劉龍秀 王榮 王草源 侯慧 許彬

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院護(hù)理部，江蘇 南京 210029)

為加快推進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展，增加護(hù)理服務(wù)供給，國家衛(wèi)健委相繼發(fā)布《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》[1]和《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》[2]，規(guī)范引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用在本機(jī)構(gòu)注冊的護(hù)士依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，為出院患者或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供護(hù)理服務(wù)。美國等發(fā)達(dá)國家家庭護(hù)理服務(wù)起步較早，體系業(yè)已成熟[3-5]。我國“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”起步較晚，目前三級醫(yī)院仍為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”派單的主體單位，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)因服務(wù)水平偏弱等問題，未能在打通護(hù)理服務(wù)“最后一公里”方面充分發(fā)揮作用[6]。在此背景下，三級醫(yī)院可對基層護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，以提升其“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的能力[7]，然而目前尚無貼合實(shí)際、系統(tǒng)全面的適用于基層護(hù)士的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”培訓(xùn)體系。ADDIE模型是一套有系統(tǒng)地發(fā)展教學(xué)的方法，包含分析(analysis)、設(shè)計(design)、開發(fā)(development)、實(shí)施(implementation)及評價(evaluation)5個階段，能夠高效識別并針對性地解決護(hù)士的問題[8]。本研究基于ADDIE模型開展基層護(hù)士“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”培訓(xùn)，取得了較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院護(hù)理部于2019年榮獲江蘇省基層特色科室省級孵化中心，依托該中心本研究采用便利抽樣法選取蘇北、蘇中、蘇南13個城市的67家縣(區(qū))級以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)共計150名護(hù)士作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)注冊護(hù)士。(2)5年以上工作年限。(3)護(hù)師以上職稱。(4)知情同意，自愿參加培訓(xùn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未在崗護(hù)士。(2)已接受過“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”培訓(xùn)者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)自愿退出培訓(xùn)者。(2)因不可抗因素退出培訓(xùn)者。研究對象均為女性，年齡26～45歲，平均(34.85±5.50)歲；學(xué)歷：本科97名(64.7%)，?？?3名(35.3%)；職稱：主任護(hù)師6名(4.0%)，副主任護(hù)師36名(24.0%)，主管護(hù)師68名(45.3%)，護(hù)師40名(26.7%)；工作年限：6～10年30名(20.0%)，11～19年65名(43.3%)，≥20年55名(36.7%)，其中?？谱o(hù)士40名(26.7%)。

1.2方法

1.2.1成立基層護(hù)士“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”培訓(xùn)團(tuán)隊(duì) 培訓(xùn)師資要求本科以上學(xué)歷，副主任護(hù)師以上職稱，10年以上工作年限，并具備“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項(xiàng)目管理經(jīng)驗(yàn)或?qū)嵺`經(jīng)驗(yàn)。其中公共培訓(xùn)課程師資7人，?？?專項(xiàng))護(hù)理技術(shù)、慢病個案管理培訓(xùn)師資14人，護(hù)理部副主任負(fù)責(zé)培訓(xùn)質(zhì)量控制。

1.2.2基于ADDIE模型開展基層護(hù)士“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”培訓(xùn)

1.2.2.1分析階段 調(diào)研基層護(hù)士“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”培訓(xùn)需求。參照省護(hù)理學(xué)會制定的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”管理制度、技術(shù)指南和服務(wù)規(guī)范，以“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”“培訓(xùn)”等關(guān)鍵詞查閱文獻(xiàn)，并結(jié)合我院優(yōu)勢學(xué)科等實(shí)際情況，自行編制“基層護(hù)士‘互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)’培訓(xùn)需求調(diào)研問卷”，對67家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的150名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果顯示：護(hù)士參加培訓(xùn)的意愿較高，99.3%的護(hù)士認(rèn)為有必要開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”培訓(xùn)，94.7%需要公共培訓(xùn)課程(如“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、服務(wù)流程及平臺操作方法等)，96.7%需要專科(專項(xiàng))護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)(如PICC/植入式輸液港維護(hù)等)，94.0%需要慢病個案管理培訓(xùn)(如慢性心衰患者的個案管理等)。對培訓(xùn)方式的傾向性選擇：集中授課(72.0%)、操作示范(83.3%)、情景模擬(67.3%)及工作坊(86.7%)，并希望采取線上、線下相結(jié)合的形式(99.3%)。對考核形式的傾向性選擇：出勤率(73.3%)、學(xué)習(xí)時長(66.7%)、隨堂測驗(yàn)(66.0%)、理論考核(70.0%)和操作考核(72.7%)。結(jié)合地理分區(qū)分析，不同區(qū)域基層護(hù)士的培訓(xùn)需求具有相似性；結(jié)合一般資料分析，高級職稱和工作年限≥20年的護(hù)士將公共課程作為首位需求，或與該層級護(hù)士在團(tuán)隊(duì)中處于權(quán)威角色，更期待在制度、人員及平臺等管理層面獲得借鑒有關(guān)；而中級及以下職稱、工作年限<20年的護(hù)士將?？?專項(xiàng))護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)作為首位需求，或與該層級護(hù)士更關(guān)注在實(shí)操層面提升技能水平有關(guān)。學(xué)歷等其他分類特征對于培訓(xùn)需求的異同影響較小。

1.2.2.2設(shè)計階段 在需求分析的基礎(chǔ)上，遵照江蘇省“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)服務(wù)項(xiàng)目名目，圍繞“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”核心能力評價指標(biāo)體系[9]，由團(tuán)隊(duì)專家從培訓(xùn)對象、目標(biāo)、內(nèi)容、學(xué)時、方式以及學(xué)習(xí)評價等方面進(jìn)行培訓(xùn)設(shè)計。鑒于公共課程內(nèi)容對于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項(xiàng)目開展具有提綱挈領(lǐng)的作用，全員均須參加；?？?專項(xiàng))護(hù)理技術(shù)和慢病個案管理培訓(xùn)項(xiàng)目允許護(hù)士個性化選報。學(xué)習(xí)評價在后文詳述。其他設(shè)計內(nèi)容，見表1。

表1 基層護(hù)士“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”培訓(xùn)設(shè)計

續(xù)表1 基層護(hù)士“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”培訓(xùn)設(shè)計

1.2.2.3開發(fā)階段 針對培訓(xùn)設(shè)計，準(zhǔn)備培訓(xùn)資料、完善配套資源，進(jìn)行教學(xué)培訓(xùn)。培訓(xùn)資料包括課件、教學(xué)案例和考核題庫等。我院制定“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”管理制度、護(hù)理流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會審核后下發(fā)，既作為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”規(guī)范化培訓(xùn)的制度保障，也作為理論考核內(nèi)容和操作考核標(biāo)準(zhǔn)。配套資源主要指確定線下培訓(xùn)場地以及線上培訓(xùn)平臺(第三方“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺)。教學(xué)培訓(xùn)旨在使教師明確教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容，熟練運(yùn)用教學(xué)方法，在多輪教學(xué)演練、團(tuán)隊(duì)成員互評中精進(jìn)教學(xué)水平。

1.2.2.4實(shí)施階段 2021年12月20-31日由護(hù)理部副主任統(tǒng)籌，延伸護(hù)理服務(wù)專項(xiàng)組具體落實(shí)此次培訓(xùn)。培訓(xùn)前，護(hù)士依據(jù)?？票尘斑x擇培訓(xùn)項(xiàng)目(除公共課程外)，結(jié)合自身需求選擇線下或線上的培訓(xùn)形式。培訓(xùn)中，教師應(yīng)用多種教學(xué)方法幫助護(hù)士理解和掌握培訓(xùn)內(nèi)容，同時密切關(guān)注反饋信息，適時做出調(diào)整。此外，為保證實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)的培訓(xùn)質(zhì)量，增加護(hù)士實(shí)操和互動的機(jī)會，將護(hù)士分組或分場次，每組或每場次≤20人。培訓(xùn)后，課件及視頻共享至平臺，便于反復(fù)觀看學(xué)習(xí)；追蹤基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)項(xiàng)目開展情況，從管理、技術(shù)等層面及時給予指導(dǎo)。

1.2.2.5評價階段 學(xué)習(xí)評價采用形成性評價和終結(jié)性評價相結(jié)合的評定體系[10]。形成性評價是指培訓(xùn)過程中對護(hù)士的日常表現(xiàn)做出評價，包括出勤率、學(xué)習(xí)時長、隨堂測驗(yàn)答題情況等。終結(jié)性評價是指培訓(xùn)結(jié)束后對培訓(xùn)結(jié)果進(jìn)行評價。本研究應(yīng)用柯氏4級培訓(xùn)評估模式[11]分別從培訓(xùn)滿意度評價(反應(yīng)層)、理論和操作考核成績(學(xué)習(xí)層)、“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”核心能力評分(行為層)、“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”運(yùn)行成效(結(jié)果層)進(jìn)行評定。

1.3評價指標(biāo)

1.3.1理論和操作考核成績 比較培訓(xùn)前后理論和操作考核成績。理論考核采用問卷星限時作答的形式進(jìn)行，百分制，內(nèi)容分為公共課程、?？?專項(xiàng))護(hù)理技術(shù)及慢病個案管理3部分，護(hù)士依據(jù)申報的培訓(xùn)項(xiàng)目完成作答。操作考核項(xiàng)目同樣由培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)基于培訓(xùn)項(xiàng)目制定，百分制，評分標(biāo)準(zhǔn)為我院“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”護(hù)理流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”核心能力評分 比較培訓(xùn)前后“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”核心能力自評分。應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”核心能力評價指標(biāo)體系[9]作為測量工具，包含居家護(hù)理實(shí)踐能力、評判性思維能力、溝通協(xié)調(diào)能力、管理能力、自我保護(hù)能力和專業(yè)發(fā)展?jié)摿?大維度，其總體Cronbach′s α系數(shù)為 0.976，內(nèi)容效度指數(shù)為0.974；采用 Likert 5級計分法，從“沒有能力”至“很有能力”分別賦值1～5分，各維度均為百分制，得分越高表示能力越強(qiáng)。

1.3.3培訓(xùn)滿意度評價 培訓(xùn)結(jié)束后護(hù)士填寫本研究自制的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”培訓(xùn)滿意度調(diào)查問卷，分別從培訓(xùn)效能、課程內(nèi)容、教學(xué)方法、考核方法等方面對培訓(xùn)進(jìn)行評價，統(tǒng)計各條目給予肯定回答的人數(shù)。

1.3.4基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”運(yùn)行成效 培訓(xùn)結(jié)束3個月時收集各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”開展項(xiàng)目的類別、服務(wù)人次、患者滿意度、護(hù)理不良事件發(fā)生率和醫(yī)患糾紛發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1培訓(xùn)前后考核成績比較 見表2。

表2 培訓(xùn)前后基層護(hù)士考核成績比較(分，

2.2培訓(xùn)前后“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”核心能力評分比較 見表3。

表3 培訓(xùn)前后基層護(hù)士“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”核心能力評分比較(分，

2.3培訓(xùn)的滿意度評價 見表4。

表4 基層護(hù)士對于培訓(xùn)的滿意度評價(n=150)

2.4培訓(xùn)后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”運(yùn)行成效 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均表示受益于此次培訓(xùn)，培訓(xùn)后3個月54家機(jī)構(gòu)(80.5%)共開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”165人次，線下服務(wù)占比87.3%，具體項(xiàng)目包括慢病個案管理、PICC/植入式輸液港維護(hù)、傷口護(hù)理等，患者滿意度97.0%，護(hù)理不良事件及醫(yī)患糾紛零報告，尚未開展的機(jī)構(gòu)也在積極籌備中。

3 討論

3.1基于ADDIE模型的培訓(xùn)能提高基層護(hù)士“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”知識技能水平 ADDIE模型為教學(xué)設(shè)計提供了一套程序化的步驟，本研究將ADDIE模型應(yīng)用于基層護(hù)士的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”培訓(xùn)中，提高了護(hù)士的知識和技能水平(P<0.05)，可能正與該模型的科學(xué)性、系統(tǒng)性、動態(tài)性和靈活性有關(guān)。(1)分析階段：調(diào)研護(hù)士培訓(xùn)需求，為培訓(xùn)的組織、設(shè)計、實(shí)施提供依據(jù)，將護(hù)士作為學(xué)習(xí)的決策者以提高學(xué)習(xí)積極性和主動性。(2)設(shè)計階段：契合護(hù)士培訓(xùn)需求，覆蓋“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”必備知識和技能，設(shè)置不同教學(xué)方法，允許護(hù)士個性化選擇培訓(xùn)內(nèi)容(除公共課程外)和場地(線上或線下)，增加了培訓(xùn)的匹配度和靈活性。(3)開發(fā)階段：有效整合了培訓(xùn)資源，實(shí)現(xiàn)了培訓(xùn)質(zhì)量的“前饋控制”。(4)實(shí)施階段：采用多元教學(xué)方法，增強(qiáng)護(hù)士對于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的感知和體驗(yàn)，提升培訓(xùn)的感染力和護(hù)士的參與度，強(qiáng)化了培訓(xùn)效果；線上線下并行培訓(xùn)的形式突破時空限制，方便學(xué)習(xí)的同時利于鞏固培訓(xùn)效果[12]。(5)評價階段:不僅關(guān)注終結(jié)性評價，更關(guān)注形成性評價，通過及時評估護(hù)士對教學(xué)目標(biāo)的獲取程度、教學(xué)內(nèi)容的掌握程度，對培訓(xùn)進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，使其進(jìn)入良性循環(huán)。

3.2基于ADDIE模型的培訓(xùn)提高基層護(hù)士“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”核心能力 護(hù)士核心能力直接影響護(hù)理服務(wù)的開展和質(zhì)量[13]。研究表明:將ADDIE模型應(yīng)用于護(hù)士培訓(xùn)中可提升護(hù)士的核心能力[14]。本研究結(jié)果顯示:經(jīng)培訓(xùn)護(hù)士的居家實(shí)踐能力、溝通協(xié)調(diào)能力和自我保護(hù)能力明顯提升(P<0.05)，而評判性思維能力、管理能力、專業(yè)發(fā)展?jié)摿ψ兓淮?P>0.05)。分析原因可能為：(1)專科(專項(xiàng))護(hù)理技術(shù)及慢病個案管理培訓(xùn)幫助護(hù)士構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”高階思維能力，提升護(hù)士于居家環(huán)境中的病情評估能力、對策制定和實(shí)施能力，因此護(hù)士的居家實(shí)踐能力有所提高。(2)通過情境模擬，重現(xiàn)上門服務(wù)過程，以生動、具象的形式展現(xiàn)了如何通過禮儀及溝通技巧形成護(hù)患信任關(guān)系、化解矛盾沖突，有效提升了護(hù)士的溝通協(xié)調(diào)能力。程芳等[15]將情景模擬應(yīng)用于醫(yī)患溝通教學(xué)中也增強(qiáng)了學(xué)生的溝通能力。(3)相關(guān)立法及政策的解讀使護(hù)士具備自我保護(hù)的頂層思維，風(fēng)險防范、感染防控等培訓(xùn)內(nèi)容則有助于護(hù)士識別環(huán)境中的不利因素、防范醫(yī)療糾紛、避免職業(yè)暴露，護(hù)士的自我保護(hù)能力獲得提升。(4)評判性思維能力、管理能力、專業(yè)發(fā)展?jié)摿Φ男纬尚枰獣r日，培訓(xùn)后分值雖有所提高，但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這也提示了基層護(hù)士的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”培訓(xùn)是一個長期、循序漸進(jìn)的過程。

3.3基于ADDIE模型的培訓(xùn)反饋良好、實(shí)效顯著 護(hù)士對于培訓(xùn)的滿意度較高，分析原因可能為：基于ADDIE模型的培訓(xùn)以護(hù)士需求為導(dǎo)向，課程內(nèi)容兼具針對性和全面性，教學(xué)方法多元化，避免了單向灌輸式培訓(xùn)，護(hù)士獲益感增強(qiáng)[16]；關(guān)注形成性評價，發(fā)揮過程評價的導(dǎo)向、反饋、激勵和調(diào)節(jié)功能，利于護(hù)士實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)期望。培訓(xùn)后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”運(yùn)行成效顯著，分析相關(guān)原因可能是：(1)培訓(xùn)的宣傳推廣作用推動了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”新模式，經(jīng)培訓(xùn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及護(hù)士對于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的把控力增強(qiáng)，具備“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”能力，敢于走出去，能夠走出去。(2)針對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”開展過程遇到的問題及時提供指導(dǎo)，持續(xù)保障了項(xiàng)目運(yùn)行。

綜上所述，本研究基于ADDIE模型開展基層護(hù)士“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”培訓(xùn)，方法科學(xué)，過程高效，提升了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理服務(wù)能力，擴(kuò)大了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的服務(wù)主體，并為基層護(hù)士“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”培訓(xùn)提供了可借鑒模板。