周哲，胡佳麗

［作者單位］ 200052 上海，海軍特色醫(yī)學中心眼科（周哲）；海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院眼科（胡佳麗）

隨著科技的進步，海戰(zhàn)的模式經(jīng)歷了翻天覆地的變化，這對海軍軍醫(yī)尤其是作戰(zhàn)一線的基層軍醫(yī)其眼科救治的技能提出了很高的挑戰(zhàn)，除了日常應對眼科常見病多發(fā)病外，還要熟練掌握海戰(zhàn)模式下眼外傷的快速救治方法。海戰(zhàn)眼外傷有別于陸戰(zhàn)傷，對于傷員搶救的黃金時間大幅縮短，治療方案也更為復雜，眼部脆弱又重要，這都是目前面臨的棘手問題。筆者通過實際調(diào)查，總結了一些問題，并提出優(yōu)化方案。

1 提升海軍軍醫(yī)眼科專業(yè)能力的必要性

1.1 眼外傷比例增加 近年來，隨著海洋資源的進一步開發(fā)利用，以及海洋權益的激烈爭奪，發(fā)生海戰(zhàn)的風險明顯增加，各國都在加速發(fā)展海軍，加快海軍武器裝備的現(xiàn)代化，越來越多的高科技武器被大量使用，爆炸傷成為海戰(zhàn)中火器傷中最多的傷種［1］。汪峰等［2］報道在現(xiàn)代戰(zhàn)爭中頭頸部的外傷占整個外傷數(shù)量的25.37%～38.42%。其中眼部戰(zhàn)傷發(fā)生率呈逐漸增高趨勢，Heier 等［3］報道海灣戰(zhàn)爭中眼部外傷占傷員總數(shù)的13%。

1.2 海戰(zhàn)眼外傷傷情特殊 由于海水具有溫度低、滲透壓高、含菌量大等特點［4］，傷后創(chuàng)面浸入海水后，可加重傷情，導致不良預后。海上作戰(zhàn)區(qū)域局限、人員高度集中導致戰(zhàn)時艦員易受到爆炸物和海浪的沖擊導致落水以及部隊搶灘登陸作戰(zhàn)時，傷口受到海水的浸泡就很難避免，導致傷情加重。海戰(zhàn)傷的病理改變、臨床表現(xiàn)及救治措施都明顯有別于陸戰(zhàn)傷。除火器機械性損傷外，海水對傷口還會造成化學性損害和生物學損害。高滲的海水會引起細胞脫水，細胞內(nèi)及組織間的水腫，局部微循環(huán)障礙，能量代謝紊亂，自由基等損傷因子生成增加，導致傷口損傷進一步加重。堿性海水還可以使受損的組織形成皂化脂肪或可溶性的堿性蛋白，加重傷口組織損傷。海水中存在大量的致病菌、微生物和污染物，可直接污染傷口導致感染［5］。

1.3 眼部組織結構復雜 眼組織精細脆弱，即使是微不足道的外力或細小異物彈片亦可造成眼部嚴重的損傷。視神經(jīng)管和后部的眶隙使眼眶與顱腔直接相連［6］，且薄弱的眶尖部幾乎沒有抵抗強有力推進物的作用。當發(fā)生海戰(zhàn)傷時，眼部由于暴露易受到創(chuàng)傷和感染，導致眼瞼組織的缺失、眼球的破裂以及眶骨壁骨折，威脅患者視功能、甚至失明。同時由于毗鄰顱腦與鼻竇，眶壁骨折外傷可直接導致顱腦損傷，或因感染繼發(fā)眶蜂窩織炎向顱內(nèi)擴散，嚴重威脅傷者的生命。

海戰(zhàn)中眼外傷傷情較陸戰(zhàn)特殊，且眼部組織結構復雜，這些都對海軍軍醫(yī)尤其是作戰(zhàn)一線的基層軍醫(yī)的眼科救治的技能提出了很高的挑戰(zhàn)。因此，提升海軍軍醫(yī)眼科專業(yè)能力存在一定的必要性和緊迫性。

2 軍醫(yī)大學眼科學教學存在的問題

2.1 缺乏海戰(zhàn)模式下眼外傷救治的專業(yè)教材 軍醫(yī)大學臨床醫(yī)學專業(yè)所使用的是人民衛(wèi)生出版社出版的《眼科學》，屬于國家通用教材，書本涵蓋了眼科學基礎（涵蓋解剖、發(fā)育、生理、遺傳學、流行病學等）、眼科檢查、各部位常見疾病，對海軍疾病譜特點及海戰(zhàn)模式下眼外傷的防護與救治等方面缺乏相應的教材，針對性不強。

2.2 眼科學教學時長短、學生重視程度低 軍醫(yī)大學所設的眼科學教學課程通常在20 個課時左右，臨床輪轉實習2 至4 周不等（本科專業(yè)輪轉實習2 周，8 年制專業(yè)輪轉實習4 周），總體學習時長短。眼部組織精細，很多檢查及手術都在顯微鏡下完成，學生旁觀時未能看清全貌，且由于解剖復雜，導致一知半解，進一步降低了眼科學習的興趣。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試眼科所占分數(shù)比例極小，學生對于眼科的重視程度低。

2.3 臨床實踐與部隊實際貼合不緊密 臨床實踐在軍醫(yī)大學附屬醫(yī)院完成，?？苿澐州^細，未能全面掌握所有眼科常見病多發(fā)病。一線救治需要在有限的設備支持下，快速思考、鑒別診斷，判斷輕重緩急，給出現(xiàn)場急救方案和措施，臨床實踐中對于這一塊的教學相對薄弱，與部隊實際貼合不緊密［7］。

3 基層軍醫(yī)眼科專業(yè)能力現(xiàn)狀及培訓存在的問題

3.1 基層缺乏眼科?？漆t(yī)生，全科醫(yī)生眼科技能薄弱 基層軍醫(yī)大部分為醫(yī)學院校本科畢業(yè)生，缺乏眼科?？漆t(yī)生，眼科相關知識均為本科學習階段所獲得，臨床實踐時間短，對于眼科常見病多發(fā)病的正確診斷和處置存在一定困難，僅21.9%的基層軍醫(yī)表示自己“了解眼的結構”及“能識別部隊常見眼病”［7］。對于海戰(zhàn)傷等特殊類型眼外傷的緊急救治更是難上加難。

3.2 基層缺乏眼科常用設備 以福建基地某岸勤部醫(yī)院為例，該基層醫(yī)院僅配備視力表燈箱、色盲圖譜，缺乏眼科最基礎的裂隙燈和眼底鏡，艦艇更是缺乏眼科常用設備［8］，日常臨床工作主要依賴于基層軍醫(yī)理論知識儲備、問診、查體及臨床經(jīng)驗診治，導致很多眼科疾病延誤診斷和治療。

3.3 基層軍醫(yī)缺少眼科進修或培訓機會 基層軍醫(yī)日常醫(yī)療服務工作持續(xù)時間長，人員在位率要求高，無法獲得充足的時間進行臨床思維和技能培訓的繼續(xù)教育。約80%的基層軍醫(yī)沒有或者較少獲得到醫(yī)院進修的機會［9］。每年海軍軍醫(yī)大學均會組織各類學習班和進修班，但沒有眼科?？婆嘤柊?，基層軍醫(yī)缺乏系統(tǒng)學習眼科知識和技能的機會。

4 海軍軍醫(yī)眼科專業(yè)能力提升方案

4.1 緊貼海軍部隊特點，優(yōu)化教學材料及授課方式 應針對海軍部隊遠航、海戰(zhàn)等特點，撰寫緊貼海軍部隊特點的眼科學教材，重點突出遠航常見病多發(fā)病的診治以及海戰(zhàn)眼外傷的一線救治方法。除了使用傳統(tǒng)講授式教學模式（lecture?based learning，LBL）外，可以采用基于問題教學（problem?based learning，PBL）及基于團隊教學（team?based learning，TBL）相結合的方式，充分發(fā)揮學生的主觀能動性［10-11］，強化眼科臨床思維能力，促進基礎向臨床、書本向實踐技能的轉化［12］。

4.2 增加基層軍醫(yī)眼科培訓機會 可在軍醫(yī)大學開展眼科技能培訓班，進一步提升基層軍醫(yī)的眼科知識儲備和技能操作。同時，可采取鼓勵教員結合代職、軍事醫(yī)學鑒定等時機進行基層部隊短期培訓，也可考慮定期安排青年教員深入基層單位進行面對面授課，對于基層軍醫(yī)在日常工作中遇到的眼科問題進行統(tǒng)一解答與指導，并對海戰(zhàn)眼外傷的一線救治組織模擬演練。

4.3 利用信息化平臺普及眼科專業(yè)知識和技能 除了基層軍醫(yī)需要掌握一定的眼科知識和技能外，衛(wèi)生員同樣需要普及相關的知識和技能。結合部隊實際工作需求，可以利用網(wǎng)絡平臺，進行空中授課或視頻講解。對于晦澀難懂的部分，可以通過視頻講解的模式表述清晰，同時通過大量的圖片，加深基層軍醫(yī)和衛(wèi)生員對于眼科知識的了解。除此之外，還可以通過醫(yī)學模擬訓練平臺［13］，逐步形成眼科學一體化網(wǎng)絡培訓體系。

4.4 基層部隊及艦艇配備基礎眼科檢查設備 由于對眼科了解的不足，一線部隊對于眼科常用診療設備的理念老舊，停留于視力和色覺2 大項目之上。隨著現(xiàn)代技術的變革，眼科診療設備趨向便于攜帶、使用方便。手持式裂隙燈、眼底鏡、眼壓計等儀器應該成為基層衛(wèi)生隊的必備儀器。

新時代下，海軍部隊面臨一系列的改革和挑戰(zhàn)，對于軍醫(yī)的要求也提升到了一個新的高度。以往的教材、儀器、教學模式和培訓方法已經(jīng)無法滿足日常工作的順利開展，更是嚴重影響了戰(zhàn)時緊急模式下的急救。應當立足改革的大背景下，結合部隊實際工作需求，使眼科的教學工作始終做到面向戰(zhàn)場、面向部隊、面向未來。