汪洋 李夢奇 張靜靜 孫英明 宋慧

(天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津 300060)

經(jīng)外周中心靜脈置管(peripherally inserted central catheters,PICC)廣泛應(yīng)用于中長期化學治療、腸外營養(yǎng)輸注等，具有創(chuàng)傷小、留置時間長、方便安全等優(yōu)點[1]。導管尖端位于適宜位置是減少輸液相關(guān)并發(fā)癥，保證導管安全使用的前提[2]。美國靜脈輸液護理學會(infusion nurses society,INS)實踐標準(2021)指出，成年人和兒童中心靜脈導管尖端的理想位置為上腔靜脈與右心房的交界處(cavoatrial junction, CAJ)[3]。對于定位方法，2016版INS指南即推薦在置管過程中使用腔內(nèi)心電圖識別中心靜脈導管尖端位置[4]。而Sherlock 3CG尖端定位系統(tǒng)(sherlock 3CG tip confirmation system，Sherlock 3CG TCS)是近年來國外開始使用的一種實時導航及定位的技術(shù)[5]，操作者可通過顯示器觀察導管走向，實現(xiàn)PICC置管實時精準定位。研究表明，該技術(shù)可減少患者治療等待時間、導管異位率和X線暴露[6]。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)推薦將Sherlock 3CG TCS安全有效地應(yīng)用于臨床成人患者，可替代X線檢查[7]。目前鮮見我國學者進行該系統(tǒng)的應(yīng)用研究報告。我院于2021年8月引進Sherlock 3CG TCS一體機，并應(yīng)用于臨床。本研究調(diào)查分析了傳統(tǒng)腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)與Sherlock 3CG TCS一體機在PICC置管中的臨床應(yīng)用效果，并進行比較，以期驗證Sherlock 3CG TCS一體機的準確性和可行性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選取2021年8-11月于我醫(yī)院就診擬行PICC置管的腫瘤患者為研究對象，以就診時間編號排序后按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組。根據(jù)2組獨立樣本率比較的樣本量計算公式，在95%置信區(qū)間、5%抽樣誤差情況下，根據(jù)以往操作經(jīng)驗及文獻報道，對照組導管尖端一次性到位率取60%，觀察組預(yù)計提高至80%，計算出2組樣本量均不低于130例?？紤]10%脫落率，2組均納入150例共300例患者作為研究對象。

納入標準：年齡≥18歲，具有PICC置管醫(yī)囑且符合置管適應(yīng)癥；患者體表面積能承受傳感器的放置；體表ECG有可識別P波。排除標準：心電圖節(jié)律異常、室上性心動過速等心臟疾患可能影響P波缺失或改變的患者；各種原因?qū)е麓┐淌≌?；放置起搏器者；精神異常者。剔除標準：由于各種原因，未獲得清晰X線結(jié)果，無法對導管尖端進行準確判斷。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料比較[例(百分率，%)]

1.2方法 本研究操作者固定，為2名經(jīng)過腔內(nèi)心電圖定位法培訓、Sherlock 3CG TCS一體機知識培訓和考核合格的靜脈輸液治療?？谱o士。

1.2.1設(shè)備及材料 傳統(tǒng)腔內(nèi)心電圖定位法：B超機、心電監(jiān)護儀、賽丁格穿刺套件、電極片、20 mL注射器、1 mL注射器、2%利多卡因、生理鹽水100 mL。

Sherlock 3CG TCS：Sherlock 3CG TCS一體機、賽丁格穿刺套件、電極片、20 mL注射器、1 mL注射器、2%利多卡因、生理鹽水100 mL。

1.2.2操作方法

1.2.2.1對照組 采用傳統(tǒng)腔內(nèi)心電圖定位法：(1)患者取平臥位，上臂外展90 °。B超探測選擇穿刺血管，定位穿刺點，測量雙側(cè)臂圍及預(yù)置管長度，連接心電監(jiān)護。3個電極位置分別為黑色RA：右鎖骨中線第一肋間，白色LA：左鎖骨中線第一肋間，紅色LL：左鎖骨中線劍突水平處皮膚處，評估基礎(chǔ)心電圖P波情況。(2)助手將RA導線取下，將無菌鱷魚夾夾在RA導線金屬柄上，術(shù)者將無菌鱷魚夾另一端與導管尾端導絲相連。(3)根據(jù)標準置管流程進行PICC置管操作，緩慢輕柔送入導管，當顯示P波振幅為QRS波振幅高度的50%～80%時，即為到達理想的導管尖端位置[8]；或者送管至出現(xiàn)雙向P波時，判斷導管進入心房，回撤導管至P波最大振幅后再回撤0.5～1 cm，以最終確定導管位置調(diào)整導管[9]。(4)撤出導管內(nèi)導絲，進行沖封管，做好固定，置管后行X線照射，確定導管尖端位置。

1.2.2.2觀察組 采用Sherlock 3CG TCS一體機：(1)患者取平臥位，上臂外展90°。將傳感器電源線插在超聲USB接口上。將傳感器直接放置于患者胸前區(qū)(胸骨上切跡下方的胸部高處)。利用Sherlock 3CG TCS一體機的B超功能選擇預(yù)穿刺血管及穿刺點，查看導管血管比例并做好標記。測量臂圍及預(yù)測導管長度。助手將2個電極片分別貼于(黑色RA：右鎖骨中線第一肋間(鎖骨下)，紅色LL：左鎖骨中線劍突水平處)，點擊超聲屏幕下方ECG功能，觀察原始P波，觀察并保存體表基礎(chǔ)心電圖P波情況。(2)通過無菌大單觸摸翼片組件，將鱷魚夾白色端放在翼片組件的底部并推動連接端至完全與翼片組件連接。(3)根據(jù)標準置管流程進行PICC置管操作，將無菌鱷魚夾導聯(lián)線與導管支撐導絲金屬柄末端連接，緩慢輕柔送入導管，觀察Sherlock 3CG TCS一體機心電圖變化，P波顏色由黃變綠即導管尖端位置位于上腔靜脈與右心房交界處即CAJ[9](見圖1，掃右邊二維碼可見)。(4)同傳統(tǒng)腔內(nèi)心電圖法步驟(4)。

1.3觀察指標及評價標準

1.3.1導管尖端到位情況 (1)導管尖端到位率：導管尖端到位率=導管尖端到位例數(shù)/操作總例數(shù)×100%。導管尖端到位判定標準：經(jīng)胸片確定，導管尖端位于第7至第8胸椎之間處判定為到位；位于心房、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈、腋靜脈均判定為導管異位。(2)導管尖端一次性到位率：導管尖端一次性到位率=導管尖端一次性到位例數(shù)/操作總例數(shù)×100%：導管尖端一次性到位判定標準：置管過程未調(diào)整導管，一次性置管后經(jīng)胸片確定導管尖端位于最佳位置。所有胸片判讀均由同一放射科技師進行。

1.3.2定位耗時 由靜療組長全程觀察操作者操作流程并計時，從送入導管開始計時，結(jié)束時間為步驟(3)結(jié)束，每次記錄時間。

1.3.3護士滿意度評價 采用自行設(shè)計的滿意度調(diào)查問卷，包括安全性、準確性、實用性、便捷性、總體評價5個維度。各維度均采用Liker 5級評分制，非常不滿意=1分，比較不滿意=2分，不確定=3分，比較滿意=4分，非常滿意=5分。問卷滿分為25分，得分越高，說明滿意度越高。通過問卷星發(fā)放問卷，置管操作結(jié)束后，置管護士掃碼填寫，數(shù)據(jù)收集結(jié)束后，通過問卷星后臺下載原始數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的真實性。2組均填寫150份問卷，回收率均為100%。

2 結(jié)果

2.12組患者導管尖端到位情況比較 見表2。

表2 2組患者導管尖端到位情況比較[例(百分率，%)]

2.22組患者定位耗時的比較 見表3。

表3 2組患者定位耗時比較

2.32組置管護士滿意度評價比較 見表4。

表4 2組置管護士滿意度評價比較(分,

3 討論

3.1Sherlock 3CG TCS一體機可提高導管一次性尖端到位率 本研究結(jié)果顯示：2組方法的導管尖端到位率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，均具有較高的準確性；但Sherlock 3CG TCS一體機的一次性尖端到位率明顯高于傳統(tǒng)腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)(P<0.01)，主要與其特有的提示定位系統(tǒng)有關(guān)。操作者緩慢送入導管，當心電圖P波顏色由黃變綠時證明導管尖端到達最佳位置即CAJ點，此時可停止送管，具有精準、即時、快速定位特點。而傳統(tǒng)腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)對操作者的技術(shù)和識別心電圖能力有非常高的要求，當操作者無法正確識別P波特征性改變，則會影響心電圖定位的準確性，而且稍有干擾便會導致波形不穩(wěn)影響操作者觀察，這時往往需要反復(fù)調(diào)整導管以引出穩(wěn)定形態(tài)的P波；研究表明，PICC置管過程中反復(fù)調(diào)整導管會加重血管內(nèi)壁的損傷，增加導管相關(guān)性血栓及感染的風險[10]。Sherlock 3CG TCS一體機“由黃變綠”的設(shè)計一方面具有較高的準確性，而且彌補了傳統(tǒng)腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)中因操作者識別不準確而導致的導管置入過淺或過深[11]，從而減少導管相關(guān)并發(fā)癥，降低患者費用，提升患者滿意度[12]。

3.2Sherlock 3CG TCS一體機定位耗時更短 本研究結(jié)果顯示：Sherlock 3CG TCS一體機的定位耗時明顯短于傳統(tǒng)腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)(P<0.01)。傳統(tǒng)腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)需外接導聯(lián)線和心電監(jiān)護儀，多種儀器的干擾會導致心電圖波形不穩(wěn)而增加置管者識別P波振幅變化的難度[13]，置管者往往需要反復(fù)多次調(diào)整導管，這些均增加了定位耗時；而Sherlock 3CG TCS一體機具有自帶電導導線、基礎(chǔ)心電圖與腔內(nèi)心電圖同時呈現(xiàn)和P波變色設(shè)計的特點，可以直觀、清晰、快速地判斷導管尖端是否到達最佳位置，縮短了定位耗時，進而有效縮短置管時間，減少患者需要等待和配合調(diào)整置管長度的時間以及心理緊張程度。在此過程中，置管者也無需持續(xù)動態(tài)關(guān)注P波振幅變化，可以更多關(guān)注患者的感受，并加以相關(guān)健康教育，緩解患者緊張情緒，促進護患關(guān)系和諧[14]。

3.3Sherlock 3CG TCS一體機置管護士滿意度評價更高，便于臨床應(yīng)用推廣 本研究結(jié)果顯示：Sherlock 3CG TCS一體機在實用性、便捷性、總體評價方面及護士滿意度評價總分均高于傳統(tǒng)腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)(P<0.01)。2組在安全性及準確性方面無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，說明Sherlock 3CG TCS一體機具有較高的安全性和準確性的同時更加實用、便捷。傳統(tǒng)腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)需要應(yīng)用設(shè)備較多，在置管前準備、置管中使用和置管后整理等步驟均需要投入更多的人力和時間，操作不夠便捷。而Sherlock 3CG TCS一體機可綜合實現(xiàn)B超和心電圖定位功能，而且P波變色設(shè)計，更加實用、直觀，便于臨床置管應(yīng)用及培訓，易于實現(xiàn)置管操作同質(zhì)化；該儀器還可凍結(jié)心電圖波形圖并隨時導出和打印，可作為相關(guān)文件收入醫(yī)療病例或文檔儲存，有利于臨床科研和教學資料收集。

3.4研究的局限性 Sherlock 3CG TCS主要結(jié)合了電磁導航、腔內(nèi)心電圖定位及電導導線系統(tǒng)[15]，同時具有B超、心電以及導管顯像功能。其中，電磁導航系統(tǒng)可實時顯示導管走向，協(xié)助完成上腔靜脈的初始定位。購置Sherlock 3CG TCS一體機費用雖然略高于傳統(tǒng)腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)中B超機和心電監(jiān)護儀的費用，但其可以協(xié)助置管者快速定位導管位置，以及降低置管過程中由于多次調(diào)整導管所致導管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風險，使置管護士和患者均受益。然而,目前我國初步引進Sherlock 3CG TCS一體機，無法實時顯示導管走行位置，因其電磁導航模塊尚未引入，筆者考慮這可能與Sherlock 3CG TCS的電磁導航系統(tǒng)必須配合使用Sherlock 3CG TCS磁性導絲及Power PICC SOLO導管有關(guān)，臨床應(yīng)用范圍受限。此外，本研究尚未涉及該儀器的使用收費標準、成本核算等方面，有待進一步研究探討。

綜上所述，國內(nèi)Sherlock 3CG TCS雖然存在不足，但是其設(shè)計理念代表了靜脈治療領(lǐng)域的最新技術(shù)和發(fā)展趨勢，目前該技術(shù)已在英國多所醫(yī)院廣泛應(yīng)用，已有9所醫(yī)院將其作為替代X線檢查導管尖端位置的方法[7]。本研究顯示：Sherlock 3CG TCS一體機簡便實用，具有較高的一次性尖端到位率，護士應(yīng)用滿意度高，值得臨床推廣使用，同時也可為推動我國靜脈治療學科的發(fā)展并與國際接軌奠定基礎(chǔ)。