霍曉冉 馮英璞 張曉菊 劉緯華 盧穎 白文輝 秦秀寶 李翔

(1.河南省人民醫(yī)院 河南省護理重點實驗室，河南 鄭州 450003； 2.復(fù)旦大學腫瘤醫(yī)院，上海 200000)

經(jīng)股動脈入路(transfemoral access,TFA)是介入腦血管造影最常用穿刺方法[1]。隨著介入造影的廣泛應(yīng)用，股動脈穿刺點相關(guān)血管并發(fā)癥也在不斷增加，國外大樣本臨床研究顯示，介入造影引起的相關(guān)血管并發(fā)癥發(fā)生率高達0.5%～17.0%，嚴重時可危及生命，影響患者的住院時間及預(yù)后，增加患者醫(yī)療費用[2-3]。介入造影術(shù)后常發(fā)生血管并發(fā)癥，可在術(shù)后1～12 h內(nèi)發(fā)生，因此臨床常規(guī)通過長期制動、沙袋壓迫等措施來減少并發(fā)癥的發(fā)生[4]。但介入術(shù)后沙袋壓迫時間、制動時間、臥床時間存在很大的爭議，不同臨床機構(gòu)間的實踐相差很大[5-6]。臨床常規(guī)護理措施如長期制動等不僅沒有基于證據(jù)，而且會導致患者背痛、尿潴留等，明顯影響患者舒適度[7-9]。預(yù)檢索發(fā)現(xiàn)，存在關(guān)于TFA介入造影術(shù)后穿刺點護理相關(guān)指南、標準或?qū)＜夜沧R的相關(guān)主題。鑒于此，本研究以JBI循證護理實踐模型為理論指導，進行介入造影患者圍手術(shù)期股動脈穿刺部位監(jiān)測與管理的循證護理實踐，為臨床實踐提供科學根據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1確定循證護理問題 本院2020年第二、三季度，股動脈穿刺部位并發(fā)癥高達8.2%。對臨床存在的突出且亟待解決的問題進行預(yù)檢索，以相關(guān)主題出現(xiàn)高質(zhì)量證據(jù)為原則，收集關(guān)于經(jīng)股動脈入路介入造影術(shù)后穿刺點護理相關(guān)指南、標準或?qū)＜夜沧R。目前臨床沒有按照指南要求對患者進行術(shù)前風險評估，且術(shù)后的觀察時間及內(nèi)容未達到指南要求等。因此本研究護理問題為：如何減少股動脈穿刺介入造影患者股動脈血管并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者舒適度。P：經(jīng)股動脈穿刺腦血管造影患者；I：并發(fā)癥監(jiān)測、制動、沙袋；P：醫(yī)生護理團隊；O：系統(tǒng)層面：增加股動脈穿刺的護理規(guī)范；護士層面：加強對股動脈護理的認知；患者層面：減少股動脈穿刺點出血發(fā)生率、血腫發(fā)生率、腰背疼痛發(fā)生率、尿潴留發(fā)生率；S：介入病房、介入手術(shù)室；T：指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、專家共識、最佳臨床決策[10]。

1.2組建團隊

1.2.1成立循證小組 循證小組成員共計11人，包括復(fù)旦大學循證護理中心導師1名，負責指導項目開展；醫(yī)院總護士長1名，負責督導項目進展；醫(yī)院病區(qū)護士長3名，負責項目數(shù)據(jù)收集、質(zhì)量控制；主治醫(yī)師2名，負責協(xié)調(diào)項目實施；臨床科研護士4名(碩士)參加過循證護理培訓，負責證據(jù)檢索、匯總、評價及變革全過程。

1.2.2遴選專家小組成員 本研究專家小組由13名專業(yè)人員組成，包括臨床醫(yī)生4名(均為博士，高級職稱2名，中級職稱2名)，護士9名(碩士4名，本科5名，高級職稱3名，中級職稱6名)；工作年限為4～35(15.34±4.89)年。

1.3文獻檢索 按照循證檢索資源的“6S”分類模型[10],從上往下進行系統(tǒng)全面檢索。制定文獻納入排除標準，對檢索到的文獻進行篩選。(1)檢索指南網(wǎng)及證據(jù)知識庫,如BMJ、Up to Date、國際指南協(xié)作網(wǎng)、NICE指南網(wǎng)、蘇格蘭院級指南網(wǎng)、美國國立指南網(wǎng)、RANO指南網(wǎng)、國際放射技師學會、歐洲造影安全委員會、美國放射技師學會、荷蘭放射學會、美國放射學會、英國心血管介入學會，所用檢索詞只涉及PIPOST中的P，即為：(interventional OR Cerebral angiography* OR coronaryAngiography* OR Percutaneous Coronary Intervention* OR Percutaneous Coronary Revascularization* OR cardiac catherization*)。(2)檢索原始數(shù)據(jù)庫。檢索PubMed、Embase、CINAHL、中國知網(wǎng)和中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫。中文檢索策略：(介入 OR 造影 OR 血管內(nèi)治療 OR 經(jīng)皮冠狀動脈造影) AND (股動脈 OR 股動脈穿刺) AND (制動 OR 體位改變) AND (指南 OR 證據(jù)總結(jié) OR 系統(tǒng)評價 OR mata OR 專家共識 OR 規(guī)范)；英文檢索策略：(interventional OR Cerebral angiography* OR coronary OR Angiography*) AND (Femoral Artery* OR Transfemoral) AND (Immobilization* OR position change) AND (systematic review OR meta OR guide OR guideline OR Summary of evidence OR evidence summary)。檢索時限為建庫至2021年5月25日。最終納入9篇文獻，其中1篇最佳臨床決策[11]，4篇指南[4,12-14]，1篇證據(jù)總結(jié)[15]，1篇專家共識[16]，2篇系統(tǒng)評價[17-18]。(3)文獻納入與排除標準。納入標準：研究對象為年齡≥18歲的成年人；研究對象接受經(jīng)股動脈入路的介入治療；證據(jù)內(nèi)容涉及股動脈穿刺部位監(jiān)測與管理；證據(jù)類型為最佳實踐、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識。排除標準：直接翻譯或重復(fù)收錄的國外指南、證據(jù)解讀、發(fā)表摘要；信息不全無法獲取全文；質(zhì)量評價低的研究。

1.4評價及匯總最佳證據(jù) (1)文獻質(zhì)量評價：由4名循證小組人員根據(jù)文獻的不同類型選擇合適工具，指南評價采用AGREEII[19]，專家共識和系統(tǒng)評價和RCT采用JBI 2016版對應(yīng)的質(zhì)量評價工具進行評價[20]。1篇最佳證據(jù)總結(jié)，引用了其中3條證據(jù)，通過追溯文獻中證據(jù)所對應(yīng)的原始文獻，來源于2個系統(tǒng)評價，評價結(jié)果均為“是”均已納入。1篇Up to date的最佳臨床決策，其中引用1條證據(jù)，追溯原始文獻對應(yīng)AHA指南，給予納入。(2)評價證據(jù)條目：提取文獻中的證據(jù)條目，當證據(jù)存在沖突時遵循高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先、國內(nèi)指南優(yōu)先的原則。對納入證據(jù)條目采用JBI證據(jù)質(zhì)量評級系統(tǒng)(2016版)[20]確定證據(jù)的質(zhì)量等級，再由專家小組成員根據(jù)證據(jù)FAME原則進行評價，經(jīng)過3次專家討論，最終匯總13條最佳證據(jù)。

1.5確立循證護理審查指標及進行基線審查 對最終納入的證據(jù)條目以科學、可信、有效、可測量的特性為原則制定審查指標[21]。循證小組成員經(jīng)過4次討論，最終制定16條審查指標及方案，對河南省某三級甲等醫(yī)院進行臨床實踐現(xiàn)況審查，見表1。

表1 循證護理審查指標

續(xù)表1 循證護理審查指標

2 結(jié)果

2.1基線審查結(jié)果 將2組患者的基本信息進行統(tǒng)計分析，比如年齡、診斷、分期等。2021年8月選取54例腦血管造影患者作為基線審查對象；共審查16條指標，其中僅3條指標(2，8,14)的依從率為100%，5條指標(6,9,11,12,16)的依從率為0%，4條指標(3,4，7,10)的依從率<50%，其他指標(1,5,13，15)的依從率>50%但<100%。審查結(jié)果表明臨床現(xiàn)況與證據(jù)應(yīng)用間存在較大的差距。

2.2障礙、促進因素分析及相應(yīng)對策 基于基線審查結(jié)果，根據(jù)Kitson教授團隊提出的健康服務(wù)領(lǐng)域研究成果應(yīng)用的行動促進框架(promoting action on research implementation in health services integrated framework,i-PARIHS)[22-23],從變革、變革接受者、組織環(huán)境3個層面進行分析。見表2。

表2 基于i-PARIHS的促進、障礙因素分析

續(xù)表2 基于i-PARIHS的促進、障礙因素分析

2.3變革后的審查 2021年10月在循證實踐變革2個月后，仍然選取腦血管病科共54例腦血管造影患者作為審查對象，評估其股動脈監(jiān)測與管理審查指標的執(zhí)行情況：13條指標(1～5,7,11～16)依從率為100%，3條指標(6,9,10)依從率分別為98.15%、98.15%、96.30%。審查指標審查圖掃右邊二維碼獲取。

3 討論

3.1準確制定審查指標，探索臨床實踐與最佳證據(jù)之間的差距 制定審查指標前，一定要進行證據(jù)適用性分析，可以選擇FAME原則或VIP原則，討論篩選出可以在臨床適用的證據(jù)條目。審查指標制定必須基于證據(jù)，必要時回顧原始研究。審查指標應(yīng)可測量、可觀察、可執(zhí)行、可評價。審查指標的收集工具要簡單明了，利于臨床護士理解與使用。本研究指標1～2設(shè)計的查檢表(術(shù)前股動脈風險因素表)，將性別(男、女)、血管危險因素(高脂血癥、糖尿病、心房顫動、吸煙、飲酒)常見內(nèi)容列出，護士只進行選擇，比較省事省力。審查方法依據(jù)審查指標去制定，對于病房護士告知患者臥床制動期間不做增加腹內(nèi)壓的動作，采用現(xiàn)場訪談患者的方法。本研究中13條指標的基線審查結(jié)果未達到審查標準，說明目前股動脈圍手術(shù)期的護理與最佳證據(jù)之間存在較大的差距。指南不建議術(shù)后常規(guī)使用沙袋壓迫，審查16名護士，均認為術(shù)后應(yīng)該常規(guī)壓迫沙袋；8名醫(yī)生中有4名醫(yī)生認為沙袋的作用不大，可以不使用；另外4名醫(yī)生還是覺得為了安全，建議使用沙袋壓迫；且指標9的執(zhí)行率為0%。指南建議術(shù)后早期進行體位改變，只有1名護士認為可以早期體位改變，5名醫(yī)生認為可以早期進行體位改變，不用完全制動在床上。由此可見，亟待開展介入患者股動脈穿刺部位規(guī)范化管理的循證實踐。

3.2基于i-PARIHS框架的障礙因素分析的全面性 循證醫(yī)學大背景下循證護理的興起，對護理質(zhì)量、護理研究的發(fā)展、護理學科建設(shè)產(chǎn)生深遠影響，越來越多的研究者及臨床實踐者致力于推進證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化，以提高護理服務(wù)質(zhì)量。障礙促進因素識別是臨床轉(zhuǎn)化過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，本研究采用i-PARIHS框架從變革(證據(jù))、變革接受者、組織環(huán)境3個層面來分析證據(jù)應(yīng)用過程中的促進、障礙因素。i-PARIHS將所有在證據(jù)應(yīng)用過程中需要思考、評估、計劃的問題均考慮在內(nèi)，并在螺旋結(jié)構(gòu)外圍標注了每一層分別包含哪些因素，以及促進者需要具備怎樣的技術(shù)和能力等，使得變革促進者能夠在整體上對于需要解決的問題有較為清晰的概念[22-23]。變革(證據(jù))考慮：證據(jù)來源及質(zhì)量；證據(jù)與當前環(huán)境是否合適；變革內(nèi)容對現(xiàn)有情景有多大改變；變革內(nèi)容是否在護士職責范圍內(nèi)；證據(jù)是否轉(zhuǎn)化為可理解、可執(zhí)行流程。變革接受者層面考慮：是否希望進行變革；是否積極接受新的想法；目標群體能否進行變革；是否具有正確的技能和專業(yè)知識；是否擁有足夠的時間、資源、設(shè)備；是否有良好的學習氛圍和團隊協(xié)作能力；是否得到上級領(lǐng)導支持；是否具有足夠的領(lǐng)導力和權(quán)力對變革進行決策。組織環(huán)境包括現(xiàn)場環(huán)境、組織機構(gòu)環(huán)境、外部環(huán)境?，F(xiàn)場環(huán)境即臨床工作環(huán)境，通常指病房或醫(yī)院各部門：領(lǐng)導力、文化氛圍、工作感受、組織變革經(jīng)驗、評估反饋機制。組織機構(gòu)環(huán)境通常指病房、各部門所屬單位，如醫(yī)院。外部環(huán)境指變革所處整個衛(wèi)生保健系統(tǒng)大環(huán)境，如國家層面的衛(wèi)生政策、法律法規(guī)等。

變革(證據(jù))層面的主要障礙：高質(zhì)量證據(jù)來源于國外，證據(jù)應(yīng)用會增加變革接受者工作量，證據(jù)對現(xiàn)有流程和規(guī)范進行重大變革。變革(證據(jù))層面的主要促進因素：醫(yī)院有充足的文獻資源，證據(jù)變革內(nèi)容可以提高醫(yī)護服務(wù)質(zhì)量，證據(jù)來源于高質(zhì)量的指南和系統(tǒng)評價。變革接受者層面的主要障礙因素：手術(shù)量大，未嚴格執(zhí)行術(shù)前風險評估；護士相關(guān)股動脈穿刺風險因素及管理知識缺乏；患者及家屬對早期體位改變等知識了解少，依從性差。主要促進因素：管理者高度重視；派1名全日制研究生，全力推進該項目；醫(yī)生積極參與該項目；醫(yī)生、護士認為變革是有意義的。組織環(huán)境層面主要障礙因素：科室沒有統(tǒng)一的風險評估表；科室沒有股動脈監(jiān)測與管理的護理流程；科室沒有股動脈相關(guān)健康教育材料；主要促進因素：醫(yī)院將循證護理實踐納入護士晉級；科室前期參與過1項變革實踐；每月1日召開循證護理推進會。本項目涉及醫(yī)生、病房護士、手術(shù)室護士、患者及家屬等多團隊，整個變革過程進行相關(guān)溝通、相互協(xié)調(diào)，全方位、多方面預(yù)估可能出現(xiàn)的問題，制定針對性干預(yù)措施。

綜上所述，本研究以JBI循證護理實踐模型為理論指導，制定介入造影患者圍手術(shù)期股動脈穿刺部位監(jiān)測與管理審查指標。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)況和證據(jù)之間存在很大的差距，目前最大的障礙是組織環(huán)境層面流程、規(guī)范缺失；變革接受者層面，護士的培訓和工作量，制定了“介入造影患者圍手術(shù)期股動脈穿刺部位監(jiān)測與管理的護理規(guī)范”“介入造影患者圍手術(shù)期股動脈穿刺部位數(shù)據(jù)收集表”以及相關(guān)健康教育手冊及視頻。從變革后審查指標結(jié)果可見，變革策略有效縮短了臨床實踐與證據(jù)的差距。目前，本研究只在1個科室進行轉(zhuǎn)化，存在一定的局限性，而證據(jù)應(yīng)用是一個持續(xù)動態(tài)的過程，在臨床實踐中需要持續(xù)分析障礙因素，制定對策，以推進項目的持續(xù)質(zhì)量改進。