王艾琳，張璐，胡運潔，怡麗丹，石學(xué)新，王傳孝，張哲*，潘勝齊

（1.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧 大連 116044；2.青島市市立醫(yī)院胸外科，山東 青島 266011；3.濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261053；4.青島市市立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東 青島 266011）

經(jīng)過近百年的臨床應(yīng)用和不斷改進，胸腔閉式引流術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。肺切除術(shù)后放置胸腔閉式引流已成為常規(guī)操作，胸腔閉式引流使胸膜腔內(nèi)的氣體液體得以排出，恢復(fù)胸腔內(nèi)負(fù)壓，促使肺擴張，有利于預(yù)防胸腔感染。然而，胸腔引流管持管時間與拔管時機對患者術(shù)后的恢復(fù)具有重要影響，術(shù)后留置胸腔閉式引流管會引起患者疼痛，致使患者術(shù)后下床活動受限，且會在一定程度上影響患者的術(shù)后恢復(fù)情況，延長患者住院時間[1]。臨床中，在無漏氣或膿胸的情況下，拔除胸導(dǎo)管的時機通常是根據(jù)外科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗決定的，不同工作經(jīng)驗的外科醫(yī)生對拔管時機的把握存在較大差異，拔管時機存在差異的主要原因之一是缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的管理指南。本文主要對近年來肺術(shù)后胸腔閉式引流早期拔管的相關(guān)研究進行綜述。

1 早期拔管的意義

外科手術(shù)正朝著微創(chuàng)和快速康復(fù)的方向發(fā)展，加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是醫(yī)學(xué)理論與技術(shù)發(fā)展的必然結(jié)果，其實質(zhì)是減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，降低醫(yī)療應(yīng)激反應(yīng)。疲勞、疼痛、氣短、睡眠障礙是患者術(shù)后最嚴(yán)重的癥狀，以往ERAS 大多是站在醫(yī)生的角度進行評價，F(xiàn)agurdes 等[2]提出以PRO（patient-reported outcome）評價快速康復(fù)，從患者角度評估術(shù)后癥狀的恢復(fù)時長是評估快速康復(fù)的有效指標(biāo)，鼓勵患者早日康復(fù)，提高患者滿意度，住院時間、住院費用也是評價ERAS的指標(biāo)之一[3]。

早期拔管可縮短住院時間，節(jié)約治療資源，這與我國目前將推廣日間手術(shù)列入醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點相契合。在過去的20年里，美國日間手術(shù)比例從20%增長至60%[4]，而中國正處于發(fā)展階段。日間手術(shù)的中國版定義是指在24 h內(nèi)完成入、出院的手術(shù)或操作[5]，基于我國現(xiàn)有的醫(yī)療水平和國情，如何通過早期拔管縮短住院時間，對推進肺切除手術(shù)日間化，具有重要指導(dǎo)意義。

聶向陽等[6]研究發(fā)現(xiàn)無論傳統(tǒng)開胸手術(shù)還是VATS 微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后早期拔管均能降低患者疼痛程度及改善肺通氣功能，其中早期拔管對VATS 微創(chuàng)手術(shù)的影響更大，術(shù)后3 d 內(nèi)早期拔管效果更為明顯，患者術(shù)后拔管疼痛減輕更顯著，1 s 用力呼氣容積（FEV1）改善更佳，可能由于術(shù)后3 d 中肺切除后的肺通氣功能的下降會達到峰值。Majed 等[7]前瞻性縱向調(diào)查了104 例肺葉切除術(shù)的患者，結(jié)果顯示，拔管后靜態(tài)、動態(tài)疼痛評分分別下降了42%、41%，拔管后FEV1平均增加了13%，共有56%和78%的患者靜態(tài)和動態(tài)疼痛評分改善，67%的患者拔除胸管后FEV1改善。

Kevin等[8]回顧性分析了110例單肺葉切除術(shù)，6例雙肺葉切除術(shù)。結(jié)果顯示，58.8%的患者在24 h內(nèi)摘除胸管，82.5%的患者在48 h 內(nèi)摘除胸管是安全的。早期拔管可以縮短住院時間，減少住院費用，降低患者發(fā)病率和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

早期拔除胸管并不會增加胸腔積液及并發(fā)癥的風(fēng)險。Jiang 等[9]研究顯示，術(shù)后第2 天拔除引流管是安全的，僅5.88%的患者因胸腔積液而穿刺，且術(shù)后第2 天拔管與在引流量達到每天100 ml，與引流時間達到3～4 d時拔管相比，術(shù)后因胸腔積液穿刺的發(fā)生率無差異。Zhang 等[10]研究結(jié)果顯示，早期拔管后胸腔積液，術(shù)后并發(fā)癥及胸腔穿刺術(shù)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，研究中發(fā)現(xiàn)早期胸管拔除并未使大量胸腔積液率或并發(fā)癥發(fā)生率增加，并且在肺切除術(shù)后早期拔管可以改善通氣功能，減少因肋間神經(jīng)刺激所引起的胸痛，盡早拔除胸管不僅能減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，且有助于患者術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后早拔除胸管不僅能改善患者生活質(zhì)量和提升患者滿意度，還會降低肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，符合加速康復(fù)外科以及日間手術(shù)理念。

2 胸膜液生理

胸膜液在胸膜腔內(nèi)的產(chǎn)生和吸收處于恒定的平衡狀態(tài)。據(jù)估計平均產(chǎn)生的液體為0.01 ml/（kg·h），且以相同的速度清除，使其體積在胸膜腔內(nèi)保持恒定[11]。與臟層胸膜相比，壁層胸膜的血管更靠近胸膜間隙，其內(nèi)部有許多淋巴管口，與胸膜腔相通，壁層胸膜在維持胸膜液的穩(wěn)態(tài)中具有重要的作用[12]。大部分胸膜液被頂葉淋巴管重新吸收[13]，胸膜腔對胸膜腔液具有潛在的巨大吸收的能力，在動物研究中[14]，當(dāng)胸膜液增加時，淋巴流量增加，最大值可達對照組的10 倍，且少量胸膜液的吸收是獨立于胸膜液內(nèi)的蛋白濃度。另有研究顯示，對于胸膜內(nèi)液體的吸收率可以從0.01 ml/（kg·h）提高至0.28 ml/（kg·h），是基線基礎(chǔ)的20 倍[15]。將動物實驗推及于人身上，60 kg的成年人正常情況下每天可從半個胸膜最多吸收403 ml胸膜液，且肺葉切除術(shù)對于壁層胸膜影響較小，因此，理論上只要胸腔閉式引流量小于胸膜可吸收量即可拔除引流管。

3 拔除胸管的引流液指征

在臨床中拔除引流管需肺復(fù)張良好，無明顯漏氣，無明顯積液，而目前存在爭議的主要是引流液達到什么樣的指征才可以安全拔管。

3.1 胸腔閉式引流量 引流液量是觀察是否拔管的重要指征，關(guān)于胸管引流率的資料相對較少，目前尚無統(tǒng)一胸腔閉式引流量指導(dǎo)拔管時機。目前眾多研究表明，在引流量降低至一定閾值時才可以安全拔管。在無漏氣，引流液不呈血性、乳糜性、膿性的情況下，拔管閾值的選取從100～300 ml/d，均有安全且成功拔除引流管的研究。王穎琦等[16]研究中，對照組在胸腔引流量＜100 ml 時拔管，實驗組在胸腔引流量100～300 ml 時拔管，結(jié)果顯示，對照組平均胸引量（62.21±11.81）ml，而實驗組為（146.48±8.25）ml，與引流量＜100 ml/d 拔管相比，100～300 ml/d 拔管不會增加患者拔管的相關(guān)并發(fā)癥，且可以顯著縮短帶管時間。Zhang 等[10]研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后24 h 平均引流量為300 ml，術(shù)后48 h平均引流量為250 ml，術(shù)后48 h與術(shù)后24 h平均引流量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，早期拔管（≤300 ml/24 h）與傳統(tǒng)拔管（≤100 ml/24 h）相比，置管時間更短。

生理上每日胸膜液濾過量大約為350 ml，因此許多研究者建議當(dāng)引流量≤300 ml/d時拔管，并有研究顯示在此引流閾值下拔管可縮短住院時間，顯著減輕患者術(shù)后疼痛，促進術(shù)后肺復(fù)張，且術(shù)后胸腔積液的發(fā)生率，術(shù)后肺不張、術(shù)后肺感染、拔管后氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生率，及胸腔穿刺術(shù)的發(fā)生率與對照組無統(tǒng)計學(xué)意義[17-23]。

其他學(xué)者認(rèn)為，將拔管的閾值提高至400 ml/d仍然是安全且有效的[8，24]。也有研究顯示，引流量＜450 ml/d可安全拔除引流管，縮短胸管使用時間以及住院時間[25-26]，但Xie等[22]在對比不同拔管的引流量閾值中指出，450 ml/d 用于拔管可能會增加胸腔積液穿刺風(fēng)險。而在Bjerregaaed 等[27]研究中，肺葉切除術(shù)后當(dāng)引流量達到500 ml/d時即拔管，拔管后17例（2.8%）出現(xiàn)胸腔積液需再次干預(yù)。更有研究顯示，在胸腔肺葉切除術(shù)后的第1天不考慮引流量而拔管，引流量與并發(fā)癥的發(fā)生率無關(guān)[28-29]。

目前，關(guān)于胸腔閉式引流量指導(dǎo)拔管時機仍有爭議，但這些研究顯示早期引流管的拔除并不會增加胸腔積液發(fā)生率。早期胸管拔除的一個危險因素是食管固有動脈或食管床意外出血，肺葉切除術(shù)后24 h內(nèi)出血十分少見。

3.2 胸腔閉式引流液的化學(xué)成分 另一個決定拔管時機的重要因素是引流液的化學(xué)成分。由于胸膜對于漏出液的吸收能力較強，對于漏出液的吸收可達平時的28 倍。因此，有研究[30]指出，當(dāng)胸膜液血蛋白（PrRP/B）＜0.5 時拔管，Guven 等對72 例肺葉切除術(shù)的患者進行隨機分組，實驗組在不考慮引流量的情況下，當(dāng)引流液中血蛋白≤0.5時拔管，對照組選擇在引流量≤250 ml/d，不考慮引流液中血蛋白含量即拔管，結(jié)果顯示當(dāng)引流液中血蛋白≤0.5 即符合Light 標(biāo)準(zhǔn)的漏出液時拔管不會增加并發(fā)癥的發(fā)生率，并可以減少術(shù)后住院時間。

4 如何拔除胸管

胸管摘除是臨床常規(guī)操作，長期留置引流管會增加患者感染風(fēng)險，不利于患者術(shù)后早期下床活動，當(dāng)滿足拔管指征時，早期拔除胸管有利于患者術(shù)后恢復(fù)。拔管通常在完全吸氣末或完全呼氣末時進行，在這兩種拔管方式的過程中做Valsalva 動作大多取決于外科醫(yī)生的偏好。呼氣末胸膜腔內(nèi)壓力接近0 cmH2O，而吸氣末的壓力接近-8 cmH2O，其目的為預(yù)防拔除胸管后氣胸的發(fā)生。目前臨床上尚無此方面的基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的共識，在Robert 等[31]研究中，比較吸氣末與呼氣末拔除胸管，術(shù)后氣胸發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而在其他研究中，選取兩組臨床特征、手術(shù)范圍、術(shù)后和胸管管理差異無統(tǒng)計學(xué)意義的患者，與吸氣末拔除胸管相比，呼氣末拔管可降低氣胸發(fā)生率[32]。對于預(yù)防拔管后氣胸，可能吸氣末或呼氣末拔管不如做Valsalva 動作重要。

關(guān)于是否在拔除胸管前進行水封目前仍無定論。Davis等[33]研究中，對比持續(xù)負(fù)壓吸引拔除與水封拔管，結(jié)果顯示兩種拔管方式的氣胸發(fā)生率相似，負(fù)壓吸引會縮短引流時間。另一項采用類似研究設(shè)計的205例患者的前瞻性隨機實驗發(fā)現(xiàn)，在水封上摘除胸管可降低復(fù)發(fā)性氣胸的發(fā)生（13.9%vs.8.0%，P＜0.05）[34]。而在另一項隨機對照研究中顯示，外吸與水封在持續(xù)性漏氣（PAL）、術(shù)后氣胸發(fā)生率、引流時間、術(shù)后住院時間方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義[35]。

5 總結(jié)與展望

目前，胸管在外科使用十分廣泛，其存在影響患者術(shù)后恢復(fù)狀況。相關(guān)動物實驗研究表明，在引流量低于適度的閾值如100 ml/d 時過于保守，提高引流量閾值對于更早拔管可能同樣安全。早期拔管有利于減輕患者術(shù)后疼痛，縮短住院時間，降低患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，均符合ERAS 的理念。在過去幾十年里，肺葉切除術(shù)后胸管的管理未被廣泛關(guān)注，術(shù)后胸管管理的許多問題仍有待解決。隨著ERAS的逐漸實施與強化，術(shù)后胸管管理需根據(jù)最新研究結(jié)果進行更新，使術(shù)后胸管管理更加規(guī)范、合理，更能提高患者滿意度，使患者更快恢復(fù)。