李馨秋，于詠蘭，張 迪

(中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院，北京海淀 100193)

肝簇蟲(chóng)是頂復(fù)門(Apicomplexa)肝簇蟲(chóng)屬(Hepatozoonspp.)的原蟲(chóng)，在核糖體核糖核酸(ribosomal ribonucleic acid,rRNA)基因編碼和形態(tài)學(xué)特征上與梨形蟲(chóng)和血孢子蟲(chóng)的關(guān)系最為密切[1-2]。

1 流行病學(xué)

肝簇蟲(chóng)可被多種吸血無(wú)脊椎動(dòng)物傳播，包括蜱蟲(chóng)、螨蟲(chóng)、沙蠅、采采蠅、蚊子、虱子、水蛭等[3]。犬肝簇蟲(chóng)病主要由犬肝簇蟲(chóng)(Hepatozooncanis)和美洲肝簇蟲(chóng)(Hepatozoonamericanum)所致[2,4-5]。貓肝簇蟲(chóng)病可由犬肝簇蟲(chóng)、貓肝簇蟲(chóng)(Hepatozoonfelis)、野貓肝簇蟲(chóng)(Hepatozoonsilvestris)所致[6]。

H.canis分布范圍最為廣泛，涉及歐洲、非洲、美洲、亞洲、澳洲[2,4-5,7-8]。2015年的研究顯示，我國(guó)江蘇、新疆、河南、北京、陜西均存在感染H.canis的患犬，感染率在1.1 %～8.9 %之間，分子檢測(cè)證明我國(guó)流行的H.canis18S rRNA基因序列與奧地利紅狐脾臟中的完全一致[9]。H.canis主要經(jīng)血紅扇頭蜱(Rhipicephalussanguineus)傳播，鈍蜱屬(Amblyomma)、革蜱屬(Dermacentor)、血蜱屬(Haemogsalis)、透明蜱屬(Hyalomma)和硬蜱屬(Ixodes)等蜱蟲(chóng)也可以傳播H.canis。2019年的研究顯示，我國(guó)臺(tái)灣省的血紅扇頭蜱攜帶H.canis[10]。最近一項(xiàng)陜西的研究證明患犬血液中和該地區(qū)的蜱蟲(chóng)中所檢測(cè)到的H.canis具有較高的遺傳相似性[11]。除此之外，H.canis還可以通過(guò)胎盤進(jìn)行垂直傳播[12]。H.americanum主要分布于美國(guó)東南部，主要經(jīng)斑點(diǎn)鈍眼蜱(Amblyommamaculatum)傳播[2,13]。

H.felis有2個(gè)基因型，其中基因Ⅰ型最為常見(jiàn)，在印度、南非、尼日利亞、美國(guó)、以色列、西班牙、法國(guó)、意大利[14]、葡萄牙[15]、奧地利[16]、希臘[17]已有報(bào)告，在日本和巴西僅見(jiàn)基因Ⅱ型的H.felis[14]。H.felis和H.silvestris的宿主和傳播方式尚未確定，但有報(bào)道稱在血紅扇頭蜱和蓖子硬蜱(Ixodesricinus)中檢測(cè)到了H.felis[15,18]。研究顯示懷孕患貓羊水和胎兒肺部的H.felis分子檢測(cè)呈陽(yáng)性，提示可能存在胎盤傳播途徑[19]。H.silvestris原僅見(jiàn)于波斯尼亞和黑塞哥維那[13]和意大利南部[6]，近幾年歐洲也有報(bào)道[20]。

2 生活史

目前所知，犬和貓為肝簇蟲(chóng)的中間宿主，蜱蟲(chóng)為終末宿主。由于尚未在蜱蟲(chóng)唾液腺和口器中發(fā)現(xiàn)肝簇蟲(chóng)[3,5]，所以一般認(rèn)為犬貓是通過(guò)吞食帶蟲(chóng)蜱蟲(chóng)或含有感染性卵囊的動(dòng)物組織而感染的。子孢子(sporozoite)在胃酸和膽汁的作用下從卵囊釋放，穿透腸壁，侵入白細(xì)胞，并通過(guò)血液或淋巴轉(zhuǎn)移到靶器官[2]，最終在白細(xì)胞中發(fā)育為成熟的配子體(gamont)[1,3,21]。若蟲(chóng)或幼蟲(chóng)吸血的過(guò)程中，攝入含有配子體的白細(xì)胞，配子體在蜱蟲(chóng)的腸道中溢出，大小配子形成受精卵。蜱蟲(chóng)蛻皮后，可在血腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)感染性卵囊[5]。

Baneth G等[3]的研究顯示H.canis的整個(gè)生命周期歷時(shí)81 d，健康犬吞食帶蟲(chóng)若蟲(chóng)后13 d即可在骨髓中檢測(cè)到裂殖子,在血液中觀察到配子體。

3 臨床癥狀

3.1 犬肝簇蟲(chóng)

犬肝簇蟲(chóng)(H.canis)寄生蟲(chóng)血癥水平與臨床癥狀存在一定的關(guān)系[22]。低寄生蟲(chóng)血癥的病患多呈亞臨床感染，只有繼發(fā)感染或混合感染犬細(xì)小病毒、犬瘟熱病毒、埃里希體、巴貝斯蟲(chóng)、無(wú)形體、弓形蟲(chóng)、利什曼原蟲(chóng)等其他病原微生物時(shí)才會(huì)表現(xiàn)出不適[2]；而高寄生蟲(chóng)血癥病患可能表現(xiàn)為發(fā)熱、極度消瘦和惡病質(zhì)[5]。感染H.canis的犬通常表現(xiàn)為厭食、消瘦、精神不振；偶爾出現(xiàn)胃腸道癥狀；黏膜蒼白、觸診有疼痛反應(yīng)；偶有皮下出血、牙齦出血、腹部紫癜；裂殖子侵害靶器官時(shí)會(huì)表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀，如侵害腎臟時(shí)表現(xiàn)為多飲多尿[23]。

3.2 美洲肝簇蟲(chóng)

美洲肝簇蟲(chóng)(H.americanum)致病性強(qiáng)，臨床癥狀明顯，通常表現(xiàn)為步態(tài)異常，從四肢僵直發(fā)展至無(wú)法站立，黏膿性眼分泌物伴眼外肌炎癥所致的淚液分泌減少。眼科檢查可能顯示葡萄膜炎和視網(wǎng)膜瘢痕形成[1]。體格檢查可見(jiàn)發(fā)熱、疼痛或感覺(jué)過(guò)敏、肌肉萎縮、虛弱。疼痛和感覺(jué)過(guò)敏往往是骨骼肌膿性肉芽腫性炎癥以及骨膜反應(yīng)引起的，可能類似于腦膜炎或椎間盤脊柱炎的臨床癥狀。慢性感染患犬可能因腎淀粉樣變或免疫介導(dǎo)性腎小球腎炎而引發(fā)多飲多尿的癥狀[5]。H.americanum患犬若在12個(gè)月內(nèi)沒(méi)有接受治療就會(huì)導(dǎo)致死亡[1]。

3.3 貓肝簇蟲(chóng)

貓肝簇蟲(chóng)(H.felis)感染多呈亞臨床型，通常與貓免疫缺陷病毒(Feline immunodeficiency virus，F(xiàn)IV)或貓白血病病毒(Feline leukemia virus，F(xiàn)eLV)引起的免疫抑制有關(guān)[5]。H.felis感染[2,5,24]和H.silvestris感染常見(jiàn)的臨床癥狀包括嗜睡、厭食、發(fā)熱、虛弱、黃疸、淋巴結(jié)病、胃腸道癥狀、腹部疼痛[16,20]。H.felis通常只有繼發(fā)感染或混合感染其他病原微生物時(shí)才會(huì)表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀。與已經(jīng)出現(xiàn)臨床癥狀的患貓相比，表面健康的患貓的心肌感染率更高[25]。裂殖子侵襲到靶器官則可能出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀[23]。

4 診斷

4.1 病原學(xué)檢測(cè)

4.1.1 犬肝簇蟲(chóng) 犬肝簇蟲(chóng)(H.canis)寄生蟲(chóng)血癥水平比H.americanum高，但大多只有不到5%的中性粒細(xì)胞中含有成熟配子體，病情嚴(yán)重者可能出現(xiàn)高寄生蟲(chóng)血癥，即幾乎所有中性粒細(xì)胞中均含有配子體。在吉姆薩染色或迪夫快速染色的血涂片或淡黃層涂片中可見(jiàn)其配子體，大小約為11 μm×4 μm，呈膠囊樣，主要侵害中性粒細(xì)胞，寄生于細(xì)胞質(zhì)中，會(huì)把分葉核擠向一側(cè)[2]。

對(duì)肝臟、脾臟、骨骼進(jìn)行組織病理學(xué)檢查可見(jiàn)H.canis的裂殖子(meront)[3]。裂殖子呈卵圓形，直徑約30 μm；未成熟的裂殖子為球形，呈不透明的泡沫樣。隨著裂殖子的成熟， 可能出現(xiàn)20個(gè)～30個(gè)微裂殖子形成的典型“輪輻”結(jié)構(gòu)或嗜堿性的染色質(zhì)形成2個(gè)～4個(gè)大裂殖子[2]。

4.1.2 美洲肝簇蟲(chóng) 美洲肝簇蟲(chóng)(H.americanum)寄生蟲(chóng)血癥水平較低，受感染的外周血細(xì)胞通常不足0.1%，主要侵害中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞，其成熟配子體的大小約為8.8 μm×3.9 μm，呈膠囊樣。血涂片的檢出率很低，使用血液淡黃層進(jìn)行涂片可以一定程度上提高檢出率，但也不推薦使用。

對(duì)肌肉和骨骼進(jìn)行活組織檢查可見(jiàn)包囊、裂殖子和膿性肉芽腫，但很少見(jiàn)到H.canis的“輪輻”結(jié)構(gòu)[2]。其中最具特征性的病灶是“洋蔥皮”樣囊腫。在最佳切面上，囊腫周圍有少量巨噬細(xì)胞，中央為宿主細(xì)胞，細(xì)胞膜不規(guī)則，有多條黏多糖成分的條紋，其中包含一個(gè)發(fā)育中的H.americanum帶狀幼體[21]。

4.1.3 貓肝簇蟲(chóng) 貓肝簇蟲(chóng)(H.felis)寄生蟲(chóng)血癥水平通常很低，只有不到1%的中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞中含有配子體[26]，不建議通過(guò)血涂片檢測(cè)病原。成熟的配子體長(zhǎng)度約為10.5 μm，細(xì)胞膜較厚，內(nèi)有圓形細(xì)胞核。H.felis的配子體很難在宿主細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)發(fā)現(xiàn)，通常被其細(xì)胞核所掩蓋[19]。

對(duì)心肌、骨骼肌、肺臟、脾臟進(jìn)行組織病理學(xué)檢查可見(jiàn)H.felis的裂殖子。裂殖子為橢圓形，長(zhǎng)度約為39 μm×34.5 μm，并有厚膜將其與周圍組織隔開(kāi)[19]，亦可見(jiàn)“輪輻”結(jié)構(gòu)和包囊[13]。

4.1.4 野貓肝簇蟲(chóng)(H.silvestris) Hod?ic′A等[13]在H.silvestris患貓的血液中發(fā)現(xiàn)了游離于血細(xì)胞之外的形態(tài)類似于配子體的病原體，難以判斷該病原體是否是血細(xì)胞受損后釋放的配子體，亦或者是組織囊腫釋放的配子體，而且血細(xì)胞中未見(jiàn)配子體，故稱之為配子體樣階段。配子體樣階段的H.silvestris形態(tài)細(xì)長(zhǎng)，末端略微彎曲，外周有囊包被，大小約為(11.7±0.5)μm×(5.2±0.7)μm，其細(xì)胞核呈紫紅色，核的大小約為(6.3 ±1.3)μm×(3.0±0.8)μm。

對(duì)心肌、肺臟、脾臟進(jìn)行組織病理學(xué)檢查可見(jiàn)H.silvestris的裂殖子。裂殖子呈橢圓形，大小約為(31.7±4.2)μm×(22.0±4.6)μm，并有厚膜將其與組織隔開(kāi)，亦可見(jiàn)“輪輻”結(jié)構(gòu)和包囊[13]。

4.2 血液學(xué)檢查

4.2.1 犬肝簇蟲(chóng)病 大多數(shù)H.canis患犬白細(xì)胞總數(shù)在參考范圍之內(nèi)，只有發(fā)生高寄生蟲(chóng)血癥時(shí)，白細(xì)胞數(shù)量才會(huì)增多(超過(guò)100 000個(gè)/μL)，而H.americanum患犬更易出現(xiàn)白細(xì)胞增多(20 000個(gè)/μL～200 000個(gè)/μL)和核左移。正細(xì)胞、正色素性、非再生性貧血是H.canis患犬最常見(jiàn)的血液學(xué)異常。除非同時(shí)感染埃里希體、無(wú)形體或利什曼原蟲(chóng)，否則血小板減少癥并不常見(jiàn)。高寄生蟲(chóng)血癥的H.canis患犬血清生化異常包括高蛋白血癥、高球蛋白血癥、低白蛋白血癥、肌酸激酶(creatine kinase,CK)和堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)升高。H.americanum患犬的血清生化異常包括ALP輕度升高和白蛋白降低，但CK不一定升高。如果不使用氟化鈉采集樣本，可能會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)量增多、體外代謝增加所致的假性低血糖(在2.22 mmol/L～3.33 mmol/L范圍內(nèi)，有時(shí)低至0.28 mmol/L)[2,4-5]。

4.2.2 貓肝簇蟲(chóng)病 大多數(shù)患貓表現(xiàn)為貧血、血小板減少，血清生化中CK、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)、血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A,SAA)、結(jié)合珠蛋白(haptoglobin,Hp)、對(duì)氧磷脂酶(paraoxonase-1,PON1)往往會(huì)升高[5,24,27]。

4.3 免疫學(xué)檢查

在分子診斷普及之前，研究者們通過(guò)間接免疫熒光(indirect fluorescent test，IFT)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)、免疫印跡(Western blot)等方法檢測(cè)犬血清中的配子體抗體，以色列、日本、土耳其曾用該種方法進(jìn)行犬肝簇蟲(chóng)病的流行病學(xué)調(diào)查[28]。早期研究顯示ELISA的敏感性為86%、特異性為97%，與IFT結(jié)果相近；但在該研究中陽(yáng)性樣本和陰性樣本是通過(guò)血涂片來(lái)確立的，血涂片檢查本身就有很高的假陰性，因此其敏感性和特異性可能并不準(zhǔn)確[29]。2004年Gonen等[30]發(fā)現(xiàn)使用ELISA檢測(cè)H.canis和H.americanum患犬血清會(huì)發(fā)生交叉反應(yīng)，但程度較輕。在過(guò)去的十幾年中，免疫學(xué)檢查已經(jīng)很大程度上被分子診斷技術(shù)所取代。

4.4 分子診斷

相較于顯微鏡檢等傳統(tǒng)檢測(cè)方法，分子診斷技術(shù)的靈敏度更高、特異性更強(qiáng)。近年來(lái)，聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction,PCR)被頻繁地應(yīng)用于犬和貓肝簇蟲(chóng)18S rRNA的檢測(cè)和流行病學(xué)調(diào)查，尤其是熒光定量PCR(quantitative PCR,qPCR)和實(shí)時(shí)熒光定量PCR(real-time qPCR,RT-qPCR)。qPCR的優(yōu)勢(shì)在于可以定量且能檢測(cè)不同生物來(lái)源的混合感染，也不需通過(guò)凝膠電泳來(lái)進(jìn)行評(píng)估，但其敏感性和特異性還是略遜于RT-qPCR。用引物HAM-1和HEP-2對(duì)患犬的骨髓、血液、血液棕黃層進(jìn)行RT-qPCR即可區(qū)分上述4種肝簇蟲(chóng)。有研究顯示檢測(cè)H.canis感染的最佳組織是血液和血液棕黃層[30-31]。值得一提的是，H.felis的兩種基因型在進(jìn)化樹(shù)上的關(guān)系較遠(yuǎn)、地理分布也有所不同，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)將二者重新命名[14]。最近古巴的一項(xiàng)研究[32]中優(yōu)化了RT-qPCR，在其中加入了基因組特異性SYBR GREEN染料，Singh M D等[33]建立了環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增技術(shù)(loop-mediated isothermal amplification,LAMP)配合SYBR GREEN染料的H.canis檢測(cè)方法，以求在敏感性、特異性、檢測(cè)速度等方面做到“更高、更快、更強(qiáng)”。

5 治療及預(yù)后

對(duì)H.canis而言，首選咪多卡二丙酸鹽(imidocarb dipropionate，5 mg/kg～6 mg/kg，肌肉注射，每14天1次)治療，直到血涂片不再出現(xiàn)配子體，耗時(shí)約8周。一般情況下，低寄生蟲(chóng)血癥患犬存活率較高，預(yù)后通常取決于是否并發(fā)或繼發(fā)其他疾病，高寄生蟲(chóng)血癥患犬預(yù)后較差。

抗原蟲(chóng)藥物和非甾體抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drug,NSAID)都可用于H.americanum的治療，二者聯(lián)合使用效果最佳。在抗原蟲(chóng)藥物起效之前，標(biāo)準(zhǔn)劑量的NSAID可以立刻暫時(shí)緩解發(fā)熱和疼痛。在臨床癥狀急性發(fā)作期，磺胺嘧啶(trimethoprim-sulphadiazine,15 mg/kg，口服，每日2次)、乙胺嘧啶(pyrimethamine,0.25 mg/kg，口服，每日1次)、克林霉素(clindamycin,10 mg/kg，口服，每日3次)聯(lián)合用藥14 d或帕托珠利(ponazuril,10 mg/kg，口服，每日2次)用藥28 d內(nèi)可以迅速緩解，但大多數(shù)患犬在治療后2個(gè)月～6個(gè)月內(nèi)就會(huì)復(fù)發(fā)。在食物中加入去奎寧(decoquinate,10 mg/kg～20 mg/kg，口服，每日2次)作為慢性治療可以降低復(fù)發(fā)率、延長(zhǎng)患犬生命。有研究證明只接受磺胺嘧啶、乙胺嘧啶、克林霉素聯(lián)合治療方案的患犬2年存活率為12.5 %，若配合使用去奎寧則存活率大于84 %[2,4-5,34]。

目前還沒(méi)有關(guān)于貓肝簇蟲(chóng)病治療的前瞻性對(duì)照研究，或可采用多西環(huán)素(doxycycline，5 mg/kg，口服，每日2次)或土霉素(oxytetracycline,50 mg/kg，口服，每日2次)配合伯氨喹(primaquine,2 mg/kg，口服，每日1次)進(jìn)行治療[2,24]。

6 預(yù)防

近10年來(lái)，關(guān)于犬和貓肝簇蟲(chóng)病的知識(shí)不斷地推陳出新，但時(shí)至今日，尚無(wú)任何一種治療方案可以徹底清除犬和貓?bào)w內(nèi)的肝簇蟲(chóng)。因此，防患于未然就顯得尤為重要。就環(huán)境而言，可以通過(guò)消滅蜱蟲(chóng)等吸血節(jié)肢動(dòng)物來(lái)減少肝簇蟲(chóng)的終末宿主。對(duì)動(dòng)物而言，平時(shí)要防止犬貓食用生肉或器官，定期驅(qū)蟲(chóng)，阻止犬貓攝入吸血無(wú)脊椎動(dòng)物。有獸醫(yī)認(rèn)為，體外驅(qū)蟲(chóng)可能對(duì)攝入吸血節(jié)肢動(dòng)物這種傳播方式?jīng)]有明顯的預(yù)防效果，但許多吸血節(jié)肢動(dòng)物本身可能攜帶其他病原微生物，例如蜱蟲(chóng)可能攜帶巴貝斯蟲(chóng)、白蛉可能攜帶利什曼原蟲(chóng)，二者皆為人畜共患病病原，因此驅(qū)蟲(chóng)的意義并不局限于肝簇蟲(chóng)的預(yù)防。

7 小結(jié)

以前認(rèn)為犬和貓肝簇蟲(chóng)病較為罕見(jiàn)，可能是檢測(cè)技術(shù)敏感性不高、獸醫(yī)對(duì)該病的認(rèn)知較少所致。隨著分子診斷技術(shù)的發(fā)展和普及，肝簇蟲(chóng)在伴侶動(dòng)物中的檢出率也漸漸走高。除H.americanum外，其余3種肝簇蟲(chóng)本身致病性并不強(qiáng)，但會(huì)導(dǎo)致動(dòng)物機(jī)體免疫力低下，繼發(fā)感染其他疾病，甚至威脅生命。

我國(guó)目前僅有關(guān)于H.canis的報(bào)道，然而與中國(guó)接壤的印度、隔海相望的日本陸續(xù)報(bào)道了H.felis的存在。在貿(mào)易全球化、旅游業(yè)蓬勃發(fā)展的今天，中國(guó)很難獨(dú)善其身，中國(guó)流浪貓中FIV和FeLV的流行率就有可能與之相關(guān)。隨著流浪貓和養(yǎng)貓戶越來(lái)越多，貓肝簇蟲(chóng)病的流行病學(xué)調(diào)查也應(yīng)提上日程，以便預(yù)防與控制。

目前沒(méi)有任何證據(jù)證明肝簇蟲(chóng)可以從犬和貓傳染給人類。據(jù)傳，迄今為止只有1例人感染肝簇蟲(chóng)的病例報(bào)告，但僅在該名菲律賓男性患者的血液中檢測(cè)到配子體，而未在肝臟和骨髓活檢中發(fā)現(xiàn)任何寄生蟲(chóng)[5]。由于肝簇蟲(chóng)病是中間宿主攝入帶蟲(chóng)蜱蟲(chóng)或含有感染性卵囊的動(dòng)物組織而發(fā)生的，所以傳染給人類的可能性不大，尚無(wú)證據(jù)證明人類食入感染性卵囊會(huì)感染肝簇蟲(chóng)，但仍要注意不食用未煮熟的肉類、避免吞食蜱蟲(chóng)等吸血無(wú)脊椎動(dòng)物[34]。