彭 亞

常州市第一人民醫(yī)院（蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院）神經(jīng)外科，常州 213003

腦卒中對(duì)人類(lèi)生命和健康危害極大，是一種具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率的疾病，且有年輕化趨勢(shì)，已經(jīng)成為全球重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題，在我國(guó)尤甚。N Engl J Med2018年12月刊發(fā)的一項(xiàng)關(guān)于全球不同地區(qū)腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的研究表明，中國(guó)是全球腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最高的國(guó)家，居民腦卒中終身風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)39.3%，中國(guó)男性的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)也在全球男性中最高，超過(guò)了41%［1］。Lancet2019年刊發(fā)的一項(xiàng)對(duì)全球疾病負(fù)擔(dān)研究的系統(tǒng)分析報(bào)告了1990-2017年中國(guó)34個(gè)省級(jí)行政區(qū)（包括港澳臺(tái)）居民的死亡原因，腦卒中位居第一［2］。

歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家腦卒中的發(fā)病率和病死率已逐漸下降，而我國(guó)40～74歲人群首次腦卒中標(biāo)化發(fā)病率由2002年的189/10萬(wàn)上升到2013年的379/10萬(wàn)，平均每年增長(zhǎng)8.3%［3］。從地理分布來(lái)看，我國(guó)農(nóng)村地區(qū)腦卒中負(fù)擔(dān)尤為明顯，北部和中部地區(qū)最重；從腦卒中類(lèi)型來(lái)看，新發(fā)腦卒中患者中的缺血性腦卒中約占70%，而其中急性缺血性腦卒中的救治水平直接影響著我國(guó)居民的生命健康和生活質(zhì)量［4］。為了應(yīng)對(duì)腦卒中發(fā)病率逐年上升的情況，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)腦卒中防治工程委員會(huì)早在2015年就啟動(dòng)了中國(guó)卒中中心建設(shè)以推進(jìn)腦卒中防治工作的開(kāi)展。根據(jù)規(guī)劃，到2020年，中國(guó)將力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)腦卒中發(fā)病率增長(zhǎng)速度降到5%以下，心腦血管疾病死亡率下降10%［5］；到2025年，落實(shí)減少百萬(wàn)新發(fā)殘疾工程［6］。建設(shè)區(qū)域卒中聯(lián)盟，目的就是探索腦卒中分級(jí)診療，建立基于區(qū)域急救系統(tǒng)的接轉(zhuǎn)診模式，制定區(qū)域腦卒中規(guī)范化診療標(biāo)準(zhǔn)流程，開(kāi)展臨床規(guī)范和健康教育培訓(xùn)，提高區(qū)域各級(jí)醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院的腦卒中診治水平。

1 區(qū)域卒中聯(lián)盟建設(shè)勢(shì)在必行

腦卒中救治以時(shí)間為要旨，無(wú)論出血性腦卒中還是缺血性腦卒中，在最短的時(shí)間內(nèi)獲得急救、識(shí)別、診斷、治療是改善患者預(yù)后的重要因素，尤其是急性缺血性腦卒中的救治。時(shí)間窗內(nèi)（發(fā)病3～4.5 h內(nèi)）重組組織型纖溶酶原激活物靜脈溶栓是各國(guó)指南推薦的急性缺血性腦卒中的首選治療方案［7-10］。對(duì)于大血管閉塞引發(fā)的急性缺血性腦卒中，再灌注時(shí)間延長(zhǎng)將導(dǎo)致殘疾率上升［每延遲1 h：OR＝0.84（95%CI0.76～0.93），平均相對(duì)偏差（average relative deviation，ARD）＝-6.7%］及預(yù)后良好率下降［每延遲1 h：OR＝0.81（95%CI0.71～0.92），ARD＝-5.2%］，同時(shí)隨著血管內(nèi)治療時(shí)間窗的延長(zhǎng)90 d預(yù)后良好率逐漸下降［11］。因此，各國(guó)指南針對(duì)卒中中心腦卒中救治流程有嚴(yán)格的時(shí)間限定［12］，靜脈溶栓治療要求入院至靜脈溶栓時(shí)間（door-to-needle time，DNT）控制在45 min內(nèi)，血管內(nèi)治療要求入院至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間（door-to-puncture time，DPT）控制在60 min內(nèi)、入院至血管再通時(shí)間（door-to-recanalization time，DRT）在90 min內(nèi)。卒中中心通過(guò)建設(shè)、優(yōu)化院內(nèi)卒中綠色通道，如設(shè)立專(zhuān)職卒中急救護(hù)士、CT室溶栓、先診療再付費(fèi)等手段來(lái)達(dá)到時(shí)間要求。但是我國(guó)卒中中心建設(shè)仍存在很多不足：（1）院前預(yù)警缺乏。院前預(yù)警可以明顯縮短腦卒中患者發(fā)病至臨床評(píng)估、影像學(xué)檢查和靜脈溶栓的時(shí)間［12-14］。2020年DIRECT-MT研究分析了國(guó)內(nèi)41家高級(jí)卒中中心的診療數(shù)據(jù)，靜脈溶栓橋接動(dòng)脈取栓組的中位DNT為59 min，中位DPT為85 min；直接動(dòng)脈取栓組的中位DPT為84 min［15］。經(jīng)筆者和所在卒中中心成員分析發(fā)現(xiàn)，院內(nèi)時(shí)間延誤最主要的原因在于沒(méi)有院前預(yù)警，急救中心120與轉(zhuǎn)送醫(yī)院的患者信息無(wú)法及時(shí)、有效地傳送至卒中中心，不能觸發(fā)院內(nèi)綠色通道提前開(kāi)放。（2）卒中體系建設(shè)不完善。腦卒中救治尤其急性缺血性腦卒中，就近送醫(yī)、減少院前延誤，縮短發(fā)病至治療時(shí)間（onsetto-treatment time，OTT）是決定腦卒中救治效率的一個(gè)非常重要的因素。而我國(guó)居民的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)較低、醫(yī)療環(huán)境復(fù)雜、卒中中心布局欠佳、醫(yī)院腦卒中救治水平參差不齊，尤其缺乏城市或區(qū)域卒中聯(lián)盟體系來(lái)保證腦卒中患者的急救及初級(jí)卒中中心與高級(jí)卒中中心之間的協(xié)作［16］。（3）腦卒中科普宣教不足。我國(guó)居民對(duì)腦卒中認(rèn)識(shí)不夠，腦卒中常識(shí)特別是急救知識(shí)缺乏，發(fā)病后往往不會(huì)及時(shí)就醫(yī)，耽誤了黃金救治時(shí)間。提高公眾的腦卒中識(shí)別意識(shí)及能力有助于縮短O(píng)TT［17］。因此，加強(qiáng)從社區(qū)衛(wèi)生院到基層醫(yī)院、從初級(jí)卒中中心到高級(jí)卒中中心分級(jí)、分層腦卒中知識(shí)科普宣教非常重要。

為了解決上述問(wèn)題，構(gòu)建高效的區(qū)域卒中聯(lián)盟成為腦卒中防治事業(yè)發(fā)展的迫切需要，其可以解決腦卒中急救對(duì)時(shí)間的特殊要求，有助于將腦卒中患者盡早送到有條件開(kāi)展腦卒中救治的卒中中心進(jìn)行靜脈溶栓或血管內(nèi)治療。同時(shí)應(yīng)在區(qū)域內(nèi)各卒中中心開(kāi)展臨床規(guī)范、綠色通道流程和分級(jí)診療培訓(xùn)，以提高區(qū)域卒中中心的診治水平。

2014年6月，由筆者所在單位常州市第一人民醫(yī)院（蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院）牽頭、常州市衛(wèi)生局支持、常州市衛(wèi)生局醫(yī)政處發(fā)文建立了“常州市急性腦梗死2小時(shí)救治圈”，同時(shí)成立了常州市急性腦梗死2小時(shí)救治圈協(xié)作組，這可能是國(guó)內(nèi)建設(shè)最早的區(qū)域卒中急救體系網(wǎng)絡(luò)和卒中聯(lián)盟。該救治圈以常州市第一人民醫(yī)院（蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院）為中心，覆蓋常州地區(qū)及周邊部分市縣，建立了“發(fā)現(xiàn)-識(shí)別-轉(zhuǎn)運(yùn)”卒中救治網(wǎng)絡(luò)體系。協(xié)作組納入常州市屬、轄縣屬20余家醫(yī)院及常州市急救中心，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系、雙向轉(zhuǎn)診、卒中綠色通道、技術(shù)下沉等模式，明顯提升了常州市及周邊區(qū)域靜脈溶栓和動(dòng)脈取栓的病例數(shù)量，改善了患者預(yù)后。2018-2020年，常州市第一人民醫(yī)院（蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院）卒中中心治療的大血管閉塞急性缺血性腦卒中患者中，通過(guò)聯(lián)盟醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者的比例達(dá)23%～33%（筆者統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，未發(fā)表資料），部分患者實(shí)現(xiàn)了影像共享、繞行急診，極大縮短了DPT。2018年筆者牽頭成立了常州市醫(yī)學(xué)會(huì)腦卒中分會(huì)，建立了卒中專(zhuān)科聯(lián)盟，力求打破學(xué)科界限，共同推進(jìn)腦卒中救治事業(yè)。同時(shí)，針對(duì)公眾缺乏腦卒中知識(shí)問(wèn)題，學(xué)會(huì)組織醫(yī)生師、護(hù)士等進(jìn)社區(qū)、廠礦、基層衛(wèi)生院，宣傳腦卒中相關(guān)科普知識(shí)和急救常識(shí)。

目前，在國(guó)家腦卒中防治工程委員會(huì)推動(dòng)下，我國(guó)各地建立了不同形式的區(qū)域卒中聯(lián)盟和區(qū)域卒中急救網(wǎng)絡(luò)。實(shí)踐證明，該體系可以充分發(fā)揮不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)、合理分配醫(yī)療資源、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，能為患者贏得黃金搶救時(shí)間，符合國(guó)家醫(yī)聯(lián)體及專(zhuān)科聯(lián)盟建設(shè)策略。雖然我國(guó)區(qū)域卒中聯(lián)盟建設(shè)已初見(jiàn)成效，但依然不能滿(mǎn)足嚴(yán)峻的腦卒中防控形勢(shì)和廣大腦卒中患者的需要，仍任重道遠(yuǎn)。

2 區(qū)域卒中聯(lián)盟建設(shè)問(wèn)題與建議

目前我國(guó)區(qū)域卒中聯(lián)盟存在的問(wèn)題主要集中在：（1）區(qū)域卒中聯(lián)盟內(nèi)各卒中中心的診療水平參差不齊，腦卒中救治規(guī)范化、均質(zhì)化水平較低。（2）區(qū)域卒中聯(lián)盟各自為政，缺乏有效的溝通。主要見(jiàn)于省級(jí)大城市或東部經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)的城市，這些城市三級(jí)甲等醫(yī)院和高級(jí)卒中中心多，各自建立區(qū)域卒中聯(lián)盟，但彼此之間缺乏有效溝通，常造成患者轉(zhuǎn)運(yùn)舍近求遠(yuǎn)等。（3）區(qū)域卒中聯(lián)盟覆蓋地域廣，效率提升困難。這種情況多見(jiàn)于西部和交通欠發(fā)達(dá)的地區(qū)，區(qū)域卒中聯(lián)盟轉(zhuǎn)診路途遙遠(yuǎn)，造成時(shí)間延誤，影響救治效率。（4）急救中心120的作用發(fā)揮不夠。急救中心應(yīng)根據(jù)患者位置、卒中中心分布、卒中中心級(jí)別、醫(yī)院急診承載等合理運(yùn)送腦卒中患者，目前我國(guó)急救中心與醫(yī)院缺乏聯(lián)動(dòng)和溝通，急救中心的作用亟待提升。（5）腦卒中救治相關(guān)醫(yī)務(wù)人員配置不足。我國(guó)卒中中心尤其是綠色通道溶栓、取栓相關(guān)醫(yī)務(wù)人員配置不足，長(zhǎng)期超負(fù)荷工作。（6）信息化程度較低。卒中聯(lián)盟之間影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)共享程度低，救治網(wǎng)絡(luò)基本依靠微信、電話等手段。（7）雙向轉(zhuǎn)診未得到有效落實(shí)，卒中聯(lián)盟、醫(yī)聯(lián)體之間卒中中心上轉(zhuǎn)相對(duì)容易，下轉(zhuǎn)繼續(xù)治療和康復(fù)存在一定困難。

針對(duì)目前存在問(wèn)題和困難，以及如何構(gòu)建更高效、更快捷的區(qū)域卒中聯(lián)盟和卒中救治網(wǎng)絡(luò)，建議如下。（1）政府主導(dǎo)，統(tǒng)籌規(guī)劃。在中國(guó)卒中中心聯(lián)盟和國(guó)家腦卒中防治工程委員會(huì)腦卒中急救地圖指導(dǎo)下，結(jié)合城市區(qū)域人口分布、醫(yī)療配置、交通狀況等因素，建立適合本區(qū)域的卒中聯(lián)盟，打造并完善本區(qū)域的卒中救治網(wǎng)絡(luò)，力爭(zhēng)建立區(qū)域“腦卒中黃金1小時(shí)救治圈”。（2）卒中聯(lián)盟內(nèi)二級(jí)醫(yī)院按卒中防治中心標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)卒中綠色通道、開(kāi)展靜脈溶栓等診療技術(shù)。三級(jí)綜合醫(yī)院按照高級(jí)卒中中心標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化卒中綠色通道、開(kāi)展出血性和缺血性腦卒中救治、提高靜脈溶栓和動(dòng)脈取栓治療后患者的預(yù)后。（3）建立區(qū)域內(nèi)安全、高效、快捷的腦卒中患者轉(zhuǎn)運(yùn)體系，實(shí)現(xiàn)溶栓后轉(zhuǎn)診（dripand-ship）［18］模式進(jìn)行血管內(nèi)治療，提倡轉(zhuǎn)診影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)共享及繞行急診、直接取栓以最大化縮短DPT。（4）對(duì)區(qū)域內(nèi)急救中心隨車(chē)醫(yī)生進(jìn)行腦卒中急救知識(shí)培訓(xùn)，特別是美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stoke scale，NIHSS）評(píng)分培訓(xùn)。對(duì)于NIHSS評(píng)分≥10分、可疑大血管閉塞引起的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)到區(qū)域內(nèi)高級(jí)卒中中心，以減少血管內(nèi)治療的延誤［19］。（5）充分利用5G技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)鏈、信息鏈和技術(shù)鏈全面融合，建成覆蓋城市全域、全業(yè)務(wù)鏈的智能化卒中救治體系，達(dá)成“呼救、定位、上車(chē)即住院”的智能化卒中救治綠色通道的建設(shè)目標(biāo)。（6）區(qū)域卒中聯(lián)盟應(yīng)加強(qiáng)卒中中心與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作，促進(jìn)醫(yī)療資源下沉、關(guān)口前移，幫助衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)社區(qū)居民、高危人群、腦卒中患者進(jìn)行篩查、預(yù)防、治療、康復(fù)，從而不斷降低腦卒中的發(fā)病率和致殘率。