凱 艷，唐 玲，蘆 琳，李蘇茜

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院風(fēng)濕科，北京， 100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院護(hù)理部，北京， 100078）

風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）屬中醫(yī)"痹癥"范疇，有“尪痹”之稱(chēng)，是一種自身免疫性疾病［1］，可以累及全身多關(guān)節(jié)，主要以侵犯小關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)及近端的指間關(guān)節(jié)最為常見(jiàn)，主要的表現(xiàn)為慢性的關(guān)節(jié)炎，疾病進(jìn)程緩慢，亦可出現(xiàn)關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、僵硬等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及其身心健康［2］。慢性、致殘率高、多以對(duì)稱(chēng)性外周多關(guān)節(jié)炎病變?yōu)橹饕卣魇荝A的發(fā)病特點(diǎn)。目前治療RA常用的藥物有生物制劑、非甾體類(lèi)抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等，雖然能夠延緩病情的發(fā)展，改善各關(guān)節(jié)的癥狀，但長(zhǎng)期應(yīng)用可能會(huì)導(dǎo)致消化道潰瘍、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)［3］。RA確切病因尚不清楚，可能與遺傳、免疫、感染等因素相關(guān)［4］。RA的治療方向仍然是風(fēng)濕病學(xué)方面研究的難點(diǎn)，目前主要是通過(guò)減輕關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)和延緩疾病進(jìn)展，以減緩骨質(zhì)的破壞，維持關(guān)節(jié)及肌肉的功能，提高患者生活質(zhì)量［5］。中藥熱奄包是中醫(yī)外治法之一，具有祛風(fēng)散寒，行氣活血，利濕消腫，通絡(luò)止痛等療效。本文總結(jié)中藥熱奄包技術(shù)治療1例尪痹患者的護(hù)理體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，66歲，主訴“反復(fù)多關(guān)節(jié)腫痛10年”。患者10年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身多關(guān)節(jié)腫痛，由外院診斷為“類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，經(jīng)藥物治療后病情進(jìn)展尚可，近10年前每遇勞累及氣候變化有波動(dòng)。1月前病情加重，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療收入本院風(fēng)濕科?；颊唠p膝關(guān)節(jié)腫痛，輕度腫脹，下蹲困難，晨僵5～10 min，睡眠稍差。神志清楚，發(fā)育正常，形體正常，步入病房，入院時(shí)體溫36.4℃，脈搏72次/min，呼吸16次/min，血壓122/64 mm Hg。查體配合，對(duì)答切題，全身皮膚及淺表黏膜無(wú)黃染，周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭部及五官對(duì)稱(chēng)，雙鞏膜無(wú)黃染，對(duì)光反射靈敏?？诖綗o(wú)紫紺，咽部無(wú)充血。雙扁桃體無(wú)腫大，雙甲狀腺適中。胸廓對(duì)稱(chēng)，呼吸對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音正常。雙下肢無(wú)水腫，無(wú)明顯活動(dòng)性障礙。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。雙上肢及下肢肌肉壓痛，雙肩、雙手、雙肘、雙膝關(guān)節(jié)壓痛，雙膝關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)受限。舌苔脈象：舌紅苔黃稍干，脈弱。

患者入院后給予對(duì)癥治療和綜合護(hù)理，治療第5天，患者NRS評(píng)分由入院時(shí)的6分降為4分，Barthel評(píng)分由入院時(shí)的75分提高至88分；治療第10天，患者NRS評(píng)分降至2分，Barthel評(píng)分提高至95分。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估

護(hù)理人員采用NRS和Barthel對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，NRS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無(wú)痛；0～3分為輕微疼痛，能忍受；4～6分為中度疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為重度有較強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。Barthel：0表示生活自理（100分）；1表示輕度功能障礙為（61～99分）；2表示中度功能障礙（41～60分）；3表示中度功能障礙（≤40分）。本病例患者入院時(shí)NRS得分6分，屬于中度疼痛。Barthel得分75分，屬于輕度功能障礙。

2.2 護(hù)理診斷

護(hù)理人員根據(jù)患者身體評(píng)估情況及主訴分析問(wèn)題：病程長(zhǎng)且間斷發(fā)作，生活質(zhì)量受到了輕度的影響?，F(xiàn)存的護(hù)理診斷：①疼痛：與關(guān)節(jié)腫脹疼痛有關(guān)；②睡眠型態(tài)紊亂：與關(guān)節(jié)疼痛，影響睡眠有關(guān)；③軀體移動(dòng)障礙：與關(guān)節(jié)疼痛行走困難有關(guān)。

2.3 護(hù)理計(jì)劃

護(hù)理人員根據(jù)患者在中藥熱奄包治療期間的實(shí)際情況，給予患者生活、飲食、心理護(hù)理，指導(dǎo)患者日常進(jìn)行關(guān)節(jié)的功能鍛煉，并對(duì)患者的療效進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察。

2.4 護(hù)理措施

2.4.1 中藥熱奄包技術(shù)：中藥熱奄包由威仙靈30 g、羌活20 g、獨(dú)活30 g、天麻15 g、制草烏15 g、鐵線(xiàn)透骨草30 g、醋莪術(shù)30 g、肉桂30 g、醋延胡索30 g、續(xù)斷片30 g、川牛膝30 g、紅景天20 g中藥組成。將上述中藥裝入透氣布口袋，以濕潤(rùn)不滴水為宜，用蒸鍋加熱至70℃，以患者感覺(jué)舒適為宜，溫度過(guò)高會(huì)灼傷皮膚，溫度太低則達(dá)不到應(yīng)有的效果。取出后用治療巾包裹中藥藥包至50～60℃敷于治療部位，取穴梁丘、膝眼、血海通經(jīng)活絡(luò)，散寒止痛，祛瘀消腫。護(hù)理人員囑患者取舒服的體位，暴露治療部位，在患者上述穴位上進(jìn)行點(diǎn)按揉，時(shí)間共3分鐘左右，中藥熱奄包治療20 min/次，2次/d，7 d為1個(gè)療程［6］，治療14 d［7］。熱敷的過(guò)程中要密切監(jiān)測(cè)中藥熱奄包的溫度，隨時(shí)詢(xún)問(wèn)患者對(duì)中藥熱奄包的感受［8］。熱敷治療后若有局部發(fā)紅屬與正常的反應(yīng)，告知患者不必?fù)?dān)心，不久即可自行消退［9］。

注意事項(xiàng)：①治療操作前詳細(xì)評(píng)估患者皮膚狀況，有出血傾向以及治療處皮膚有傷口、炎癥或治療處有皮膚病者忌用，以免引起出血加重和破損皮膚感染。②在操作過(guò)程中控制環(huán)境溫度在18～22℃，因治療過(guò)程需要暴露治療部位，應(yīng)叮囑患者注意保暖，防止受涼、感冒。③中藥熱奄包溫度應(yīng)不高于70℃，年老體弱及小兒不超過(guò)50℃。治療過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者治療時(shí)的反應(yīng)、面色、出汗情況，若患者感到患處局部疼痛或有頭暈、胸悶、燙傷、水泡等不適癥狀時(shí)應(yīng)停止操作并告知醫(yī)生給予對(duì)癥處理［10］。

2.4.2 生活護(hù)理：注意關(guān)節(jié)部位保暖，避免寒涼刺激；平?；顒?dòng)中注意保護(hù)關(guān)節(jié)，避免關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間的負(fù)重，必要時(shí)佩戴保護(hù)雙膝的用具；糾正不良姿勢(shì)，減少?gòu)澭?、深蹲等?dòng)作。

2.4.3 飲食護(hù)理：飲食應(yīng)按時(shí)適量，少量多餐，可選擇進(jìn)食清熱利濕、活血通絡(luò)［11］、清淡易消化的溫?zé)崾澄?，宜補(bǔ)中益氣、補(bǔ)益肝腎之品，如山藥、大棗、核桃、牛奶、南瓜、豆制品等，適當(dāng)采用姜蔥、胡椒、大蒜等食材作為調(diào)味品。湯藥應(yīng)溫?zé)岱?，微微出汗為佳?2］。忌生冷、寒涼及辛辣刺激的食物，禁煙、酒。

2.4.4 心理護(hù)理：RA病程長(zhǎng)，病情易反復(fù)，發(fā)病時(shí)行動(dòng)不便，患者容易出現(xiàn)焦慮，保持精神的面貌、良好的心理狀態(tài)對(duì)疾病的恢復(fù)與好轉(zhuǎn)有極大的幫助［13］。護(hù)理人員要給予患者關(guān)心與安慰，使其保持愉悅心情，并向患者介紹類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生因素、發(fā)展的過(guò)程以及轉(zhuǎn)歸，取得患者的理解和配合。

2.4.5 關(guān)節(jié)功能鍛煉：護(hù)理人員告知患者平時(shí)多注意坐、臥、立姿勢(shì)的正確性有助于疾病的恢復(fù)，可在體力允許的情況下進(jìn)行適宜的功能鍛煉，比如散步、打太極、八段錦等有氧運(yùn)動(dòng)。

入院后根據(jù)對(duì)患者關(guān)節(jié)疼痛的程度、耐受度、年齡及關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)估來(lái)指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)的功能鍛煉?；颊哌M(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)的過(guò)程中，應(yīng)該從活動(dòng)小關(guān)節(jié)開(kāi)始逐漸過(guò)渡到活動(dòng)大關(guān)節(jié)，比如屈曲指關(guān)節(jié)、舒展腕關(guān)節(jié)，旋轉(zhuǎn)肘關(guān)節(jié)等［14］。

3 討論

尪痹是指具有關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)腫大、骨質(zhì)受損、肢體僵硬的痹?。?］。尪痹的發(fā)生，多為正虛邪犯，正虛以腎氣虧虛為主，邪犯以寒邪侵襲多見(jiàn)。此外，內(nèi)生虛熱，外感他邪，亦可致本病。如明·龔信《古今醫(yī)鑒》記載：“蓋由元精內(nèi)虛，而為風(fēng)寒濕三氣所襲，不能隨時(shí)祛散，流注經(jīng)絡(luò)，入而為痹”［15］。

中藥熱奄包熱敷是應(yīng)用藥物滲透達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)，驅(qū)寒止痛，祛瘀消腫的功效。中藥熱奄包組方中威靈仙可以祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛，制烏草可以祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)止痛，醋莪術(shù)可以破血?dú)庑?、消積止痛、保護(hù)肝腎，川牛膝可以活血祛瘀、通利關(guān)節(jié)、利尿通淋。藥物和熱敷聯(lián)合作用于疼痛關(guān)節(jié)，可以促進(jìn)局部血液循環(huán)，更好地激發(fā)藥效。

中藥外敷屬中醫(yī)外治法的范疇，能夠有效改善患者不適癥狀。中醫(yī)外治法僅對(duì)患處局部用藥，對(duì)患者肝腎功能的影響較小，治療方式有一定優(yōu)勢(shì)，更容易得到患者的認(rèn)識(shí)和接受，也更有利于臨床工作者推廣和應(yīng)用外治法治療RA。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。