趙永紅 張會敏 戚亞敏 李恩耀

(1.鄭州大學第五附屬醫(yī)院兒童康復醫(yī)學科，河南 鄭州 450000;2.新鄉(xiāng)醫(yī)學院護理學院，河南 新鄉(xiāng) 453000)

孤獨癥譜系障礙(autistic spectrum disorders，ASD)是一種精神發(fā)育障礙性疾病，常伴有其他共患問題。睡眠問題是ASD患兒最常見的問題之一，在ASD患兒中的發(fā)生率高達53%～82%[1]。近年來，ASD患兒睡眠質(zhì)量對認知及行為的影響開始受到國內(nèi)外學者的廣泛關注。據(jù)報道，有睡眠問題的ASD患兒表現(xiàn)出更多的行為問題和更差的適應性發(fā)展能力，且隨著睡眠問題的加重表現(xiàn)得更明顯，更易出現(xiàn)沖動、多動及破壞性行為、溝通障礙等[2]。有研究表明，較差的睡眠質(zhì)量不僅會加重ASD患兒核心癥狀，而且還影響康復訓練效果和生活質(zhì)量[3]。目前國內(nèi)外對于睡眠質(zhì)量與ASD患兒的發(fā)育、行為表現(xiàn)的系統(tǒng)性關系研究尚不多見。本研究擬通過兒童睡眠習慣問卷(the children's sleep habits question-naire，CSHQ)、Gesell發(fā)育量表、社交反應量表(social responsiveness scale，SRS)、孤獨癥行為量表(autism behavior checklist，ABC)等標準化工具對ASD患兒的睡眠、發(fā)育及行為進行評估，探討ASD患兒睡眠質(zhì)量與發(fā)育和行為表現(xiàn)的關系，為改善ASD共患睡眠問題患兒的治療與康復提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年10月—2020年1月在鄭州大學第五附屬醫(yī)院兒童康復醫(yī)學科就診的106例ASD患兒為ASD組，其中男58例，女48例，年齡2～7歲，平均年齡(4.5±1.7)歲。納入標準：(1)符合美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊第5版(DSM-V)關于ASD的診斷標準[4]。(2)患兒家長對參與本次研究知情同意。排除標準：(1)患有與ASD癥狀相關的兒童精神分裂癥和罕見疾病。(2)伴隨其他發(fā)育行為障礙性疾病的患兒。(3)兒童患有與睡眠問題相關的器質(zhì)性疾病。隨機抽取同期來我院體檢的健康兒童50例作為對照組，其中男28例，女22例，年齡2～7歲，平均年齡(4.4±1.6)歲。

1.2方法

1.2.1CSHQ 由家長根據(jù)受試兒過去4周的睡眠情況，選擇比較典型的1周進行填寫CSHQ問卷。本問卷共41項，其中33項為計分項目，包括就寢習慣、入睡潛伏期、睡眠持續(xù)時間、睡眠焦慮、夜醒、異態(tài)睡眠、睡眠呼吸障礙、白天嗜睡8個部分。根據(jù)睡眠行為的發(fā)生頻率采用3級評分，由低到高依次評分為1分(偶爾，0～1次/周)、2分(有時，2～4次/周)、3分(經(jīng)常，5～7次/周)，得分越高，提示睡眠問題越嚴重。將CSHQ總分≥41分作為評價睡眠不良的標準[5-6]。

1.2.2發(fā)育水平評估 ASD患兒的發(fā)育水平由專業(yè)測試人員在特定的發(fā)育評估室按照Gesell發(fā)育量表嚴格進行，包括對其視聽觸覺和自動運動進行觀察，分別對其適應性、大運動、精細運動、語言及個人社會5個方面進行測評，評價其中樞神經(jīng)系統(tǒng)的成熟度[7]。

1.2.3行為表現(xiàn)指標評價

1.2.3.1社交能力 采用SRS調(diào)查問卷對ASD患兒社交能力進行評估[8]。由家長根據(jù)受試兒的表現(xiàn)進行填寫，共65項，包括社交知覺、社交認知、社交溝通、社交動機及孤獨癥行為方式5個亞量表。采用4級評分1分(沒有)、2分(有時)、3分(經(jīng)常)、4分(總是)進行，分數(shù)越高提示社交障礙程度越重。

1.2.3.2病情評估 采用ABC量表對睡眠正常組和睡眠不良組ASD患兒進行病情評估[8-9]。由家長根據(jù)受試兒的表現(xiàn)填寫本表，共57個題目，包括感覺、交往、軀體運動、語言、生活自理5個方面，按照每項在量表中的權重大小分別給予1、2、3、4分，總分越高提示ASD癥狀越嚴重。

1.2.3.3行為問題評分 根據(jù)“自閉癥兒童問題行為調(diào)查表”調(diào)查孤獨癥兒童的問題行為，該調(diào)查表共27 個條目，分為傷人及自傷行為、重復刻板行為和情緒問題3個方面[10]。每一項按“從不、偶爾、有時、經(jīng)常、總是”分別記為0、1、2、3、4分，得分越高，提示行為問題越嚴重，此表由家長在專業(yè)人員的指導下進行填寫。

2 結(jié)果

2.12組兒童睡眠質(zhì)量比較 CSHQ評分結(jié)果顯示，ASD組患兒睡眠不良發(fā)生率為60.38%(64/106)，對照組兒童睡眠不良發(fā)生率為38.00%(19/50)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.964，P=0.015)；進一步比較2組分項目和CSHQ總分，見表1。

表1 2組兒童CSHQ得分比較 分

2.2睡眠正常組與睡眠不良組ASD患兒一般資料比較 見表2。

表2 睡眠正常組與睡眠不良組ASD患兒一般資料比較 例

2.3ASD兒童睡眠不良的影響因素分析 以兒童睡眠質(zhì)量是否正常為因變量，以表2中篩選出的3個危險因素作為自變量(連續(xù)變量以中位值轉(zhuǎn)化為二分類變量)，二分類賦值后進行多因素logistic回歸,賦值表,見表3。

表3 logistic回歸分析變量賦值表

方法為“條件-向前”，結(jié)果所示，年齡和居住方式是ASD兒童睡眠不良的獨立影響因素(P<0.05)，見表4。

表4 多因素logistic分析結(jié)果

2.4ASD患兒睡眠質(zhì)量與發(fā)育水平的相關性 比較ASD患兒睡眠正常組和睡眠不良組的Gesell量表得分情況，結(jié)果顯示，睡眠不良組的適應性、精細運動得分顯著低于睡眠正常組(P<0.05)，大運動、語言及個人社會得分2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 睡眠正常組和睡眠不良組ASD患兒Gesell得分比較 分

2.5ASD患兒睡眠質(zhì)量與行為表現(xiàn)的相關性 見表6～表8。

表6 睡眠正常組和睡眠不良組ASD患兒SRS得分比較 分

表7 睡眠正常組和睡眠不良組ASD患兒ABC得分比較 分

表8 睡眠正常組和睡眠不良組ASD患兒行為問題得分比較 分

3 討論

3.1ASD患兒睡眠質(zhì)量較差 據(jù)臨床資料顯示，大多數(shù)ASD患兒除核心癥狀以外，還共患有各種營養(yǎng)問題、心理問題及睡眠問題等[11]。近年來ASD共患疾病問題引起國內(nèi)外醫(yī)學界的關注，特別是睡眠問題。本文調(diào)查發(fā)現(xiàn)有60.38%的ASD兒童患有睡眠問題，與國內(nèi)相關研究結(jié)果相近[8,12]，比國外研究結(jié)果高[13-14]，說明國內(nèi)ASD患兒比西方國家ASD患兒表現(xiàn)出更頻繁的睡眠問題，與Wang等[15]的研究結(jié)果一致，分析其原因，可能與國內(nèi)父母育兒方式偏寵溺，未及時引導兒童培養(yǎng)良好的睡眠習慣如分床、定時睡眠等，且目前國內(nèi)對于兒童睡眠問題的宣教程度及關注度也普遍較低有關。此外本研究還發(fā)現(xiàn)ASD患兒入睡潛伏期、夜醒、異態(tài)睡眠、睡眠呼吸障礙、白天嗜睡及CHSQ總分均高于健康對照組，與現(xiàn)有研究結(jié)果一致[8,16]。

3.2ASD患兒睡眠不良的影響因素 本研究分析發(fā)現(xiàn)年齡和居住方式是影響ASD患兒睡眠質(zhì)量的獨立因素，與現(xiàn)有研究結(jié)果一致[3,12,16]。隨著年齡增長，ASD患兒的睡眠問題會逐漸減少，這可能與兒童對睡眠環(huán)境的適應有關。父母與兒童同睡，能更清楚地了解兒童的睡眠狀況、發(fā)現(xiàn)更多的睡眠問題；此外同睡易導致兒童和父母的睡眠質(zhì)量受到相互影響，造成雙方睡眠質(zhì)量下降，如同睡的父母在孩子睡前可能會給孩子講故事、玩游戲等，容易造成睡前興奮，導致入睡困難[12]。此外，依賴與父母同睡的兒童多表現(xiàn)出安全感差、敏感易驚等精神特點，睡眠時神經(jīng)不能完全放松，從而導致睡眠質(zhì)量不高。因此提示父母應根據(jù)兒童的年齡、生理心理情況及時調(diào)整睡眠安置。

3.3ASD患兒睡眠質(zhì)量與發(fā)育、行為表現(xiàn)的相關性 目前，在睡眠問題對ASD患兒生長發(fā)育的影響方面，國內(nèi)外的研究也取得了一定的進展，但并不具有系統(tǒng)性。本研究結(jié)果顯示：睡眠不良組與睡眠正常組間SRS總分及社交認知、溝通、動機、孤獨癥行為方式評分，ABC總分及感覺、交往、軀體運動、語言評分，行為問題總分及情緒問題、傷人及自傷行為、重復及刻板行為評分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示睡眠不良會影響ASD患兒的適應性、精細運動、社會認知、溝通交往、情緒問題、傷人、自傷行為及重復及刻板行為。多數(shù)研究表明：睡眠問題與ASD患兒核心癥狀密切相關，可能會加劇ASD患兒的社會溝通、語言溝通及重復刻板行為，嚴重影響其中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育和其個人行為表現(xiàn)[17-18]。據(jù)報道共患睡眠問題的ASD患兒的社會交往能力、語言交流能力及情緒癥狀更差，有更嚴重的刻板行為和更粘著的非社會性的儀式動作，除此之外，睡眠問題還可能增加患兒的多動、搗亂、不順從和自傷或傷人行為等[19-20]。唐婷等[21]研究發(fā)現(xiàn),有睡眠問題的ASD患兒在ABC量表的交往維度評分更高，說明睡眠問題可能會影響ASD患兒的社會交往能力；同時有睡眠問題的ASD患兒更易出現(xiàn)多種情緒問題和重復刻板行為表現(xiàn)，且更易用物品攻擊人。Sikora等[22]發(fā)現(xiàn)睡眠問題會加重ASD核心癥狀，睡眠不良的ASD患兒的溝通及社交技能更差，并且出現(xiàn)適應能力以及精細運動等多方面問題；同樣Yang等[23]的報道也表明伴有睡眠問題的ASD患兒在日常生活技能、社會認知、社會交往和智力發(fā)育等方面表現(xiàn)較差。這均與本研究結(jié)果一致。睡眠是腦功能的一種重組狀態(tài)，是大腦皮層的保護性抑制過程，不良的睡眠質(zhì)量可造成機體健康狀況下降，影響兒童的睡眠結(jié)構(gòu)及睡眠后復元程度，阻礙兒童的體格、情緒、認知及社會適應性等各方面的生長發(fā)育。因此應當關注ASD患兒的睡眠狀況，對于出現(xiàn)睡眠障礙的患兒應及早干預，進而改善患兒的生長發(fā)育及行為表現(xiàn)。

綜上所述，本研究認為ASD患兒患睡眠障礙的概率更高，年齡和居住方式可能是其獨立影響因素，并且睡眠質(zhì)量可能顯著影響ASD患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育與個人行為表現(xiàn)，提示改善其睡眠質(zhì)量，可能有助于ASD患兒的治療與康復，為臨床提供一定的理論依據(jù)。