波正常者，也建議進(jìn)行CMRI檢查以進(jìn)一步明確病變[13]。

綜上所述，心功能不全患者心電圖及CMRI均有一定影像學(xué)表現(xiàn)，尤其是在心電圖未能判斷無癥狀性心功能不全時(shí)，可借助CMRI進(jìn)行診斷，進(jìn)一步明確其心功能受損情況，提高診斷價(jià)值。