晏蓉 王慧文 高春紅 王星星 趙靜 鄒琳 劉瑋 何燕 林婷

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430022)

隨著網(wǎng)絡(luò)化辦公及電子產(chǎn)品的廣泛應(yīng)用，頸椎病的患病率不斷上升且日漸年輕化[1-2]，早前已被世界衛(wèi)生組織列為全球十大慢性頑固性疾病之一[3-4]。國內(nèi)進(jìn)行的一項大樣本流行病學(xué)調(diào)查也顯示：頸痛是位居第2位的慢性疼痛性疾病[5]。手術(shù)成為頸椎疾病治療不可或缺的一部分。由于頸椎病的康復(fù)過程具有長期性和不穩(wěn)定性，多數(shù)頸椎病術(shù)后患者因環(huán)境影響、康復(fù)意識松懈等導(dǎo)致康復(fù)效果不佳，健康照護(hù)需求增加，甚至復(fù)發(fā)或加重病情，給患者造成一系列生理、心理及社會問題，影響頸椎病術(shù)后患者的護(hù)理質(zhì)量和安全，進(jìn)而加重家庭及社會負(fù)擔(dān)[6-8]。如何提高頸椎病術(shù)后患者的生活質(zhì)量，已成為護(hù)理管理者及現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)關(guān)注的重要研究方向。目前，國內(nèi)學(xué)者對頸椎病術(shù)后患者護(hù)理的研究處于初步探索階段，如何從整體上把握頸椎病術(shù)后患者的健康狀況，有效識別其照護(hù)需求尚未得到很好解決。奧馬哈系統(tǒng)是一個由問題分類、干預(yù)分類和效果評價3部分組成的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化語言之一，其在量化護(hù)理問題基礎(chǔ)上提供綜合護(hù)理干預(yù)措施來指導(dǎo)臨床實踐，被證明可有效改善患者結(jié)局和提高護(hù)理質(zhì)量，因而被廣泛應(yīng)用于延續(xù)、康復(fù)護(hù)理等臨床實踐領(lǐng)域[9-10]。因此，本研究從護(hù)理問題角度出發(fā)，基于循證理念，結(jié)合奧馬哈問題分類系統(tǒng)框架，構(gòu)建頸椎病術(shù)后患者的護(hù)理問題評估體系，為幫助醫(yī)護(hù)人員了解頸椎病術(shù)后患者的健康狀況，促進(jìn)頸椎病術(shù)后患者護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)及為康復(fù)指導(dǎo)提供理論依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 成立課題研究小組，研究小組由8名成員組成，包括從事脊柱骨科護(hù)理管理的主任護(hù)師1名，從事臨床護(hù)理的主管護(hù)師5名和護(hù)理學(xué)碩士研究生2名。其主要負(fù)責(zé)：(1)基于循證的文獻(xiàn)檢索、指標(biāo)內(nèi)容的整合分析，初步擬定頸椎病術(shù)后患者護(hù)理問題指標(biāo)條目。(2)遴選函詢專家、編制和發(fā)放函詢問卷。(3)收集專家意見，整理分析數(shù)據(jù)，確立頸椎病術(shù)后患者護(hù)理問題評估體系。

1.2初擬頸椎病術(shù)后患者護(hù)理問題評估體系

1.2.1文獻(xiàn)研究法 以“頸椎病/項痹/頸椎手術(shù)、評價指標(biāo)/結(jié)局指標(biāo)/質(zhì)量評價/質(zhì)量改進(jìn)/質(zhì)量管理、護(hù)理問題/護(hù)理需求/延續(xù)護(hù)理/康復(fù)護(hù)理/出院計劃”為中文檢索詞；“cervical spondylosis/cervical surgery/cervical operation、evaluation index/evaluation indicator*/quality assessment/quality management/quality improvement、nursing problem/nursing needs/continuing care/rehabilitation nursing/discharge planning”為英文檢索詞，按照“6S”證據(jù)資源金字塔模型[11]，自上而下檢索BMJ Best Practice、UpToDate、Cochrane library、Joanna Briggs Institute(JBI)、美國指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse,NGC)、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、蘇格蘭院際間指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、國際網(wǎng)絡(luò)指南網(wǎng)(Guidelines International Network,GIN)、加拿大安大略省注冊護(hù)士協(xié)會(Registered Nurses'Association of Ontario,RNAO)、中國醫(yī)脈通指南網(wǎng)、Pubmed、Web of science、Embase、EBSCO、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，同時采用滾雪球方法對納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行檢索；檢索時限均為建庫至2021年12月。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為成人頸椎病術(shù)后住院患者；研究內(nèi)容涉及頸椎病術(shù)后患者護(hù)理問題、護(hù)理需求、干預(yù)措施等；發(fā)表語言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表；信息不全或無法獲取全文。

1.2.2半結(jié)構(gòu)訪談法 采取目的抽樣方法，選取武漢市某三級甲等醫(yī)院脊柱骨科醫(yī)護(hù)專家、頸椎病術(shù)后患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。樣本量以不出現(xiàn)新的護(hù)理問題為標(biāo)準(zhǔn)終止訪談。本研究共選擇了骨科醫(yī)生2名，?？谱o(hù)士2名、護(hù)士長1名，頸椎病術(shù)后患者6名進(jìn)行訪談，歸納記錄患者所存在的護(hù)理問題。

1.2.3小組討論法 結(jié)合前期回顧性分析的30份2018—2020年武漢協(xié)和醫(yī)院頸椎病術(shù)后患者臨床護(hù)理計劃單，提取護(hù)理計劃單上描述的患者護(hù)理問題、癥狀和體征、護(hù)理措施。以“奧馬哈問題分類系統(tǒng)”為理論框架，收集頸椎病術(shù)后患者護(hù)理問題及需求、延續(xù)性護(hù)理干預(yù)措施等內(nèi)容。由研究小組討論，初步擬定函詢問卷。問卷包括4部分：(1)本研究的目的和意義。(2)專家基本資料，包括性別、年齡、職稱、學(xué)歷及工作年限等。(3)頸椎病術(shù)后患者護(hù)理問題指標(biāo)內(nèi)容的重要性評分，采用Likert 5級評分法進(jìn)行評判，附帶增加欄和意見欄。(4)專家對評價指標(biāo)的熟悉程度及函詢內(nèi)容的判斷依據(jù)。

1.3確定頸椎病術(shù)后患者護(hù)理問題評估體系

1.3.1專家函詢法

1.3.1.1確定函詢專家 依據(jù)專家選擇的代表性、權(quán)威性及自愿性原則，選取在三級甲等醫(yī)院工作的20名相關(guān)專家進(jìn)行調(diào)查。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)從事脊柱骨科護(hù)理或護(hù)理質(zhì)量管理工作10年以上護(hù)士。(2)本科及以上學(xué)歷。(3)中級及以上職稱。(4)自愿參與并能及時完成函詢問卷。本研究中涵蓋了湖北、四川、北京、上海等8個省市12所三級甲等醫(yī)院脊柱骨科及護(hù)理部專家19名。年齡31～54歲，平均(40.42±6.41)歲；工作年限10～36年，平均(20.37±7.58)年，其中博士1名，碩士6名，本科12名；高級職稱3名、副高級7名、中級9名。

1.3.1.2實施專家函詢 函詢前先與專家取得聯(lián)系，由研究者親自發(fā)放紙質(zhì)問卷和發(fā)送電子郵件方式進(jìn)行函詢。第1輪函詢結(jié)束后，由研究小組成員進(jìn)行面對面集中討論，以指標(biāo)均數(shù)>3.5、變異系數(shù)(CV)<0.25作為指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)[12]，結(jié)合專家意見對指標(biāo)進(jìn)行增刪和修改，形成第2輪問卷并進(jìn)行函詢直至專家意見趨于統(tǒng)一。本研究共進(jìn)行2輪專家函詢。

1.3.2層次分析法 本研究將指標(biāo)體系分為最高目標(biāo)層、中間準(zhǔn)則層以及最底方案層，然后構(gòu)造判斷矩陣，采用Saaty 1～9級標(biāo)度進(jìn)行重要性賦值均數(shù)量化，比較準(zhǔn)則層和目標(biāo)層中各指標(biāo)間的相對重要性，最后進(jìn)行一致性檢驗確定指標(biāo)體系權(quán)重。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2016和SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析，以問卷有效回收率表示專家積極性；權(quán)威系數(shù)表示專家權(quán)威程度(Cr)；CV和Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)(W)表示專家意見協(xié)調(diào)程度。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1專家積極性、權(quán)威程度及意見協(xié)調(diào)程度 第1輪函詢發(fā)放問卷20份，回收問卷20份，有效回收率為100%。第2輪函詢發(fā)放問20卷份，回收有效問卷19份，有效回收率為95%；兩輪函詢中專家判斷系數(shù)分別為0.955和0.963，熟悉程度分別為0.80和0.81，權(quán)威程度分別為0.878和0.887；2輪專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.138和0.139，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.001)。

2.2指標(biāo)篩選與修改 2輪函詢中共有8名專家提出了建設(shè)性意見，結(jié)合指標(biāo)條目內(nèi)容重要性賦值均數(shù)及變異系數(shù)，經(jīng)小組討論后對指標(biāo)進(jìn)行了如下篩選和修改。(1)環(huán)境領(lǐng)域：將三級指標(biāo)中的“低收入”修改為“收入不能應(yīng)對醫(yī)療開支”。(2)社會心理領(lǐng)域：二級指標(biāo)“社交”下增加三級指標(biāo)“失去社交興趣”；將二級指標(biāo)“精神健康”下的“憂傷/抑郁、焦慮/恐懼”拆分為2個獨立指標(biāo)，同時刪除“情緒波動不穩(wěn)定”指標(biāo)。(3)生理領(lǐng)域：結(jié)合本研究特點，刪除該領(lǐng)域下的三級指標(biāo)“性生活”“生長發(fā)育”“生殖功能”；將“排便”和“排尿”功能合并為“排泄功能”；“皮膚”下增加“支具相關(guān)性損傷”指標(biāo)。(4)健康相關(guān)行為領(lǐng)域：將其二級指標(biāo)“自理能力”下的三級指標(biāo)中具體條目內(nèi)容如“能否獨立洗澡、如廁、進(jìn)食”等修改為“部分不能自理”和“完全不能自理”。最終形成了包含一級指標(biāo)4項，二級指標(biāo)17項，三級指標(biāo)101項在內(nèi)的頸椎病術(shù)后患者護(hù)理問題評估指標(biāo)體系，結(jié)合層次分析法計算各指標(biāo)條目權(quán)重，各層級一致性比率值均<0.1。頸椎病術(shù)后患者護(hù)理問題評估指標(biāo)體系專家函詢結(jié)果，見表1。

表1 頸椎病術(shù)后患者護(hù)理問題評估指標(biāo)體系專家函詢結(jié)果

續(xù)表1 頸椎病術(shù)后患者護(hù)理問題評估指標(biāo)體系專家函詢結(jié)果

3 討論

3.1構(gòu)建頸椎病術(shù)后患者護(hù)理問題評估體系的意義 《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的決定》指出，要注重預(yù)防、治療、康復(fù)三者相互結(jié)合，逐步將康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)納入公立醫(yī)院改革總體目標(biāo)，以滿足人民群眾基本康復(fù)醫(yī)療服務(wù)需求，為康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展指明了方向，作為重要分支的康復(fù)護(hù)理也成為發(fā)展的重中之重[13]。頸椎病作為康復(fù)醫(yī)學(xué)科的常見病和多發(fā)病，對患者生理、心理、社會功能等方面造成深刻影響，嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作。如何改善頸椎疾病癥狀、延緩疾病進(jìn)展、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)已成為現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)關(guān)注的熱點。奧馬哈系統(tǒng)是美國家訪護(hù)士協(xié)會研發(fā)的一種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言體系，涵蓋環(huán)境、社會心理、生理及健康相關(guān)行為4大領(lǐng)域，用來收集患者現(xiàn)存或潛在健康問題的評估工具[9,14]。本研究以奧馬哈系統(tǒng)為基礎(chǔ)構(gòu)建頸椎病術(shù)后患者護(hù)理問題評估體系，通過量化評估呈現(xiàn)患者在各領(lǐng)域存在問題的規(guī)律性，有助于幫助及早發(fā)現(xiàn)和了解頸椎病術(shù)后患者現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問題及嚴(yán)重程度，圍繞全面康復(fù)目標(biāo)進(jìn)行早期針對性預(yù)防及干預(yù)，促進(jìn)患者功能恢復(fù)與再建，幫助減輕家庭和社會負(fù)擔(dān)，促進(jìn)社會和諧。同時也更好地詮釋了“生物—心理—社會”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式。

3.2研究體系的科學(xué)性和可靠性分析 本研究共納入了8個省市12所三級甲等醫(yī)院臨床護(hù)理、醫(yī)療、護(hù)理管理領(lǐng)域的20名專家，各專家在相關(guān)領(lǐng)域的工作年限均在10年以上，就頸椎病術(shù)后患者臨床護(hù)理工作的重點、難點構(gòu)建護(hù)理問題評估體系。37%的專家為碩士及以上學(xué)歷，副高及以上職稱者占53%，專家代表性較好，為評估指標(biāo)的可靠性奠定了堅實的基礎(chǔ)。本研究2輪函詢問卷的有效回收率均>70%的可觀結(jié)果值[15]，其中42%的專家提出了建設(shè)性意見，說明專家對本研究的關(guān)注度較高。2輪函詢的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.878和0.887，均>0.7的可接受值[16]，說明專家權(quán)威性較高。各級指標(biāo)的重要性賦值、變異系數(shù)均符合納入標(biāo)準(zhǔn)，表明專家意見集中程度較高?？系聽枀f(xié)調(diào)系數(shù)(W)反映專家意見的協(xié)調(diào)性，W一般認(rèn)為在0～1，值越大表示專家意見的協(xié)調(diào)性越好[17]，2輪專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.138和0.139 ，表明專家意見趨于一致，協(xié)調(diào)程度較好。結(jié)合運用層次分析法顯示各指標(biāo)權(quán)重設(shè)置合理，使得專家主觀意見客觀化。綜上說明本研究所構(gòu)建的頸椎病術(shù)后患者護(hù)理問題評估指標(biāo)體系具有一定的科學(xué)性和可信度。

3.3頸椎病術(shù)后患者護(hù)理問題評估體系內(nèi)容分析

3.3.1環(huán)境領(lǐng)域 環(huán)境因素是患者生存質(zhì)量的重要影響因素，改善患者的住院環(huán)境有助于幫助降低護(hù)理風(fēng)險事件發(fā)生概率[18]。收入問題是較為常見的環(huán)境因素之一，主要表現(xiàn)為無醫(yī)療保險，不能應(yīng)對醫(yī)療開支。頸椎疾病手術(shù)本身屬于侵襲性操作，提高手術(shù)質(zhì)量，降低術(shù)后感染發(fā)生率，促進(jìn)傷口愈合是手術(shù)追求目標(biāo)之一；因而手術(shù)入路方式、內(nèi)置物、縫合材料等的選擇差異也會導(dǎo)致耗材費出現(xiàn)高低差異。此外，在如今數(shù)字化醫(yī)療背景下，對于一些手術(shù)難度大的頸椎手術(shù)或會結(jié)合虛擬、混合現(xiàn)實等先進(jìn)技術(shù)，增加了手術(shù)醫(yī)療成本，一定程度上增加了患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。這提示一方面需要我們向患者及家屬講解醫(yī)保報銷政策及轉(zhuǎn)診流程；另一方面，醫(yī)院要加強規(guī)范、科學(xué)使用醫(yī)用耗材的管控，建立聯(lián)動監(jiān)測機制合理監(jiān)測高值醫(yī)用耗材和患者住院費用情況。頸椎病術(shù)后患者還多半存在步態(tài)、肌力、協(xié)調(diào)平衡性等方面的變化，改善患者居住環(huán)境有助于減少跌倒等風(fēng)險事件的發(fā)生。這就需要通過我們的在院宣教干預(yù)提高患者家屬的相關(guān)認(rèn)知水平，盡可能修繕優(yōu)化自身居住環(huán)境，排除不安全因素，提供充足空間提高患者行康復(fù)鍛煉的積極性。

3.3.2社會心理領(lǐng)域 本研究結(jié)果顯示：頸椎病術(shù)后患者在社會心理領(lǐng)域主要圍繞情緒波動問題展開。一方面，由于頸椎疾病本身病程遷延不愈，病情反復(fù)，頸椎病術(shù)后康復(fù)過程漫長，患者心理負(fù)擔(dān)沉重；同時常需佩戴頸托保護(hù)性支具，影響患者外觀，降低社交興趣進(jìn)而較難重新融入社會群體活動。另一方面，患者術(shù)前多作為家里頂梁柱及主要經(jīng)濟來源者，頸椎病術(shù)后患者角色由“照顧者”轉(zhuǎn)為“被照顧者”，前期投入高額的手術(shù)治療成本與后期恢復(fù)期望值相差較大，加上暫時的疼痛緩解和其他不確定性癥狀，因擔(dān)心疾病預(yù)后而易產(chǎn)生焦慮、自責(zé)等情緒波動。再者患者情緒波動的負(fù)性心理狀態(tài)與康復(fù)訓(xùn)練依從性成反比，從而延長了其功能恢復(fù)過程。這也提示我們要更加關(guān)注患者的情感體驗，鼓勵患者傾訴，教導(dǎo)患者如何控制和減少負(fù)面情緒，鼓勵其參加社交活動，有效增加功能鍛煉頻率和提升鍛煉質(zhì)量以促進(jìn)身體機能的恢復(fù)。

3.3.3生理領(lǐng)域 該領(lǐng)域涉及問題條目較多，較為突出的問題主要包括以下部分。(1)神經(jīng)肌肉骨骼：頸椎病的病理基礎(chǔ)是神經(jīng)結(jié)構(gòu)、椎管內(nèi)和脊髓內(nèi)、脊髓受壓部位及形態(tài)改變進(jìn)而影響患者肌力、肌張力、步態(tài)及感知覺等。由于神經(jīng)損傷修復(fù)過程漫長，頸椎病術(shù)后患者的上述癥狀一定程度上雖有所緩解，但仍是我們關(guān)注的焦點。再者，由于神經(jīng)根、脊髓、血管等受壓情況不同，患者容易出現(xiàn)供血不足引起的頭暈?zāi)垦?、體位性低血壓等循環(huán)問題，進(jìn)一步增加了跌倒風(fēng)險的安全隱患。(2)疼痛：疼痛是術(shù)后患者常見的頸椎軸性癥狀之一，常伴有肩部及上肢的放射性痛。其可導(dǎo)致患者呈現(xiàn)痛苦面容，引起生命體征變化，影響患者術(shù)后功能鍛煉依從性。疼痛程度越高的患者越容易產(chǎn)生對功能鍛煉的恐懼心理，害怕疼痛加重或無法承受鍛煉強度而拒絕康復(fù)訓(xùn)練，從而影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)展及生活質(zhì)量。(3)吞咽、呼吸困難及排泄功能異常：頸椎病術(shù)后患者還存在吞咽及呼吸困難問題，疼痛影響患者食欲及營養(yǎng)狀態(tài)的同時也容易使患者忽視口腔衛(wèi)生。預(yù)后較差的患者加上長期臥床，容易出現(xiàn)便秘、排尿困難等排泄功能異常問題，甚至引起壓瘡和失禁性皮炎。因此，有必要行針對性宣教，幫助患者樹立正確的康復(fù)信念和態(tài)度，改善患者認(rèn)知，告知患者頸椎疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程；鼓勵其增強戰(zhàn)勝疾病的自信心，在配合醫(yī)院治療護(hù)理的同時，指導(dǎo)患者與家屬共同參與，監(jiān)督糾正不良日常習(xí)慣，提高患者自我管理能力水平。

3.3.4健康相關(guān)行為領(lǐng)域 頸椎疾病的發(fā)生和遷延不愈與患者自身不良行為習(xí)慣存在著必然聯(lián)系。伏案工作、久坐不動、未定時改變姿勢等都會導(dǎo)致或加重疼痛等不適癥狀的發(fā)生發(fā)展，引起活動困難，進(jìn)而容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)入睡困難、夜間易醒，失眠等睡眠與休息形態(tài)問題，甚至最后演變成藥物濫用，加大了對止疼藥、安眠藥等藥物的需求。部分患者術(shù)后由家屬精心呵護(hù)，即使患者力所能及的進(jìn)食、穿衣等日?；顒右脖话k而出現(xiàn)“照顧過剩”現(xiàn)象，減少了患者功能鍛煉的機會，致其肌肉萎縮，肌力下降；加上對運動方式及持續(xù)時間的認(rèn)知不足，削弱了患者對康復(fù)的期待感，進(jìn)而又容易產(chǎn)生悲觀和抑郁等負(fù)性情緒。這就需要我們指導(dǎo)患者在日?；顒优c工作中加強對頸椎的保護(hù)，增強自我保健意識，漸進(jìn)性改變不良習(xí)慣，同時加強對患者的疾病認(rèn)知宣教，提高其在生活方式、運動、藥物治療以及隨訪等方面的認(rèn)知水平，提高自護(hù)能力，以便早日回歸家庭和社會。

綜上所述，本研究基于奧馬哈問題分類系統(tǒng)，秉承專業(yè)權(quán)威與科學(xué)性原則，結(jié)合德爾菲函詢法，構(gòu)建了頸椎病術(shù)后患者護(hù)理問題評估體系，客觀集中反映頸椎病術(shù)后患者在4大領(lǐng)域中存在的多發(fā)性及易被忽視的問題。研究結(jié)果顯示：指標(biāo)體系的構(gòu)建科學(xué)性和可信度較高，有利于為個性化護(hù)理方案的制定提供正確導(dǎo)向，共同解決患者的健康問題，促進(jìn)患者生理、心理及社會功能的康復(fù)。由于本研究數(shù)據(jù)來源較為單一局限，樣本量較小，未來還應(yīng)擴大樣本來源及數(shù)量，深入社區(qū)家庭，從整體護(hù)理層面關(guān)注患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。同時，還應(yīng)在臨床實踐中不斷完善指標(biāo)內(nèi)容，后期進(jìn)行隨訪跟蹤以驗證指標(biāo)體系的適用性及可行性。