楚加勝

（電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院，四川 綿陽 621000）

近年來，隨著社會(huì)老齡化程度的不斷加深，退行性下頸椎不穩(wěn)癥的發(fā)病率不斷升高。此病是一種臨床上比較常見的頸椎早期病變，但一直沒有得到患者、臨床醫(yī)生的足夠重視。目前，臨床上對此病的致病機(jī)理尚未完全闡明。在本文中，筆者主要是對此病治療方法的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 退行性下頸椎不穩(wěn)癥概述

1.1 退行性下頸椎不穩(wěn)癥的臨床表現(xiàn)與發(fā)病機(jī)制

退行性下頸椎不穩(wěn)癥患者可出現(xiàn)肩頸疼痛的癥狀（尤其是在久坐和睡眠后），同時(shí)可伴有上肢牽扯痛。此病患者的頸部肌肉易出現(xiàn)損傷，從而可導(dǎo)致其出現(xiàn)頸部活動(dòng)障礙。有研究指出，頸椎退行性病變是誘發(fā)退行性下頸椎不穩(wěn)癥的主要因素。臨床上常見的頸椎退行性病變包括鉤椎關(guān)節(jié)增生、頸椎椎體增生、椎間盤水分減少等。Kirkaldy-Willis 等將頸椎退行性病變劃分為3 個(gè)階段，即早退變期、不穩(wěn)定期、重退變期。隨著病變程度的加重，關(guān)節(jié)軟骨退變、髓核水分減少情況也會(huì)逐漸加重，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)軟骨纖維化[1-2]。

1.2 退行性下頸椎不穩(wěn)癥的好發(fā)節(jié)段

研究表明，退行性下頸椎不穩(wěn)癥好發(fā)于C4-C5、C5-C6節(jié)段。下面主要從生物力學(xué)耦合角度闡述其原因：1）相對于C2-C3、C3-C4節(jié)段而言，下頸椎C4-C5、C5-C6節(jié)段活動(dòng)更頻繁，活動(dòng)度也更大，從而導(dǎo)致其關(guān)節(jié)摩擦的發(fā)生率、摩擦的嚴(yán)重程度更高。由于有較多的肌肉位于頸7 橫突，此節(jié)段的穩(wěn)定性較好，故其不易發(fā)生損傷，造成頸椎不穩(wěn)癥。2）頸椎越往下椎管直徑越小，而頸脊髓的直徑反而逐漸變大，故下頸椎容易發(fā)生脊髓壓迫。3）當(dāng)C4-C5、C5-C6椎體出現(xiàn)骨贅時(shí)，骨贅距離C4-C5、C5-C6橫突孔較近，從而易造成摩擦，引發(fā)相應(yīng)的臨床癥狀[3-4]。

1.3 退行性下頸椎不穩(wěn)癥的診斷方法與標(biāo)準(zhǔn)

退行性下頸椎不穩(wěn)癥主要是由鄰近錐體間相對位移過大，超過正常生理范圍所致。進(jìn)行X 線檢查、CT檢查及MRI 檢查是目前臨床上診斷退行性下頸椎不穩(wěn)癥的主要方法。有研究指出，進(jìn)行X 線檢查能清楚地觀察到頸椎曲度異常、椎體緣骨贅和椎間隙是否變窄等異常情況。而CT 則可以多軸位、多層面地顯示出頸椎的結(jié)構(gòu)，同時(shí)還能顯示椎間高度及骨性或軟組織壓迫是否存在等。MRI 具有更高的軟組織分辨力，除具有CT 的優(yōu)點(diǎn)外，其對纖維環(huán)破壞、髓核脫出、黃韌帶肥厚和髓核受壓變性等異常情況也能進(jìn)行鑒別，進(jìn)而可全面反映頸椎退變情況[5]。雖然X 線檢查也能夠較準(zhǔn)確的診斷退行性下頸椎不穩(wěn)癥，但考慮其局限性，在診斷退行性下頸椎不穩(wěn)癥時(shí)最好是結(jié)合CT 檢查、MRI 檢查及患者的臨床癥狀進(jìn)行相關(guān)判定。基于生物力學(xué)原理，以往大部分學(xué)者都認(rèn)為判定退行性下頸椎不穩(wěn)癥的標(biāo)準(zhǔn)如下：頸椎水平移位量＞3.5 mm 或角位移＞11°。有學(xué)者通過探索頸椎不穩(wěn)癥的臨床特征與放射學(xué)特征之間的關(guān)系，建議將退行性下頸椎不穩(wěn)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)更新為：頸椎水平移位量＞3.0 mm 或角位移＞10°[6-7]。

2 退行性下頸椎不穩(wěn)癥的治療方法

2.1 退行性下頸椎不穩(wěn)癥的保守治療方法

在下頸椎發(fā)生退行性病變的過程中，機(jī)體為了再次實(shí)現(xiàn)生理性穩(wěn)定，一般會(huì)通過骨質(zhì)增生來進(jìn)行代償。在病變的早期，一般采取保守治療的原則，常見的保守治療主要有臥床休息、牽引、電腦中頻治療、微波治療、中醫(yī)治療等。目前，臨床上對退行性下頸椎不穩(wěn)癥患者進(jìn)行保守治療的具體方法如下：1）患者在發(fā)病早期可以多休息，以減少頸椎過度活動(dòng)引起的動(dòng)態(tài)壓迫，減輕頸椎退行性病變。有研究指出，在退行性下頸椎不穩(wěn)癥發(fā)病早期，患者如果能夠重視，采取休息一般可以得到很大程度的緩解。2）早期休息沒有良好效果的情況下，可采取頸椎牽引或頭部鍛煉的方法。通過牽引或者鍛煉，可以增加椎間隙，避免周圍組織或神經(jīng)遭受滑動(dòng)椎體的壓迫，減少頸后肌群過度緊張和痙攣。3）電腦波形一般為中頻，波形的幅度變化多樣，頸椎不穩(wěn)癥的治療過程中其手法比較多樣，如按、點(diǎn)、壓、摩、拉、揉等。調(diào)整中頻的電形和幅度，可實(shí)現(xiàn)熱療的刺激、按摩和各種對頸椎組織及細(xì)胞的物理和化學(xué)作用。降低頸神經(jīng)的興奮性后，神經(jīng)傳導(dǎo)速度也會(huì)相應(yīng)減慢，進(jìn)而可達(dá)到鎮(zhèn)痛解痙的治療效果。電腦中頻作用有：加強(qiáng)組織循環(huán)、增加細(xì)胞的通透性、改善組織營養(yǎng)以及加快組織水腫的吸收。4）微波具有溫?zé)嶙饔煤头菧責(zé)嶙饔?，非溫?zé)嶙饔玫闹饕猛臼翘岣呱窠?jīng)功能，促進(jìn)炎癥細(xì)胞處于低興奮狀態(tài)，緩解或終止病理沖動(dòng)造成的惡性循環(huán)，溫?zé)嶙饔脛t可以提高頸椎組織血液循環(huán)速度，從而加速體內(nèi)組織的新陳代謝，緩解肌肉緊張、痙攣，達(dá)到鎮(zhèn)痛消腫的目的。5）中醫(yī)治療常見方法有：手法治療、牽引治療、運(yùn)動(dòng)療法、綜合治療[8]。手法治療：常見的有放松類手法、調(diào)整手法。放松類手法能減少肌肉痙攣、改善血液供應(yīng)、促進(jìn)炎癥吸收、恢復(fù)韌帶形態(tài)等，從而維持頸椎的穩(wěn)定性。調(diào)整手法主要作用于不穩(wěn)定的脊柱節(jié)段，以減輕椎體的異常應(yīng)力，恢復(fù)其正常的解剖位置，可有效減輕頸肌的異常應(yīng)力，促進(jìn)內(nèi)源性穩(wěn)定性的重建及外源性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的功能恢復(fù)[8]。牽引治療：牽引可以緩解頸部肌肉韌帶的痙攣和疲勞，調(diào)整和恢復(fù)受損的頸椎內(nèi)外平衡，調(diào)整小關(guān)節(jié)的位置，矯正生理曲度和頸椎序列異常。同時(shí)，也具有制動(dòng)休息的作用，解除不穩(wěn)定的頸椎、頸根、神經(jīng)動(dòng)脈、交感神經(jīng)的刺激和壓迫，最終實(shí)現(xiàn)治愈的目的[8]。運(yùn)動(dòng)療法：頸部肌肉的功能鍛煉，可以增強(qiáng)頸部肌肉和韌帶的力量，以保持頸椎的穩(wěn)定性，緩解對神經(jīng)或血管的壓迫或刺激，達(dá)到預(yù)期效果。該方法簡單易行，幾乎無副作用，不受時(shí)間、條件等限制，也無需吃藥，值得廣泛推廣[4]。綜合治療：上述療法都有其相應(yīng)的療效，但在臨床實(shí)踐中，往往聯(lián)合使用，或加用理療、中藥等方法來提高療效[9-11]?；颊呷绻扇”Ｊ刂委? 個(gè)月到1 年，效果仍然不理想或呈現(xiàn)加重的趨勢，建議及早采取手術(shù)治療的方法。

2.2 退行性下頸椎不穩(wěn)癥的手術(shù)治療方法

退行性下頸椎不穩(wěn)癥患者手術(shù)治療的主要目的是：1）重建頸椎穩(wěn)定系統(tǒng)。2）預(yù)防脊髓或神經(jīng)根繼發(fā)性病變引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[12]。3）糾正不穩(wěn)，防止頸椎退行性病變加重。根據(jù)頸椎不穩(wěn)癥的病變部位和范圍，目前常用的手術(shù)方法有：1）前路減壓融合內(nèi)固定；2）后路擴(kuò)張管成形術(shù)；3）后路融合固定術(shù)[13]。以往的研究表明，頸椎前路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)如下：1）通過微創(chuàng)不穩(wěn)定椎間盤和椎間融合植骨，可以去除骨贅，分割椎間隙，從而減少脊髓和神經(jīng)根的損傷程度。最重要的是，可恢復(fù)正常的生理曲率和椎間高度。2）椎體間髂骨融合率高。首先，在髂骨塊的軸線上必須存在皮質(zhì)骨，這樣可以避免骨移植物的壓縮和塌陷。同時(shí)，骨塊移位時(shí)可將骨塊切成楔形。3）在前路手術(shù)中，鋼板可以起到支撐作用，對恢復(fù)頸椎的即時(shí)穩(wěn)定性很有幫助。其主要作用是防止植入骨塊的壓縮、塌陷和滑移，提高植入骨塊的融合率，從而保持頸椎的生理曲度。4）與頸椎后路手術(shù)相比，頸椎前路手術(shù)對人體組織的影響不大?；颊哌M(jìn)行人工椎間盤植入術(shù)可保留部分脊柱運(yùn)動(dòng)功能，術(shù)后恢復(fù)效果較好[13-14]。研究表明，前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)后效果良好。也有報(bào)道稱，頸前入路在恢復(fù)椎間高度和頸椎生理曲度方面優(yōu)于頸后入路。有研究報(bào)道后路植骨融合術(shù)治療頸椎不穩(wěn)癥患者取得了較好的效果。通過比較椎弓根螺釘內(nèi)固定與其他方法治療退行性下頸椎不穩(wěn)癥的療效比較，也得出椎弓根螺釘內(nèi)固定在療效和安全性上優(yōu)于其他方法的結(jié)論[15-18]。

3 小結(jié)

在疾病進(jìn)展的早期，臨床醫(yī)生可以提前對頸椎不穩(wěn)的患者進(jìn)行干預(yù)，以預(yù)防頸椎病的發(fā)生。但該病早期影像學(xué)診斷方法的特異性低，難以準(zhǔn)確診斷，僅有少數(shù)頸椎不穩(wěn)患者會(huì)出現(xiàn)脊髓損傷和交感神經(jīng)損傷癥狀。筆者認(rèn)為，制定一個(gè)公認(rèn)的退行性下頸椎不穩(wěn)癥的治療指南是當(dāng)務(wù)之急。