張依婷 沈敏鶴 阮善明

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

胰腺癌是一種發(fā)病隱匿，進(jìn)展迅速，治療效果和預(yù)后極差的消化道腫瘤。全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，胰腺癌是癌癥死亡的第七大原因，預(yù)計胰腺癌將來可能成為歐盟癌癥死亡的第三大原因[1]。在中國，胰腺癌的發(fā)病率和死亡率也呈現(xiàn)上升趨勢[2]。手術(shù)是唯一能治愈胰腺癌的治療手段，但是只有少數(shù)早期患者符合手術(shù)要求，大部分則只能采用姑息治療[3]。隨著近年來外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，以及靶向、免疫治療等綜合治療手段的提升，極大程度改善了腫瘤治療的現(xiàn)狀，但胰腺癌患者的預(yù)后仍無明顯改善[4]。中醫(yī)藥能夠減輕放化療毒副反應(yīng)，術(shù)后防治復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，緩解疼痛，改善患者生存狀況[5]。沈敏鶴主任中醫(yī)師系浙江省名中醫(yī)，浙江省中醫(yī)院腫瘤科主任中醫(yī)師，浙江中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，國家級名老中醫(yī)吳良村的學(xué)術(shù)繼承人。沈師從事臨床工作三十余載，勤求古訓(xùn)，博采眾長，學(xué)識淵博，擅長將中醫(yī)的經(jīng)典理論運(yùn)用于多種腫瘤的辨證施治之中，對胰腺癌的診治具有獨(dú)特的思路和經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師隨診，現(xiàn)將沈師治療胰腺癌的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗讀者。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中雖無“胰腺癌”的病名，但根據(jù)其癥狀，文獻(xiàn)研究中常將其歸于“伏梁”“癥瘕”“積聚”“黃疸”等范疇，其發(fā)生發(fā)展與脾虛不運(yùn)、七情郁結(jié)、正氣不足密切相關(guān)。

1.1 脾虛不運(yùn)，內(nèi)生積聚 脾胃乃后天之本，脾失健運(yùn)，濕阻中焦，郁而化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，日久成毒?！夺t(yī)學(xué)入門》言：“五積六聚皆屬于脾，經(jīng)曰：積聚癥瘕痞滿，皆太陰濕土之氣。”[6]脾氣虧虛則中焦不運(yùn)，痰毒內(nèi)生，易成積聚。

1.2 情志不暢，痰瘀互結(jié) 《儒門事親》曰：“蓋五積者……此皆抑郁不伸而受其邪也?！盵7]99強(qiáng)調(diào)情志在積聚發(fā)病過程中的重要作用。情志失調(diào)，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，升降失常則瘀血內(nèi)生，痰瘀互結(jié)而成腫塊。

1.3 正氣不足，邪毒內(nèi)聚 其人正氣不足，邪毒趁虛而入，日久發(fā)生癌變。《素問·刺法論》中言：“正氣內(nèi)存，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛。”因此，正氣充盛與否是疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。

2 治療特色

2.1 重視脾胃 胰腺的解剖位置與脾胃相近，同時分泌消化液促進(jìn)食物吸收，故沈師在治療胰腺癌的過程中常常重視對脾胃的治療，謹(jǐn)遵《溫病條辨》中“治中焦如衡，非平不安”[8]的原則，恢復(fù)中焦脾胃功能。胰腺癌患者常有腹痛、惡心、嘔吐、納差等表現(xiàn)，多與脾胃功能失常有關(guān)，“甘能補(bǔ)、能和、能緩”，沈師常用甘草、茯苓、太子參之甘味之品緩解胰腺癌患者腹痛癥狀。胰腺癌患者常見腹瀉癥狀，多為脾虛濕阻，沈師常用藿樸夏苓湯加減，疏通氣機(jī)、祛濁化濕，效果甚佳。見便秘癥狀，多為氣機(jī)升降失常，沈師多用半夏瀉心湯辛開苦降、平調(diào)寒熱。臨床上多用乳果糖、灌腸緩解患者便秘癥狀，沈師言此舉損傷了脾胃陽氣，使脾胃升降失常，告誡筆者切記勿犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。

2.2 調(diào)暢氣機(jī) 胰腺癌的形成是氣滯、濕阻、痰瘀互結(jié)所致，其中氣滯乃首要原因，故治療胰腺癌應(yīng)注意調(diào)暢氣機(jī)。調(diào)暢氣機(jī)首先應(yīng)該調(diào)節(jié)患者情志?；颊叱３Ｒ蛞认侔┻M(jìn)展迅速而憂思恐懼，思傷脾胃，沈師認(rèn)為此為肝木乘脾土，木郁之體，臨診時應(yīng)注重患者情緒的調(diào)理，注意情緒疏導(dǎo)，移情易性，多管齊下，勸導(dǎo)患者“平心”。在臨證時多化裁應(yīng)用逍遙散、柴胡劑等，常用藥有柴胡、佛手、枳殼、八月札等?！案误w陰而用陽”，在疏肝解郁的同時應(yīng)注意固護(hù)肝血，防止過用辛散劫傷肝陰，加用白芍、當(dāng)歸、生熟地黃等[9]。沈師根據(jù)胰腺癌病位的不同，所用當(dāng)歸也有所不同，胰頭癌選用當(dāng)歸頭，胰體癌則用當(dāng)歸身，胰尾癌則用當(dāng)歸尾，全胰癌用全當(dāng)歸，合取類比象之意?？傊{(diào)節(jié)情志的用藥離不開疏肝解郁、健脾和胃[10]。其次，沈師治療胰腺癌時注重調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)。脾胃居于中焦，脾主升清，胃主降濁，清升濁降則氣機(jī)調(diào)暢[11]。沈師臨證時?；脩?yīng)用瀉心湯類，寒熱并用，辛開苦降，即《素問·至真要大論》言：“濕淫所勝，平以苦熱，佐以酸辛……濕上甚而熱，治以苦溫，佐以甘辛?！?/p>

2.3 扶正培本 《靈樞·百病始生》載：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人。卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨(dú)傷人。此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！币认侔┗颊邭舛?、乏力、消瘦癥狀突出，沈師認(rèn)為扶正并不單純指補(bǔ)法，“扶其正氣”不僅是補(bǔ)其不足，還包括對生理機(jī)能的調(diào)整，即對臟腑、氣血、陰陽的調(diào)整，即《內(nèi)外傷辨惑論》所言：“溫之、和之、調(diào)之、養(yǎng)之，皆補(bǔ)也。”[12]沈師臨證時會根據(jù)患者正氣虧損的不同表現(xiàn)，靈活運(yùn)用益氣、養(yǎng)血、滋陰、扶陽、調(diào)氣之法。氣虛者，擬六君子湯、補(bǔ)中益氣湯升發(fā)脾胃陽氣；氣血皆虛者，擬八珍湯加減，思其壅滯，加之少量木香、佛手等調(diào)氣之品；血虛者，以四物湯化裁，加入黃芪、太子參等行氣之品，因“氣能生血”；腎之陰陽不足者，予腎氣丸或六味地黃丸。

3 辨證論治

沈師認(rèn)為中醫(yī)貴在辨證論治，通常將胰腺癌分為四個證型，但亦反復(fù)告誡切勿拘泥證型，需謹(jǐn)守病機(jī)，根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行辨證施治。

3.1 氣血虧虛型 臨床常見面色少華，神疲乏力，少氣懶言，納谷不馨，大便欠調(diào)，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱，擬用八珍湯加減。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃得養(yǎng)，則氣血充足。氣虛常用太子參、黨參、黃芪、白術(shù)以健脾益氣；血虛常用當(dāng)歸、阿膠珠、熟地黃、大棗等養(yǎng)血補(bǔ)血；夜寐不安，證屬血不養(yǎng)心者，選用酸棗仁、夜交藤、龍骨、牡蠣、茯神等寧心安神；神疲乏力，常用“三仙”，即仙靈脾、仙茅、仙鶴草提高患者免疫功能，改善患者乏力癥狀。

3.2 寒熱錯雜型 臨床常見倦怠乏力，身熱，四肢不溫，大便溏泄，舌苔薄白，脈遲緩等，沈師認(rèn)為此證為飲食、熱毒損傷脾胃，導(dǎo)致陽氣下陷，陰火上乘，投以補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯。方中柴胡為君，以升下陷之陽氣；黃芪、人參、炙甘草補(bǔ)益脾胃之氣，蒼術(shù)、羌活祛濕，濕祛則脾陽自升；佐以黃芩、黃連、石膏苦寒以瀉陰火，升麻助柴胡以升下陷之陽氣，諸藥合用，使脾胃氣虛得補(bǔ)，清陽得升，陰火自降，則諸癥自愈。若反酸惡心，選用海螵蛸、蛤蚧等制酸止痛，效果不佳者加入?yún)擒镙?、甘草，取左金丸之意；若口渴或小便滯澀，加茯苓、白術(shù)、天花粉以化氣生津；若口舌生瘡，常用人中白、水牛角清熱降火。

3.3 脾虛濕阻型 臨床常見納谷不香，食后腹脹，大便溏泄，舌苔薄白或膩，脈緩，投以藿樸夏苓湯加減，方中藿香、白蔻仁、杏仁、厚樸、半夏等運(yùn)脾化濕，茯苓、豬苓、澤瀉等淡滲利水，使?jié)袢ビ新?。若食不消化，選用雞內(nèi)金、六神曲、生麥芽、萊菔子以消積化滯，沈師喜用生麥芽，認(rèn)為生麥芽消積同時具有行氣疏肝之功。若患者泄瀉無度，主張用車前子、冬瓜皮利小便以實(shí)大便。

3.4 氣機(jī)郁滯型 臨床常見情志不暢，脅肋疼痛，大便不調(diào)，舌質(zhì)偏暗，脈弦等，投以柴胡劑化裁應(yīng)用。張子和[7]68提出：“《內(nèi)經(jīng)》一書，惟以血?dú)饬魍橘F?！睔庑袆t血行，氣滯則血瘀；氣能行津，氣滯則濕阻，濕阻則津停，津停則痰凝，痰瘀凝結(jié)釀生胰癌。沈師臨證喜用生麥芽、預(yù)知子、八月札、郁金、綠梅花等。

4 病案舉隅

張某，男，69歲，2019年9月20日初診。主訴：胰腺癌術(shù)后2個月余?；颊咭蝮w檢時發(fā)現(xiàn)胰腺占位，2019年7月11日于省內(nèi)某三甲醫(yī)院行 “胰體尾切除術(shù)+脾臟切除術(shù)+腸粘連松解術(shù)?！毙g(shù)后病理檢查提示：（胰體尾+脾切除標(biāo)本）中-低分化腺癌角蛋白7（+），角蛋白（+），黏蛋白-1（+），全角蛋白（+），嗜鉻素A（胰島+），突觸素（胰島+），細(xì)胞增殖標(biāo)志物（+，40%），神經(jīng)細(xì)胞黏附分子（+），急性淋巴母細(xì)胞型白血病抗原（-）。術(shù)后未行放化療?？滔拢杭{谷不馨，左側(cè)腹痛，雙側(cè)脈弦而滑，左關(guān)脈結(jié)，舌淡苔薄，二便尚調(diào)。辨為氣機(jī)郁滯，治擬疏肝利膽、條達(dá)氣機(jī)。以大柴胡湯加減，處方：柴胡12 g，炒白芍9 g，姜半夏9 g，枳實(shí)9 g，制大黃9 g，黃芩6 g，片姜黃6 g，天龍3 g，大棗6 g，玉米須15 g。共14劑，每日1劑，水煎后早晚分服。

2019年10月23日二診?；颊吒雇礈p輕，然因貪涼吃瓜，近期便溏，雙側(cè)脈滑，舌質(zhì)淡紅，苔膩。以大柴胡湯合藿樸夏苓湯加減，處方：炒黃芩6 g，柴胡12 g，姜半夏12 g，天龍3 g，澤瀉9 g，豬苓9 g，杏仁6 g，豆蔻15 g，米仁30 g，茯苓15 g，厚樸12 g，廣藿香12 g，六一粉9 g。共14劑，服法如前。

2019年11月20日三診?；颊咦栽V腹痛好轉(zhuǎn)，大便成型，偶有腹脹，納谷欠佳，雙側(cè)脈緩，舌淡紅苔薄。以大柴胡湯合四君子湯加減，處方：柴胡12 g，黃芩6 g，六一粉9 g，鳥不宿30 g，雞內(nèi)金6 g，木香6 g，廣藿香12 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，黨參15 g。 共21劑，服法如前。

堅(jiān)持服用中藥，隨訪1年未見復(fù)發(fā)。

按：患者胰腺癌術(shù)后，正氣受損，氣機(jī)不暢，擬大柴胡湯條達(dá)樞機(jī)，方中以柴胡為君，配臣藥黃芩清解癌毒，大黃、枳實(shí)行氣消痞，方中半夏和胃化痰，白芍柔肝止痛，玉米須泄利濕濁。沈師擅用蟲類藥物祛瘀通絡(luò)、攻毒散結(jié)，在此方中加入天龍以消瘀止痛，然蟲類藥物多藥性猛而專，用量不宜大，用時不可久。二診時患者腹痛已減輕，然近期便溏癥狀突出，故擬大柴胡湯合藿樸夏苓湯加減以宣通氣機(jī)、祛濕降濁。同時囑患者康復(fù)期間應(yīng)注意飲食，不宜食用水果等寒涼之品。三診時患者氣機(jī)已暢，大便成型，減天龍，加白術(shù)、黨參補(bǔ)脾益氣，雞內(nèi)金消食化濁，使中焦納運(yùn)得當(dāng)。

5 結(jié)語

胰腺癌是一種惡性程度高、預(yù)后差的消化道腫瘤，手術(shù)是唯一能治愈胰腺癌的治療手段，但大部分患者確診時已屬于中晚期，失去了手術(shù)機(jī)會，而且胰腺癌對放化療多不敏感，臨床上治療方式有限。而中醫(yī)藥既能抗癌消瘤，又能增效減毒，在胰腺癌的治療中發(fā)揮著重要作用。本文總結(jié)了沈師治療胰腺癌的經(jīng)驗(yàn)，沈師認(rèn)為本病病因是飲食不節(jié)、情志失調(diào)及正虛于內(nèi)，以脾胃虛弱為本，氣血痰毒凝滯為標(biāo)，臨證重視脾胃、調(diào)暢氣機(jī)、扶正培本，將胰腺癌分為氣血虧虛、寒熱錯雜、脾虛濕阻、氣機(jī)郁滯四型，主張靈活辨證，扶正祛邪，重視辨病與辨證的有機(jī)結(jié)合，以求陰陽平衡，內(nèi)外和諧，消痼除疾，延緩病情，改善生存。