李繼兵，指導(dǎo)老師：鐘永平

(四川省自貢市榮縣中醫(yī)醫(yī)院，四川 自貢 643100)

鐘永平，主任醫(yī)師，四川省名中醫(yī)，四川省中醫(yī)藥管理局第6批學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人。其從事臨床骨傷科工作30余年，擅長用中西醫(yī)結(jié)合方法治療創(chuàng)傷、脊柱及關(guān)節(jié)等骨科疑難雜病，尤其對老年髖部骨折有深入的研究。髖部骨折圍手術(shù)期精神異常是在髖部骨折患者圍手術(shù)期出現(xiàn)的以精神、行為異常為主要表現(xiàn)的急性精神混亂狀態(tài)[1]。目前臨床對于該病的治療以預(yù)防和對癥為主[2]。鐘師治療老年髖部骨折圍手術(shù)期精神異常有獨(dú)到見解，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)淺述如下。

1 病因病機(jī)與辨證分型

1.1 病因病機(jī) 老年髖部骨折圍手術(shù)期精神異常屬于中醫(yī)“郁證”“癲狂”范疇[3]。鐘師認(rèn)為，老年髖部骨折患者本虛，以氣虛為主，其次為陰虛與陽虛。體虛患者自骨折發(fā)生至術(shù)前，骨折端一般有大量的隱性失血，以關(guān)節(jié)外骨折為主[4];術(shù)后隱性失血亦是老年髖部骨折失血的一個主要原因，這是因?yàn)槔夏牦y部骨折多采用髓內(nèi)釘固定術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù)[5]，而這兩種治療方式的術(shù)后隱性失血量均比較大[6]，再加上老年髖部骨折患者多有骨質(zhì)疏松問題，會加重失血[7]。研究表明，老年髖部骨折患者若合并有骨質(zhì)疏松，其術(shù)后隱性失血量會增多[8]。髖部骨折患者圍手術(shù)期伴有大量隱性失血，氣隨血出[9]，進(jìn)而導(dǎo)致氣血不足。血液滲入組織間隙成為離經(jīng)之血，離經(jīng)之血則為瘀[10]，瘀血阻滯氣機(jī)導(dǎo)致氣機(jī)不暢，肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)，又導(dǎo)致肝郁氣滯，則見神志煩悶、焦急憂慮、胸脅脹滿等癥狀;氣血虧虛兼肝氣不暢，則出現(xiàn)精神抑郁、少動懶言、不思飲食、噯氣嘆息、悲憂善哭等癥狀;肝氣不疏，全身氣機(jī)不利，蓄積痰、瘀、熱等病理產(chǎn)物，病理產(chǎn)物蒙蔽心神，則見精神錯亂、哭笑無常，或煩躁不安、高歌妄語、不辨親疏、打人毀物，或驚恐不已、多疑憂慮，或癡傻呆滯、不記往事[11]。故本病病位在肝，與心、脾關(guān)系密切，屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛為氣血虧虛，標(biāo)實(shí)則為氣滯、瘀血、痰濕、火熱。

1.2 辨證分型 鐘師認(rèn)為，治療該病應(yīng)標(biāo)本同治。本虛與標(biāo)實(shí)的病機(jī)側(cè)重各有不同，應(yīng)首辨虛實(shí)，若以虛證為主，則根據(jù)四診表現(xiàn)斟酌氣虛與血虛孰重孰輕。若以情緒不寧、神情抑郁為主要表現(xiàn)，同時伴有氣虛諸證，癥見氣短乏力，少氣懶言，神疲便溏，頭暈?zāi)垦?，動則上述癥狀加重，舌淡，苔薄白，脈弱，則考慮氣虛為主;若以情緒不寧、神情抑郁為主要表現(xiàn)，同時伴有血虛諸癥，癥見面色萎黃，頭暈眼花，心悸失眠，唇甲色淡，舌淡白，苔薄，脈細(xì)弱，則考慮血虛為主。如以實(shí)證為主，應(yīng)仔細(xì)辨別在氣滯的基礎(chǔ)上出現(xiàn)何種病理產(chǎn)物，如痰濁、瘀血、火熱。若以情緒不寧、神情煩悶，或焦急憂慮為主要表現(xiàn)，同時伴有氣滯諸癥，癥見胸脅脹滿，攻竄作痛，遇情志刺激，上述癥狀加重，噯氣或矢氣后減輕，舌淡紅或紅，苔薄白或薄黃，脈弦，則診斷為氣滯證。若以情緒不寧、癡傻呆滯、多疑多慮、自語不休、言語無序?yàn)橹饕憩F(xiàn)，同時伴有痰濕內(nèi)阻諸癥，癥見咳嗽痰多，眩暈嘔惡，或局部腫塊圓滑，舌淡或淡胖，苔厚膩，脈弦滑，則診斷為痰濕證。若癥見突然狂亂無知，叫罵不休，打人毀物，不避親疏，氣力逾常，不食不眠，舌紅或絳，苔黃厚或燥，脈滑或弦，則為痰熱化火證。若以情緒不寧，神情煩悶，或狂亂無知，惱怒不行，或多疑憂慮，神情抑郁為主要表現(xiàn)，兼有瘀血諸癥，癥見面色晦暗，局部可見瘀點(diǎn)瘀斑，身體某些部位刺痛不已，多合并腦卒中、動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、下肢動脈血栓或狹窄病史，舌質(zhì)紫暗并見瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦或澀，診斷為血瘀證。若以情緒不寧、神情煩躁為主要表現(xiàn)，并兼火熱之癥，癥見發(fā)熱，煩渴欲飲或不欲飲水，大便干結(jié)如羊糞，小便少，舌紅苔黃，脈洪或細(xì)，診斷為火熱證[12-13]。

2 辨證用藥

2.1 從虛實(shí)錯雜入手，分清虛實(shí)輕重 在治療上，鐘師根據(jù)該病虛實(shí)錯雜的病機(jī)，從治病以求本的中醫(yī)思辨理論入手，從虛實(shí)兩個出發(fā)點(diǎn)治療本病。若以虛證為主要表現(xiàn)，則以補(bǔ)虛為主，再佐以瀉實(shí)，即在側(cè)重補(bǔ)益氣血的基礎(chǔ)上配合疏肝理氣，如有病理產(chǎn)物產(chǎn)生，則根據(jù)病理產(chǎn)物的性質(zhì)佐以化瘀、化痰、瀉火;若以實(shí)證為主，治療以瀉實(shí)為主，佐以補(bǔ)虛，即在疏肝理氣的基礎(chǔ)上根據(jù)病理產(chǎn)物的性質(zhì)配合化痰、化瘀、瀉火等，再有側(cè)重的佐以補(bǔ)益氣血。

2.2 根據(jù)虛實(shí)錯雜病機(jī)，提出專病專方 逍遙散首載于《太平惠民和劑局方·卷九·治婦人諸疾》，其主要藥物為柴胡、白芍、茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸、炙甘草、薄荷、燒生姜，具有疏肝解郁、養(yǎng)血和脾的功效，可用于治療肝郁血虛脾弱證。方中柴胡、白芍疏肝理氣，茯苓、白術(shù)健脾益氣、燥濕化痰，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，甘草、燒生姜和中，薄荷清郁熱，因而暗合本病氣血虧虛、氣滯、血瘀、痰飲、瘀血內(nèi)停之虛實(shí)錯雜的病機(jī)。故將一方可統(tǒng)帥該病全部病機(jī)的逍遙散作為專病專方，再根據(jù)辨證用藥以加強(qiáng)本方對某一證候的治療作用，從而起到執(zhí)簡馭繁的作用。

2.3 依據(jù)虛實(shí)表現(xiàn)，辨證選方以治其本 逍遙散一方雖對應(yīng)該病證候、涵蓋病機(jī)特點(diǎn)較為全面，但單方藥物較單薄，對于某種突出的病機(jī)表現(xiàn)療效欠佳，將辨證選方與專病專方聯(lián)合應(yīng)用，可提高療效。鐘師根據(jù)辨證的不同，采用辨證論治的治療原則，治病求本，扶正祛邪，在逍遙散的基礎(chǔ)上加減用藥，如氣虛證加用香砂六君子湯以增強(qiáng)補(bǔ)氣之功，血虛證加用歸脾湯以加強(qiáng)養(yǎng)血之效，痰濕證加用導(dǎo)痰湯以燥濕化痰，痰熱化火者加用生鐵落飲以清熱化痰，瘀血證加用桃紅四物湯以活血化瘀，火熱證加用清營湯以清熱瀉火，突出體現(xiàn)同病異治的治則[14]。

2.4 根據(jù)虛實(shí)表現(xiàn)選擇求本的對癥選藥 鐘師認(rèn)為，治療某一疾病，既要辨證用藥，又要重視對癥用藥，達(dá)到藥到癥消、藥到病除的目的。在治療本病時，針對神志問題應(yīng)用安神藥物，如氣虛者重用具有補(bǔ)虛作用的人參以加強(qiáng)補(bǔ)氣安神的功效，血虛者重用具有補(bǔ)血作用的酸棗仁、首烏藤以增加補(bǔ)血安神之力，氣滯、血瘀者重用郁金、丹參行氣活血，以增強(qiáng)疏肝解郁、行血安神之功，痰濕證者重用石菖蒲、茯神燥濕化痰以安神，痰熱者重用天竺黃清熱化痰以安神，火熱證者重用梔子、牡丹皮以加強(qiáng)清熱瀉火、除煩安神之功。

3 平衡針灸治療

鐘師承孫思邈“針灸與藥物并治”的治療方法，在藥物治療的同時，常配合針灸治療該病。其在操作中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)針灸在行針、留針等方面，不易取得精神異常患者的配合，故不適宜對該病患者進(jìn)行常規(guī)操作。其提出采用操作時間短、起效快速的平衡針灸方法，收效甚佳[15]。運(yùn)用平衡針灸治療該病時，可選取升提穴(位于頭頂正中，百會穴前1寸;針刺時針尖沿皮下骨膜外向前平刺40 mm左右，然后順時針捻轉(zhuǎn)6圈，然后再按逆時針捻轉(zhuǎn)6～10圈后即可將針退出)、急救穴(位于鼻唇溝與鼻中隔連線的中點(diǎn);針刺時用0.35 mm×25 mm毫針，以45°角向上斜刺6～10 mm)、肩背穴(位于尾骨旁開2寸;垂直于皮膚刺入20～40 mm)、癲癇穴(位于脛骨與腓骨之間，與髕骨下沿至踝關(guān)節(jié)連線的中點(diǎn)，垂直于皮膚刺入30～50 mm)、精裂穴(位于委中穴與足跟連線的中點(diǎn)，腓腸肌腹下正中之凹陷的頂端，垂直于皮膚進(jìn)針30～40 mm)、頭痛穴(位于足背第1、2趾骨結(jié)合之前凹陷中;垂直于皮膚進(jìn)針20 mm左右)、降壓穴(位于內(nèi)踝尖直下，赤白肉際處;垂直皮膚刺入10～20 mm)，每日1次，雙側(cè)交替，迅速進(jìn)針，得氣便取針，但應(yīng)避免在患者受傷的肢體上操作。

4 支持治療與護(hù)理

鐘師在治療該病時，強(qiáng)調(diào)支持治療與護(hù)理的重要性。支持治療包括吸氧、糾正低氧血癥、維持水電解質(zhì)平衡、減輕疼痛、加強(qiáng)營養(yǎng)等。護(hù)理時避免刺激，并進(jìn)行適度的心理疏導(dǎo)。維持病室溫度適宜，保持病室安靜，控制病室亮度，過明或過暗都不適宜患者精神的恢復(fù)。心理疏導(dǎo)包括時時巡視患者，關(guān)心、同情患者，與患者建立良好的溝通關(guān)系，多與患者閑談，傾聽患者在言談中的訴求，并滿足其合理的需求;鼓勵、引導(dǎo)患者，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心[16]，以期盡早恢復(fù)正常的精神活動，減少住院時間，使患者盡快融入社會生活。

5 驗(yàn)案舉隅

患者，男，75歲，因“右髖部疼痛伴活動受限5 h”于2021年3月20日入院。患者既往有冠心病病史，入院后完善相關(guān)輔助檢查后診斷為右股骨粗隆間骨折，次日患者無明顯誘因出現(xiàn)精神異常，煩躁不安，痛覺減退，罵人毀物，未查及幻覺、妄想癥狀，舌暗淡，可見瘀血、瘀斑，脈弦澀。結(jié)合既往病史及四診資料，考慮髖部骨折術(shù)后精神異常，中醫(yī)診斷:狂證，瘀血證。方用桃紅四物湯合逍遙散治療。方藥組成:桃仁10 g，紅花10 g，赤芍15 g，川芎10 g，當(dāng)歸12 g，柴胡12 g，茯神15 g，白術(shù)10 g，丹參20 g，陳皮10 g，香附15 g，郁金15 g，川楝子10 g，大棗10 g，薄荷6 g(后下)，葛根20 g，川牛膝20 g，煅龍骨、煅牡蠣各30 g(先煎)。4劑，水煎，每日1劑，分早晚兩次服用。平衡針灸療法，升提穴:針尖沿皮下骨膜外向前平刺40 mm左右，急救穴:45°角向上斜刺6 mm，肩背穴:針尖垂直于皮膚90°角刺入30 mm，雙上肢及健側(cè)下肢的癲癇穴針尖垂直于皮膚90°刺入30 mm，精裂穴:針尖垂直于皮膚90°角進(jìn)針30 mm，頭痛穴:針尖垂直于皮膚90°角進(jìn)針20 mm，降壓穴:針尖垂直于皮膚90°角刺入10 mm，胸痛穴:針尖垂直于皮膚90°角刺入20 mm，針刺得氣后出針。在方藥和平衡針灸治療的同時予以對癥治療，如鼻導(dǎo)管吸氧、酮咯酸氨丁三醇(肌內(nèi)注射，每次30 mg，每日兩次)止痛治療，予以患者及家屬心理護(hù)理等?；颊哂谟盟幒蟮?日訴癥狀明顯緩解，在積極控制內(nèi)科情況后于次日行股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)術(shù)，術(shù)后患者未再出現(xiàn)精神異常癥狀，術(shù)后3 d在助行器的輔助下可自行行走，兩周后拆線出院。

6 討論

隨著人口老齡化加劇，因骨折住院的老年人逐漸增多，在這些骨折的老年人中，有部分患者在圍手術(shù)期出現(xiàn)精神及行為異常。隨著生物-心理-社會醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，骨傷科在關(guān)注患者骨折問題的同時，也應(yīng)該重視其精神和心理問題。有研究指出，骨折后并發(fā)創(chuàng)傷性精神障礙的發(fā)生率為8.43%[17];老年髖部骨折患者圍手術(shù)期有15%存在精神錯亂，13%患有抑郁癥[18]。老年人身體各器官功能減退，多合并有消化系統(tǒng)及心、肝、腎多種疾病，藥物在體內(nèi)的代謝、吸收及排泄較慢，因而圍手術(shù)期精神異常的老年患者在接受單純的抗精神病藥物治療時，易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，甚至藥物積蓄中毒[19]，這給?？婆R床治療和護(hù)理帶來一定的困難。鐘師認(rèn)為，在治療時盡量避免采用抗精神病藥物治療，通過口服中藥、平衡針灸及支持治療方式改善老年髖部骨折患者圍手術(shù)期精神異常，往往可以取得良好的效果。