劉孟國

（復旦大學附屬華山醫(yī)院，上海 200040）

系統(tǒng)性硬化癥（Systemic sclerosis，SSc）是一種自身免疫性疾病，其特征是皮膚和內(nèi)臟器官中過多的細胞外基質(zhì)（ECM）沉積[1]。SSc 的發(fā)病機理尚未完全闡明，免疫細胞活化、膠原蛋白積聚和血管損傷是疾病產(chǎn)生的3 大要素[2]。膠原蛋白的過度積聚引起皮膚、心肺、腎和胃腸等多個器官的纖維化。血管損傷主要包括雷諾現(xiàn)象、指端潰瘍/壞疽、腎病和肺動脈高壓。免疫細胞活化的特征是各種纖維化細胞因子的釋放和自身抗體的產(chǎn)生。SSc 患者有與多種細胞內(nèi)成分結合的自身抗體，例如DNA 拓撲異構酶Ⅰ、著絲粒、RNA 聚合酶、U1RNP、U3RNP 等。盡管這些獨特的自身抗體沒有被證明有致病作用，但是，自身抗體的存在是與SSc 相關的免疫激活的主要特征，因為在90%以上的患者中都檢測到了抗核抗體[3]，并與特定疾病的臨床表現(xiàn)選擇性相關。此外，在SSc 患者中還發(fā)現(xiàn)了高γ 球蛋白血癥和多克隆B 細胞活化[4]。這些事實潛在地表明SSc 患者中自身抗原反應性B 細胞被激活。在本綜述中，筆者將重點闡述可能參與SSc 發(fā)病的B 細胞異常。

1 B 細胞基因與SSc 的遺傳關聯(lián)

近年來，已經(jīng)在SSc 中進行了多項全基因組關聯(lián)研究分析。有趣的是，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了多個B 細胞基因，包括BANK1，BLK，CSK，PTPN22 和IRF8。重要的是，前4 個代表信號分子，其在B 細胞信號傳遞中起關鍵作用，主要通過中心軸控制B 細胞受體（BCR）信號強度。例如，基于免疫芯片的分析和薈萃分析已確定BANK1 是SSc 中的易感基因[5]，BANK1 功能變異與SSc 的敏感性有關，特別是與患者的抗拓撲異構酶Ⅰ抗體陽性和彌漫皮膚型SSc。而IRF8 基因多態(tài)性與局限皮膚型SSc 和SSc 的抗著絲粒抗體陽性密切相關[5]。

2 SSc 患者的B 細胞功能和異常

2.1 B 細胞異?；罨?已證實在SSc 患者組織中存在大量的B 細胞浸潤和激活。SSc 患者的幼稚B細胞數(shù)量增加，記憶B 細胞標志物，包括CD80、CD86和CD95 升高[6]。此外，SSc 患者的真皮中CD79a 陽性B 細胞浸潤增加。CD79a 是與B 細胞中與膜結合的免疫球蛋白相關的膜蛋白，其在B 細胞的發(fā)育和功能中起關鍵作用。更重要的是，SSc 相關性間質(zhì)性肺疾病的特征是肺組織標本中有明顯的B 細胞浸潤[7]。B 細胞多數(shù)發(fā)現(xiàn)排列在淋巴樣聚集物中，在彌漫皮膚型SSc 中更為突出。

2.2 B 細胞與纖維化之間的相關性 研究表明，B細胞在組織纖維化中起著致病作用，包括皮膚硬化、肺部間質(zhì)纖維化、腎間質(zhì)纖維化和肝纖維化[8-10]。在纖維化過程中，通常輔助型T 細胞1（Th1）細胞因子如干擾素-γ（IFN-γ）和白細胞介素-2（IL-2）減少細胞外基質(zhì)（ECM）蛋白沉積，而Th2 細胞因子（包括IL-4，IL-5，IL-6 和IL-13）使之增加。研究表明，與健康個體相比，SSc 患者受刺激的B 細胞產(chǎn)生顯著水平的IL-6[11]。據(jù)報道，IL-6 對組織纖維化有潛在的影響[12]。實際上，抗IL-6 受體抗體藥物可減輕SSc 的皮膚厚度并抑制肺纖維化的進展[13]?；罨腂細胞還分泌大量的轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β），其主要由體外巨噬細胞分泌[14]。TGF-β 被認為是纖維化過程中的核心參與者之一。TGF-β 促進成纖維細胞產(chǎn)生ECM、Ⅰ型膠原、Ⅲ型膠原、纖連蛋白、蛋白聚糖和糖胺聚糖。TGF-β 與其細胞表面受體復合物的結合激活了Smad 信號通路，該通路與纖維化的發(fā)展有關。另外，TGF-β 抑制金屬蛋白酶和蛋白酶抑制劑的合成。實際上，SSc 患者的血清、皮損中已顯示出TGF-β 及其受體的表達水平升高[15]?？偟膩碚f，活化的B 細胞可能直接導致SSc 患者的組織纖維化。

2.3 B 細胞CD19 過表達 在SSc 患者的幼稚和記憶B 細胞中均觀察到CD19 過表達[16]，結果表明SSc中存在固有的B 細胞過度活化。在SSc 患者血中B細胞總數(shù)增加，盡管記憶B 細胞和成漿細胞減少，但幼稚B 細胞卻在增加。另外，這些記憶性B 細胞有CD80 和CD86 表達增加，這是B 細胞的關鍵共刺激分子。這表明記憶B 細胞在SSc 患者體內(nèi)被長期激活，可能是由于CD19 過表達所致。盡管SSc 患者的記憶B 細胞數(shù)量減少，但其有較強的產(chǎn)生IgG 的能力，導致高γ-球蛋白血癥和可能的自身抗體產(chǎn)生。

3 SSc 模型小鼠的B 細胞功能和異常

緊皮（TSK）小鼠是人類SSc 的遺傳模型。TSK小鼠最初被鑒定為自發(fā)突變，導致包括膠原蛋白在內(nèi)的ECM 蛋白的合成和積累增加。TSK 小鼠表現(xiàn)出皮膚增厚、心肌肥大和肺氣腫的癥狀。TSK 小鼠還產(chǎn)生抗拓撲異構酶Ⅰ抗體。研究表明，免疫功能的異常促進了TSK 小鼠中這些表現(xiàn)的發(fā)展。TSK 小鼠的B 細胞有異常的表型[17]，B 細胞表面CD19 過表達。

為了評估TSK 突變對B 細胞反應性的影響，分析了CD19 缺陷型TSK 小鼠[18]。TSK 小鼠的血清免疫球蛋白和抗拓補異構酶Ⅰ抗體水平升高，而CD19缺陷則可導致其降低。此外，TSK 小鼠的CD19 缺乏可抑制皮膚增生。其他反應調(diào)節(jié)因子異常也影響CD19 信號傳導。例如，CD22 特異性地降低了TSK B細胞的活化。TSK B 細胞中CD22 的調(diào)控不足可能導致包括CD19 在內(nèi)的下游信號轉(zhuǎn)導分子異常激活。因此，B 細胞通過增強CD19 依賴性途徑促進TSK 小鼠皮膚纖維化。但是，這一假設仍未得到證實，因為人類SSc 并非像TSK 小鼠有明顯的遺傳背景，SSc 中有家族史者僅占1.6%。

另外，在博萊霉素（BLM）誘導的SSc 模型小鼠中，顯示出皮膚纖維化和真皮炎性細胞浸潤[19]。CD19 缺乏可抑制皮膚和肺纖維化、高γ-球蛋白血癥和自身抗體產(chǎn)生和發(fā)展。這種通過CD19 缺陷抑制的真皮纖維化與炎性細胞，如巨噬細胞，肥大細胞，T 細胞和B 細胞的真皮滲透減少有關，這表明B細胞活化調(diào)節(jié)了其他炎性細胞的滲透。BLM 處理還誘導自身抗體的產(chǎn)生，特別是SSc 特異性抗拓撲異構酶Ⅰ抗體[20]。

4 SSc 的B 細胞耗竭療法

4.1 SSc 患者中基于B 細胞的治療 Lafyatis 等[21]初步研究了15 例早期dcSSc 患者中，嵌合mAb 對B 細胞的耗竭對B 細胞表面蛋白CD20（利妥昔單抗）的影響，并且在治療12 個月期間未發(fā)現(xiàn)皮膚評分有明顯改善。但是，另一項針對利妥昔單抗治療的重度彌漫性SSc 患者（n=63）的一項大型病例對照研究顯示，改良的Rodnan 皮膚評分（mRSS）降低，皮膚硬化明顯改善。抗CD20 B 細胞耗竭療法似乎也能保持肺功能，這要歸功于用力肺活量（FVC）%和一氧化碳彌散量（DLCO）的穩(wěn)定或改善，表明B 細胞在早期彌漫性SSc 中可能發(fā)揮作用[22]。有趣的是，這些結果與IL-6 產(chǎn)生的平行變化相關，支持了普遍的觀點，即B 細胞可能部分通過細胞因子的產(chǎn)生導致SSc 的疾病?？傊@些研究表明，B細胞耗竭可能是早期彌漫性皮膚SSc 患者的有效干預措施。

4.2 SSc 模型小鼠中基于B 細胞的治療 在新生TSK 小鼠中用抗CD20 單克隆抗體清除B 細胞可減少皮膚纖維化。CD19 的喪失消除了自身抗體的產(chǎn)生并減弱了皮膚纖維化。此外，B 淋巴細胞刺激因子（BAFF）拮抗劑減弱了TSK 小鼠的皮膚纖維化。在SSc 小鼠模型中，源自供體的調(diào)節(jié)性B 細胞（Bregs）抑制慢性移植物抗宿主?。╟GVHD）。在博萊霉素誘導的SSc 小鼠模型中，抗IL-6R 治療或用IL-6 肽免疫可減少皮膚厚度[23]?？笽L-6R 單克隆抗體也減弱了鼠cGVHD。

5 結論

正如筆者在本文中所述，許多研究證明B 細胞在SSc 中可能發(fā)揮關鍵的致病作用。B 細胞數(shù)量的增加可能通過其分泌自身抗體來促進SSc 的發(fā)病，這些抗體可能起直接的致病作用，并分泌促纖維化細胞因子，包括TGF-β 和IL-6。因此，B 細胞被認為是該疾病的潛在治療靶標。包括B 細胞耗竭在內(nèi)的B 細胞靶向療法可能對SSc 的患者尤其是早期彌漫性皮膚病的患者有益，最有可能通過減少自身抗體和B 細胞細胞因子的產(chǎn)生?？傊?，B 細胞在SSc中有潛在的診斷和治療意義。