牛祎晨，楊高云

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050）

涼血消風(fēng)湯是依據(jù)證型特點(diǎn)而命名，是臨床上治療皮膚疾病的一個(gè)經(jīng)典藥方?，F(xiàn)代很多醫(yī)家將古代中醫(yī)的傳統(tǒng)經(jīng)典理論結(jié)合自身豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬了許多適用于臨床診治的涼血消風(fēng)湯，在這里主要論述的是源自我國(guó)著名皮膚病專(zhuān)家邊天羽教授根據(jù)《傷寒論》的白虎湯和《外臺(tái)秘藥》的犀角地黃湯加減變化而成的涼血消風(fēng)湯，此方兼顧了白虎湯和犀角地黃湯的治療效果，既有白虎湯清解陽(yáng)明氣分熱盛之效，又有犀角地黃湯清熱解毒、涼血消斑之功，同時(shí)驅(qū)散在表之風(fēng)邪。隨著社會(huì)進(jìn)步，當(dāng)今居住環(huán)境、工作環(huán)境以及生態(tài)環(huán)境與生活方式不斷影響著人們的皮膚健康，銀屑病作為一種典型的慢性炎癥性皮膚疾病，其證型也在不斷變化，且以血熱多為該病的病因病機(jī)特點(diǎn)。將涼血消風(fēng)湯加減變化后治療銀屑病在臨床試驗(yàn)上獲得顯著療效?，F(xiàn)結(jié)合血熱兼風(fēng)證型銀屑病的特征特點(diǎn)，分析涼血消風(fēng)湯的治療效果和臨床實(shí)用性。

1 銀屑病的現(xiàn)代臨床特點(diǎn)

銀屑病又稱(chēng)“牛皮癬”，是一種慢性炎癥性皮膚病，易復(fù)發(fā)易加重，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的白疕，以點(diǎn)狀出血現(xiàn)象、薄膜現(xiàn)象、蠟滴現(xiàn)象為臨床特征，全身皮膚均可受累，瘙癢嚴(yán)重，鱗屑脫落，嚴(yán)重影響患者的身體健康，給患者帶來(lái)巨大的心理壓力。傳統(tǒng)中醫(yī)上把銀屑病的病因病機(jī)歸結(jié)為血熱、血瘀、血虛三個(gè)方面。當(dāng)人類(lèi)進(jìn)入現(xiàn)代信息化時(shí)代后，當(dāng)代人群的生活方式與農(nóng)耕時(shí)代出現(xiàn)了較大差異?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中講“諸病于內(nèi)，必行于外”，隨著生活節(jié)奏加快，生活方式轉(zhuǎn)變，也導(dǎo)致了銀屑病的臨床證型發(fā)生變化。

諸多醫(yī)家提出現(xiàn)代銀屑病患者多血熱證、風(fēng)證，且多伴有肝郁氣滯，故現(xiàn)代銀屑病的病機(jī)多以表里同病為特點(diǎn)。趙炳南認(rèn)識(shí)到血熱作為銀屑病發(fā)生發(fā)展的重要因素[1]，朱仁康認(rèn)為銀屑病發(fā)病關(guān)鍵是血分有熱，血熱是銀屑病根本病機(jī)，且貫穿病程始終[2]。張志禮亦認(rèn)為本病的主要病因?yàn)檠獰醄3]。邊天羽提出銀屑病病變?cè)谘?，在疾病發(fā)展初期患者以血熱證居多，且外感風(fēng)邪兼有表證[4]。周鳴岐等[5]對(duì)于銀屑病的認(rèn)識(shí)也是以風(fēng)邪外襲與機(jī)體血熱合而發(fā)病為多見(jiàn)。現(xiàn)代人生活負(fù)擔(dān)重，工作壓力大，經(jīng)常熬夜已經(jīng)成為現(xiàn)代生活工作的常態(tài)，而長(zhǎng)期睡眠缺失使銀屑病的發(fā)病率明顯提升。同時(shí)身患銀屑病的患者，因皮損嚴(yán)重瘙癢或內(nèi)心郁悶焦躁等因素也會(huì)影響患者生活質(zhì)量導(dǎo)致長(zhǎng)期不規(guī)律作息[6-7]。飲食偏嗜也是促使或加重銀屑病多發(fā)的重要因素，現(xiàn)代人飲食結(jié)構(gòu)大多以蛋白質(zhì)含量高的食物為主要攝入源，特別是魚(yú)蝦海鮮牛羊肉等食材。魚(yú)蝦海鮮類(lèi)食物中含構(gòu)造胺，可增強(qiáng)血管通透性和嗜酸性白細(xì)胞，對(duì)于皮損表現(xiàn)為紅斑、丘疹、水皰類(lèi)皮膚病會(huì)使癥狀加重；牛羊肉類(lèi)食物多辛熱燥烈，易化熱動(dòng)火，引發(fā)火毒之邪從而誘發(fā)或加重銀屑病[8-9]。隨著社會(huì)科學(xué)技術(shù)的日新月異，使得社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，人們面臨著生活和工作的雙重壓力，精神長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài)，而持續(xù)高強(qiáng)度的精神壓力也是銀屑病多發(fā)的重要誘因。皮膚狀態(tài)是人體心理變化的外在表達(dá)，有文獻(xiàn)研究顯示抑郁或焦慮情緒嚴(yán)重影響銀屑病的發(fā)生發(fā)展，降低患者生活質(zhì)量，使病情加重，而病情的嚴(yán)重發(fā)展也會(huì)加重患者的情緒失調(diào)[10-11]。《丹溪心法》中論述有：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有拂郁，諸病生焉?！薄端貑?wèn)·舉痛論》曰：“百病生于氣也。”情志失調(diào)主要責(zé)之肝，肝疏泄失常致肝氣郁結(jié)，易郁久化熱，易肝郁傷脾，易阻塞氣血經(jīng)脈。情緒郁阻的患者其癥狀表現(xiàn)愈加突出，皮損表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作，呈斑塊狀，鱗屑肥厚，皮疹顏色紫暗等。

綜上所述，現(xiàn)代社會(huì)下的銀屑病患者多因作息紊亂、飲食不節(jié)、肝郁氣滯，而使機(jī)體氣血不和、肝郁脾虛，日久易化瘀、化熱。“癢自風(fēng)來(lái)”，皮膚病的發(fā)生發(fā)展通常因感受風(fēng)邪侵襲，因而此病多表現(xiàn)為由表及里，虛實(shí)夾雜，表里同病之證。

2 涼血消風(fēng)湯的證治和方藥特點(diǎn)

涼血消風(fēng)法取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之義來(lái)辨證施治，風(fēng)與血是相互依存、緊密聯(lián)系。葉天士《溫?zé)嵴摗分姓撌隽藲庋c皮膚斑疹之間的關(guān)系：“斑屬血者恒多，疹屬氣者不少”。邊天羽教授從白虎湯和犀角地黃湯中得到啟發(fā)，在陽(yáng)明熱盛四大證中，以“大渴、喜冷飲”為辯證關(guān)鍵；斑疹色紅，舌質(zhì)紅絳，血分有熱，取犀角地黃湯涼血消斑之方義；并結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》中講“風(fēng)勝則癢”，風(fēng)性善行而數(shù)變，皮膚瘙癢是邪在衛(wèi)分的具體體現(xiàn)，創(chuàng)造性的提出銀屑病在進(jìn)行期的病機(jī)實(shí)質(zhì)是“衛(wèi)氣血同病”，創(chuàng)立了“氣血風(fēng)熱證”證型，以及治療該證型的“涼血消風(fēng)湯”[12]。此證多見(jiàn)于處于急性進(jìn)行期或點(diǎn)滴狀的銀屑病，其癥狀多表現(xiàn)為：全身性泛發(fā)性皮疹，基底充血潮紅，皮損集中分布，嚴(yán)重者融合成片，大塊鱗屑易脫落且常伴有口渴，喜冷飲，瘙癢明顯，舌紅絳、苔黃，脈弦、滑數(shù)有力。具體組成有涼血分之藥：生地30 g、白茅根30 g、玄參9 g，重癥時(shí)加水牛角粉1 g 沖服，配以金銀花15 g 以清熱解毒；清氣分之藥：生石膏30 g、知母9 g；祛風(fēng)邪之藥：牛蒡子9 g、荊芥9 g、防風(fēng)9 g，配以升麻3 g 清熱透表，甘草6 g調(diào)和諸藥，使血分之邪轉(zhuǎn)達(dá)氣分，并從衛(wèi)分而出，使病情由重轉(zhuǎn)輕，將病邪順勢(shì)導(dǎo)出[13]，與西醫(yī)論述與血管增生有關(guān)的銀屑病發(fā)病機(jī)制不謀而合[14]。另外本方有一用藥巧妙之處在于佐白芍12 g 來(lái)斂陰益營(yíng)，以求祛邪而不傷正，苦寒涼燥而不傷陰[15]。運(yùn)用涼血消風(fēng)法通過(guò)“衛(wèi)氣血同治”治療血熱兼風(fēng)證型的銀屑病，使全方有清熱涼血，消風(fēng)止癢的功效。有研究發(fā)現(xiàn)涼血消風(fēng)湯能夠通過(guò)降低HaCaT 細(xì)胞中核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）通路活性、血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）含量和外周血白細(xì)胞介素-8（IL-8）水平，下調(diào)相關(guān)蛋白的基因和蛋白表達(dá)水平，阻滯中性粒細(xì)胞及T 淋巴細(xì)胞聚集，減輕皮損炎性反應(yīng)，改善血熱型銀屑病的癥狀[16-18]。

3 涼血消風(fēng)湯治療血熱兼風(fēng)證型銀屑病臨床運(yùn)用

對(duì)于現(xiàn)代銀屑病患者多因血分有熱兼外感風(fēng)邪所致的表里俱病，因此治療當(dāng)以清熱涼血，消風(fēng)止癢為原則表里兼治。涼血消風(fēng)湯將涼血分、清氣分、祛風(fēng)邪三者功效合一，使其有調(diào)和人體全身氣血、扶助正氣祛邪外出的作用。涼血消風(fēng)湯可將入氣血分之熱邪維持在衛(wèi)分，病勢(shì)由重到輕，病位由內(nèi)到表，使病邪從表而解，皮損隨之而愈。

在臨床上運(yùn)用涼血消風(fēng)湯治療銀屑病時(shí)，可根據(jù)患者具體癥狀表現(xiàn)靈活加減變化。當(dāng)銀屑病患者合并有皮損顏色紫暗，脈澀，舌質(zhì)黯有斑點(diǎn)，提示體內(nèi)有瘀，可在原方基礎(chǔ)上加用當(dāng)歸、赤芍、牡丹皮、茜草、紫草化解體內(nèi)瘀熱，淡化皮損顏色。當(dāng)歸補(bǔ)血活血和血以化瘀，赤芍清血分瘀熱；牡丹皮解血分實(shí)熱；茜草走血分，涼血中之熱，化血中之瘀，止血之外溢；紫草透發(fā)皮疹，化瘀消斑。對(duì)于伴隨齒衄、鼻衄，發(fā)熱，口渴，便秘，皮損指壓即褪色，提示血熱妄行，且用常規(guī)涼血藥效果不佳時(shí)可加用水牛角粉代替犀角，瀉心肝之火，解血分熱毒；白花蛇舌草加大清熱涼血解毒之力，有效緩解癥狀。有情緒暴躁易怒，目赤腫痛，脈弦數(shù)時(shí)，提示肝經(jīng)有熱，可加用龍骨、牡蠣等以息肝經(jīng)風(fēng)熱，龍骨收斂濕瘡；牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)。對(duì)于伴有瘙癢嚴(yán)重的患者，可于原方中加用蟬蛻、烏蛇、蒺藜等，蟬蛻疏風(fēng)熱止疹癢；烏蛇祛風(fēng)邪止瘡癢；蒺藜平肝清血中之風(fēng)。對(duì)于合并皮膚油膩，大便不成形，舌苔黃膩的患者，提示血熱夾濕，應(yīng)加用土茯苓除體內(nèi)之濕熱，白鮮皮燥皮膚之濕熱。

張敬杰等[19]對(duì)納入研究的血熱型尋常型銀屑病患者在進(jìn)行窄譜中波紫外線(xiàn)（NB-UVB）照射治療的基礎(chǔ)上內(nèi)服涼血消風(fēng)湯，相較治療前患者的細(xì)胞因子水平明顯下降，銀屑病皮損面積及嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）評(píng)分顯著降低，有效率為81.7%遠(yuǎn)高于僅采用光療法治療的52.5%。說(shuō)明涼血消風(fēng)湯聯(lián)合NBUVB 治療血熱型尋常型銀屑病，有助于皮損的修復(fù)和炎性反應(yīng)的改善，有明顯的臨床效果。張秀君等[20]運(yùn)用涼血消風(fēng)湯顆粒制劑聯(lián)合口服阿維A 治療血熱型銀屑病，療效顯著，在為期8 周的治療后PASI較單口服阿維A 均明顯下降。說(shuō)明在治療中聯(lián)合涼血消風(fēng)湯見(jiàn)效快，作用效果明顯。朱洪河[21]以?xún)?nèi)服單味藥金銀花為對(duì)照其總有效率為71.05%，而用涼血消風(fēng)湯加減治療血熱型銀屑病的總有效率達(dá)89.47%，且不良反應(yīng)發(fā)生率很小?？梢?jiàn)內(nèi)服方藥湯劑涼血消風(fēng)湯比單味中藥作用范圍更廣，治療作用更全面。

傳統(tǒng)中醫(yī)在臨床上往往異病同治，對(duì)癥治療，疾病不同，但證候相同，亦可使用涼血消風(fēng)湯加減治療血熱兼風(fēng)證型的其他種類(lèi)的皮膚疾病。如張文學(xué)[22]采用涼血消風(fēng)湯治療56 例氣血兩燔兼風(fēng)證型面部激素依賴(lài)性皮炎患者，在為期4 周的治療結(jié)束后，總有效率94%，紅斑、腫脹、干燥、脫屑及瘙癢癥狀明顯改善，見(jiàn)效快且無(wú)不良反應(yīng)。說(shuō)明不同的皮膚疾患，當(dāng)證候同為血熱兼風(fēng)證型時(shí)，常用于治療銀屑病的涼血消風(fēng)湯亦可用于治療面部激素依賴(lài)性皮炎，且有確切的臨床療效。劉德華等[23]在治療1例辨證為氣血風(fēng)熱證的離心性環(huán)狀紅斑患者時(shí)，選擇內(nèi)服涼血消風(fēng)湯免煎顆粒聯(lián)合外用鹵米松乳膏的治療方案，1 周后皮損逐漸消退且無(wú)新發(fā)皮損，停用外用藥后，繼續(xù)內(nèi)服中藥，2 周后基本恢復(fù)正常。鞏固治療2 周后，隨訪(fǎng)半年無(wú)復(fù)發(fā)情況。可見(jiàn)加用涼血消風(fēng)湯聯(lián)合治療離心性環(huán)狀紅斑，起效快，可鞏固療效，減少?gòu)?fù)發(fā)。徐嘉毓等[24]在對(duì)紅斑毛細(xì)血管型、丘疹膿皰型玫瑰痤瘡患者治療時(shí)，對(duì)照組采用內(nèi)服鹽酸米諾環(huán)素膠囊，其總有效率為76.67%；治療組采用涼血消風(fēng)散加減聯(lián)合米諾環(huán)素，其總有效率為95%，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，安全性和臨床效果較好。說(shuō)明在涼血消風(fēng)湯加減變化后總結(jié)形成的涼血消風(fēng)散對(duì)于治療內(nèi)有毒熱外有風(fēng)熱型的玫瑰痤瘡?fù)瑯舆m用。

隨著銀屑病患者中血熱兼風(fēng)證型的發(fā)病率越來(lái)越高，對(duì)癥治療至關(guān)重要，很多醫(yī)家根據(jù)臨床需要自擬了涼血消風(fēng)湯，雖與邊老用藥不同，但亦有用藥獨(dú)特巧妙之處，且在臨床治療中療效顯著。田贊等[25]運(yùn)用張池金自擬的涼血消風(fēng)湯，其組成有：蟬衣、桑白皮各6 g，僵蠶9 g，生地、雞血藤各12 g，黃芩、赤芍、地骨皮、合歡皮、白鮮皮、丹參各15 g，珍珠母20 g，紅茜草、凌霄花、炒蒺藜、槐花、鬼箭羽、郁金、丹皮、甘草各10 g，用藥3 周后加石斛、天花粉各15 g。在為期8 周的治療后，皮損表面有輕微的色素痕跡，無(wú)瘙癢癥狀，皮損基本痊愈且未見(jiàn)復(fù)發(fā)和不良反應(yīng)。此方中有幾味藥獨(dú)具匠心，蟬衣、僵蠶為蟲(chóng)類(lèi)祛風(fēng)之品，平和且無(wú)毒性，蟬衣涼血熱散風(fēng)熱，透發(fā)之力強(qiáng)，僵蠶祛風(fēng)散結(jié)除邪；炒蒺藜[26]辛苦溫，祛風(fēng)平肝，可“治諸風(fēng)瘡瘍”，解決臨床上的“身體風(fēng)癢”，鬼箭羽苦寒入血分，又名見(jiàn)腫消，顧名思義，可治療瘡腫，化血瘀通經(jīng)絡(luò)。艾儒棣以銀屑病血熱內(nèi)盛為主要病因，心、肝兩臟功能失調(diào)為病機(jī)特點(diǎn)，提出治療原則為清熱涼血、解毒潤(rùn)燥、祛風(fēng)止癢，自擬了涼血消風(fēng)散，即清熱涼血：水牛角粉20 g、生地黃20 g、牡丹皮15 g；調(diào)和心肝：僵蠶15 g、龍骨20 g、紫荊皮20 g、合歡皮20 g；調(diào)和諸藥：甘草6 g[27]。郝平生[28]用艾儒棣加味涼血消風(fēng)散作為治療組治療處于進(jìn)行期辨證為血熱證的尋常型銀屑病患者，研究結(jié)果表明在臨床療效方面治療組總顯效率為73.33%，明顯優(yōu)于口服復(fù)方青黛膠囊總顯效率為46.67%的對(duì)照組，同時(shí)能緩解患者口干舌燥及小便問(wèn)題等的伴隨癥狀。說(shuō)明用加味涼血消風(fēng)散對(duì)銀屑病患者辨證施治可顯著減輕皮損部位的嚴(yán)重程度，對(duì)于患者的主證和兼證可綜合改善。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著當(dāng)代社會(huì)的進(jìn)步，人們的生活飲食日漸豐富，精神壓力大，情緒焦躁，銀屑病的患者量也隨之越來(lái)越多。該疾病已經(jīng)逐漸成為一種因各種不健康的生活方式所誘發(fā)和加重的皮膚科常見(jiàn)病，很多患者對(duì)于該病缺乏科學(xué)的認(rèn)識(shí)，不重視治療或盲目治療，失治誤治濫治的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，這直接影響了患者的皮膚乃至身心健康，并伴隨焦慮情緒和精神緊張，進(jìn)一步加重病情發(fā)展，大幅度地降低了患者的健康狀態(tài)和生活品質(zhì)?，F(xiàn)代臨床上的銀屑病多以血熱為基礎(chǔ)證候，且隨個(gè)體不同或兼風(fēng)邪，或兼血瘀，或兼氣虛等多種證候摻雜在一起，外現(xiàn)于肌表的皮損形態(tài)、顏色、范圍等亦復(fù)雜多樣。涼血消風(fēng)湯集經(jīng)方與豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為一體，采用涼血消風(fēng)湯來(lái)辨證治療血熱兼風(fēng)邪型的銀屑病患者，既可以對(duì)癥下藥使患者的銀屑病肌膚皮損癥狀得到很好地改善，同時(shí)傳統(tǒng)中醫(yī)重視整體調(diào)節(jié)，治療主要癥狀的同時(shí)也可治療次要兼證，其伴隨癥狀亦可兼顧治療，綜合調(diào)理患者全身氣血陰陽(yáng)經(jīng)絡(luò)，氣血通和，陰陽(yáng)平衡，經(jīng)絡(luò)調(diào)達(dá)則疾病自愈，有效地抵抗外邪和增強(qiáng)免疫力，從而進(jìn)一步提升患者的生活品質(zhì)。運(yùn)用涼血消風(fēng)湯辨證施治，可為現(xiàn)代臨床上治療血熱兼風(fēng)證型的銀屑病提供參考。