鄭 靜，胡歡歡，鄭曉紅，李冬梅，陸小英，張玲娟，張永巍，楊鵬飛，李 強(qiáng)，劉建民

1. 海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）長海醫(yī)院腦血管病中心，上海 200433

2. 海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）長海醫(yī)院護(hù)理部，上海 200433

血管再通治療是改善急性缺血性腦卒中臨床預(yù)后的主要方式［1］。除此之外，麻醉方式及圍手術(shù)期血壓、血糖、肝腎功能等可控因素均對改善患者臨床預(yù)后有重要作用。既往隨機(jī)對照試驗(yàn)研究結(jié)果提示，血壓管理不僅能夠降低腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作的發(fā)生率，亦可降低心血管事件、糖尿病等的發(fā)生風(fēng)險［2］。對于腦卒中患者而言，強(qiáng)化降壓治療可顯著延長患者的生存期、降低心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險、改善患者生活質(zhì)量［3-4］。如何有效提高腦卒中后生存患者的血壓管理成效并制訂合理的管理措施是臨床重要課題之一。

網(wǎng)絡(luò)健康管理平臺由于便捷性、自動化程度高，越來越受到腦卒中患者青睞。利用網(wǎng)絡(luò)服務(wù)方式開展腦卒中院外隨訪的遠(yuǎn)程教育、監(jiān)督及管理，并通過視頻、音頻回訪等方式為患者提供針對性指導(dǎo)意見，能夠有效提高患者及家屬對疾病的認(rèn)知，加強(qiáng)患者自我行為管理能力和血壓、血糖、血脂、生活習(xí)慣等的管理質(zhì)量，從而提高患者的生活質(zhì)量［5］。本研究旨在以院外延續(xù)性治療的急性腦卒中患者為研究對象，探討健康管理網(wǎng)絡(luò)平臺在院外健康管理中的作用。

1 資料和方法

1.1 研究對象回顧性選擇2018年10月至2020年12月于我院腦血管病中心住院治療的818例急性腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診罹患腦卒中，包括出血性和缺血性腦卒中；（2）年齡≥18歲；（3）確診合并高血壓（按照2017年《國家基層高血壓防治管理指南》標(biāo)準(zhǔn)［6］，收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mmHg且非同日2次復(fù)診血壓仍達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者）；（4）入院時簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）自動出院或院內(nèi)死亡的患者；（2）家屬或患者本人拒絕隨訪；（3）住院期間未發(fā)現(xiàn)高血壓表現(xiàn)、不存在高血壓家族史且隨訪過程中未新發(fā)高血壓的患者；（4）意識障礙；（5）嚴(yán)重認(rèn)知和/或視聽功能障礙，或伴有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（CHEC2017-092）。

1.2 分組設(shè)計根據(jù)采用的健康管理方式將患者分為對照組和觀察組。對照組患者采用常規(guī)健康管理方式，即在住院期間予健康風(fēng)險評估、建立個人健康管理電子檔案，并給予常規(guī)健康宣教，包括住院期間健康指導(dǎo)，出院時出院指導(dǎo)，以及出院后1、3、6和12個月針對性腦卒中專題講座與門診隨訪。觀察組患者在對照組常規(guī)健康管理方式的基礎(chǔ)上，基于健康管理網(wǎng)絡(luò)平臺實(shí)施12個月的個體化健康管理干預(yù)，并采用健康管理網(wǎng)絡(luò)平臺app、紙質(zhì)記錄后數(shù)據(jù)錄入等方式將隨訪數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)數(shù)字化記錄與更新，包括但不限于每天的血壓、血糖、運(yùn)動量等，隨后通過綜合分析患者生活方式后給予專業(yè)的醫(yī)學(xué)建議。我院腦血管病中心設(shè)有完善的健康管理制度，針對每例腦卒中患者建立了健康管理電子檔案，檔案內(nèi)容包括患者的基本信息、既往史、既往用藥史、入院24 h內(nèi)體格檢查、入院后血液學(xué)檢查、介入手術(shù)時間、出院時改良Rankin量表評分等臨床評估及健康管理計劃單等。

1.3 常規(guī)健康宣教常規(guī)健康宣教方式主要包括個體化宣教、集體宣教、微信/電話/門診隨訪宣教。（1）個體化宣教：分別于入院日、手術(shù)日、出院日對患者進(jìn)行點(diǎn)對點(diǎn)的健康宣教。入院日告知患者基本病情、注意事項、住院期間用藥情況與心理管理、手術(shù)基本情況；手術(shù)日告知患者術(shù)后飲食、血壓、血糖、血脂等的管理；出院日告知患者隨訪方式、飲食和運(yùn)動注意事項、心理狀態(tài)調(diào)整情況等。每周二至周四上午，由主管醫(yī)師、護(hù)士與健康管理師共同查房，匯總患者的問題并提出個體化教育方法和內(nèi)容。（2）集體宣教：據(jù)健康教育內(nèi)容設(shè)計授課方案后，對患者進(jìn)行腦卒中相關(guān)知識的集體授課。（3）微信及電話隨診：定期、規(guī)律進(jìn)行腦卒中后健康管理宣教，并接受患者不定期的相關(guān)健康問題咨詢。（4）門診隨診：針對門診患者開設(shè)健康管理門診，每周1次。

健康宣教內(nèi)容主要包括心理指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、疾病相關(guān)知識指導(dǎo)、康復(fù)和運(yùn)動指導(dǎo)、日常生活行為指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等。（1）心理指導(dǎo)：患者入院后，由健康管理師對其進(jìn)行心理特點(diǎn)分析，并根據(jù)分析結(jié)果指導(dǎo)患者如何正確認(rèn)知疾病及建立和諧的護(hù)患關(guān)系，為患者構(gòu)建社會支持系統(tǒng)，鼓勵家屬做好情感支持。（2）飲食指導(dǎo)：入院時向患者講解飲食要求，必要時為患者定制營養(yǎng)餐。（3）用藥指導(dǎo)：要求患者按時、按量服用藥物，不可隨意增減藥物使用劑量，同時告知藥物的不良反應(yīng)及注意事項。（4）疾病相關(guān)知識指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬了解病因、主要危險因素及危害，告知患者腦卒中的早期癥狀和就診時機(jī)。（5）康復(fù)和運(yùn)動指導(dǎo)：告知患者及其家屬掌握腦卒中的康復(fù)知識與自我鍛煉方法。每天下午督促患者堅持鍛煉30 min左右。（6）日常生活行為指導(dǎo)：建議患者適度增加體力活動，不要超量運(yùn)動，克服不良習(xí)慣，如吸煙、飲酒、久坐等。（7）出院指導(dǎo)：患者出院時，告知其日常注意監(jiān)測血壓和血糖，如發(fā)現(xiàn)異常及時就醫(yī)。強(qiáng)調(diào)堅持按時定量服用藥物的重要性，勿擅自停藥、減藥或換藥。

1.4 健康管理網(wǎng)絡(luò)平臺的建立我院腦卒中患者健康管理網(wǎng)絡(luò)平臺建立于2018年10月，由東軟飛利浦醫(yī)療設(shè)備系統(tǒng)有限責(zé)任公司提供技術(shù)支持，現(xiàn)有已注冊的各級、各類醫(yī)務(wù)人員15名、技術(shù)支持人員2名、健康管理師3名（包括1名高級健康管理師）。網(wǎng)絡(luò)健康管理平臺是基于健康電子檔案實(shí)施的移動客戶端，可為出院患者提供個體化遠(yuǎn)程會診、預(yù)約檢查、電子門診、生活方式管理、健康隨訪、睡眠質(zhì)量監(jiān)測等多方面的健康管理，還可針對患者進(jìn)行個體化健康宣教及服務(wù)，如為高血壓患者制訂測血壓時間和頻次、用藥方案并根據(jù)長期血壓測量結(jié)果提供血壓管理方案。同時，該平臺還支持患者及時上報新發(fā)癥狀和反饋治療效果，從而提高患者依從性、幫助患者調(diào)整用藥頻次。

1.5 評價指標(biāo)隨訪指標(biāo)包括出院后12個月內(nèi)的藥物依從性、血壓、生活方式、康復(fù)鍛煉4個方面的自我健康管理情況，均按照Likert 5分法進(jìn)行評估。血壓管理達(dá)標(biāo)情況分為基本不達(dá)標(biāo)或未監(jiān)測、很少達(dá)標(biāo)、有時達(dá)標(biāo)、大部分達(dá)標(biāo)、基本達(dá)標(biāo)，分別計1～5分。藥物依從性為院外服用藥物的規(guī)律程度，分為極少按時服用、很少按時服用、有時按時服用、大部分按時服用、基本按時服用，分別計1～5分。生活方式、康復(fù)鍛煉均根據(jù)極少做到、很少做到、有時做到、大部分做到、基本都能做到分別計1～5分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。呈正態(tài)分布的計量資料以±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)（α）為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者基線資料818例患者中512例符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，其中24例經(jīng)電子病歷系統(tǒng)及健康管理檔案中的聯(lián)系方式均無法聯(lián)系而失訪，共488例完成隨訪的患者入組。對照組183例、觀察組305例，兩組間性別、年齡、腦卒中危險因素差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。

2.2 患者自我管理得分觀察組患者出院后12個月內(nèi)的藥物依從性、生活方式、康復(fù)鍛煉得分均高于對照組（P均＜0.01），兩組患者院外血壓管理達(dá)標(biāo)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.135）。見表2。

3 討 論

高血壓是缺血性腦卒中首次發(fā)作與復(fù)發(fā)的重要危險因素［7］。一篇納入16項隨機(jī)對照試驗(yàn)研究的meta分析提示規(guī)范的降壓治療可使腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險降低18%，收縮壓每降低10 mmHg腦卒中復(fù)發(fā)率降低33%；同時，腦卒中患者高血壓的發(fā)病率較高，術(shù)后血壓的規(guī)范化管理可顯著改善患者的臨床預(yù)后［8］。

根據(jù)既往研究結(jié)果，發(fā)生腦卒中后患者的血壓管理意識并不會有明顯提升。Roumie等［9］對2 054例腦卒中患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，43%的患者出院時合并高血壓，33%的患者在6個月隨訪時高血壓未得到有效控制。Volpe和Tocci［10］對245例腦卒中患者進(jìn)行1年隨訪，出院時患者的平均收縮壓為149 mmHg，1年隨訪時平均收縮壓為144 mmHg，其中僅42%的患者隨訪時血壓達(dá)到目標(biāo)值（＜140/90 mmHg）；與未發(fā)生腦卒中的高血壓患者相比，發(fā)生腦卒中的高血壓患者血壓控制率未得到明顯改善，血壓控制不佳最主要的原因有使用降壓藥物依從性差、醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨訪率低、血壓自我管理意識差等。該研究還表明血壓控制不佳也與患者既往病史相關(guān)［10］。本研究中觀察組和對照組之間高血壓、糖尿病等病史差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組具有可比性。

目前，血壓管理的社會環(huán)境仍然較差。隨著健康管理理念進(jìn)入人們的視野，各類患者隨訪軟件、健康管理平臺及硬件設(shè)施如雨后春筍般出現(xiàn)，功能也愈加完善，如與平臺配套的血壓測量儀、可佩戴式脈氧監(jiān)測儀、智能手表、帶有自動提醒功能的藥物盒等可進(jìn)行實(shí)時健康監(jiān)測并完成數(shù)據(jù)自動采集與上報，對于居家的重癥患者，也有遠(yuǎn)程生命體征監(jiān)測設(shè)備能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)的實(shí)時反饋。但各類型工具的管理方式異質(zhì)性大，患者無法做出最佳選擇，而大部分高血壓患者也未能達(dá)到有效的血壓管理目標(biāo)。研究表明血壓管理可以極大地改善患者的臨床預(yù)后，降低近、遠(yuǎn)期心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險［11］，因此加強(qiáng)高血壓患者的自我監(jiān)測（self-monitoring）對血壓管理十分重要。另有研究顯示，當(dāng)院外延續(xù)性健康管理中有醫(yī)務(wù)人員干預(yù)時，血壓值更容易達(dá)標(biāo)，然而關(guān)于干預(yù)的方式尚無定論［12］，因此在健康管理過程中護(hù)士或醫(yī)師的干預(yù)也極其重要。

醫(yī)務(wù)人員的干預(yù)是血壓管理質(zhì)量的保證。雖然網(wǎng)絡(luò)平臺具有便捷性、自動化等優(yōu)點(diǎn)，但其缺點(diǎn)同樣不容忽視，如缺乏專業(yè)性與使用依從性。單獨(dú)使用健康管理網(wǎng)絡(luò)平臺進(jìn)行血壓管理并不能使患者的血壓達(dá)到良好控制，且多數(shù)患者會出現(xiàn)早期依從性高、后期依從性逐漸下降甚至放棄隨訪的情況，導(dǎo)致單獨(dú)依靠健康管理網(wǎng)絡(luò)平臺的遠(yuǎn)期依從性不盡如人意［13］。另外，出院后的患者管理應(yīng)注重血壓管理而不僅僅是血壓值的達(dá)標(biāo)，血壓管理包括降壓藥的規(guī)律服用、生活方式的調(diào)整、飲食習(xí)慣的改變、運(yùn)動習(xí)慣的養(yǎng)成及血壓監(jiān)測的合理化等。醫(yī)務(wù)人員的干預(yù)是提高血壓管理質(zhì)量的基本保證，定期線上線下結(jié)合、健康管理師定期隨診的管理方式可提升患者的依從性和隨訪質(zhì)量，從而加強(qiáng)患者的自我管理意識并最終提高整體隨訪效率和質(zhì)量。本研究中，使用健康管理網(wǎng)絡(luò)平臺的觀察組患者血壓管理達(dá)標(biāo)率與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但藥物依從性、生活方式、康復(fù)鍛煉均優(yōu)于對照組。一項系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，基于健康管理網(wǎng)絡(luò)平臺的血壓管理可顯著提高患者的服藥依從性，尤其是用藥方案中存在復(fù)雜的藥物配伍和飲食結(jié)構(gòu)時；此外，客戶端兼顧患者使用體驗(yàn)與操作簡單時，患者的使用依從性會進(jìn)一步提高［14］。但有研究顯示網(wǎng)絡(luò)平臺的應(yīng)用可能會加重患者的抑郁風(fēng)險［13］。在未來使用過程中不僅應(yīng)充分發(fā)揮健康管理網(wǎng)絡(luò)平臺的優(yōu)勢，同時應(yīng)注意避免其不良影響。

綜上所述，健康管理網(wǎng)絡(luò)平臺對于腦卒中合并高血壓患者的院外延續(xù)性健康管理和高血壓控制有重要作用，采用該平臺可提高患者的康復(fù)信心、優(yōu)化健康行為、提升生活質(zhì)量、提高自我管理規(guī)范性。但該平臺在臨床管理中的應(yīng)用缺乏高質(zhì)量的規(guī)范化管理模式，開發(fā)基于多中心、高同質(zhì)性的隨訪軟件是下一階段健康管理研究領(lǐng)域的重要方向。