鄧穎，王鳳斌，楊潔

（國藥中鐵中心醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230023）

下脛腓聯(lián)合是位于脛腓骨遠端的微動關(guān)節(jié)，依靠纖維韌帶相連接，具有維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要作用，臨床上踝部骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷較常見，據(jù)統(tǒng)計約占所有踝部損傷的1%～11%，按照Danis-weber 分型統(tǒng)計，幾乎全部的韌帶聯(lián)合上和50%的經(jīng)韌帶聯(lián)合伴有踝關(guān)節(jié)骨折,也可單純損傷不伴骨折。按照Lauge-Hansen分類統(tǒng)計，其損傷常發(fā)生于除旋后內(nèi)收和垂直壓縮型的其他三型中、重度骨折，嚴重時可引發(fā)Maisonneuve骨折[1]。在受傷早期，如不予以足夠的重視和妥當處理，易導致踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)、持續(xù)性疼痛和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥，目前臨床關(guān)于損傷后是否穩(wěn)定、不穩(wěn)程度的判定和如何更好的固定等方面尚存在爭議，具體綜述如下。

1 解剖特點及生物力學作用

下脛腓關(guān)節(jié)由脛腓骨下端纖維韌帶連接。脛骨下端前、后結(jié)節(jié)之間構(gòu)成脛骨的腓切跡，呈縱向溝槽，恰好與腓骨的脛骨側(cè)相契合，這種解剖特點使下脛腓關(guān)節(jié)擁有結(jié)構(gòu)性的內(nèi)在穩(wěn)定。下脛腓韌帶由前韌帶、后韌帶、橫韌帶、骨間韌帶及骨間膜組成[2]，為關(guān)節(jié)提供外在穩(wěn)定。下脛腓聯(lián)合是依靠韌帶連接的微動關(guān)節(jié)，其運動為復雜的旋轉(zhuǎn)、平移和上下的混合運動，對踝關(guān)節(jié)的活動和穩(wěn)定具有重要意義[3]。踝關(guān)節(jié)是人體重要的承重關(guān)節(jié)，脛、腓骨所受負荷的比例分配是通過兩者間運動和相對位置關(guān)系調(diào)控，從而維持踝關(guān)節(jié)力學穩(wěn)定。下脛腓關(guān)節(jié)損傷所致的分離或復位固定失敗均會破壞原有負重的調(diào)節(jié)和傳遞，導致踝關(guān)節(jié)負重力學改變，繼而引發(fā)踝關(guān)節(jié)炎。因此，損傷后，如何合理的恢復和維持其穩(wěn)定性是本研究的重點。

2 損傷機制

距骨的旋轉(zhuǎn)暴力引起下脛腓韌帶斷裂是最常見的下脛腓關(guān)節(jié)損傷機制。此外，過度外展和背屈同樣可引發(fā)韌帶不同程度損傷[4]。就韌帶強韌程度而言，骨間韌帶是最強的，前韌帶最薄弱。當遭受旋轉(zhuǎn)作用力時，關(guān)節(jié)后側(cè)通常出現(xiàn)撕脫性骨折，前側(cè)損傷多表現(xiàn)為韌帶撕裂。暴力作用下典型的下脛腓韌帶損傷順序是：前韌帶斷裂、骨間韌帶、下脛腓后韌帶。

3 診斷

3.1 臨床檢查 外傷后在踝部前側(cè)出現(xiàn)疼痛、腫脹和壓痛等體征，查體時擠壓腓骨中段或足外旋時出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合部位的疼痛及踝關(guān)節(jié)背伸減弱，應考慮存在損傷。目前臨床上常用的4 種試驗檢查是：Cotton 試驗、腓骨橫移試驗、外旋試驗、擠壓試驗。但所有試驗檢查均不能準確說明下脛腓關(guān)節(jié)是否損傷，其中外旋試驗準確率是最高，而腓骨橫移試驗結(jié)果準確率最低。試驗檢查有加重局部癥狀可能，所以懷疑急性踝關(guān)節(jié)骨折患者慎用。

3.2 影像學檢查

3.2.1 X線檢查 X線攝片是最為常用的影像檢測手段[5]，既可確定踝部是否骨折脫位，又能排查大部分韌帶損傷情況。踝關(guān)節(jié)常規(guī)拍攝部位包括：前后位、側(cè)位、踝穴位，必要時應加攝應力位。X 線片檢査的相關(guān)測量參數(shù)包括：下脛腓骨間隙（TFCS）、距骨內(nèi)踝間隙（MCS）、距骨脛骨間隙（TCS）、脛骨前結(jié)節(jié)與腓骨的重疊陰影（TFO）。無損傷情況下，以踝關(guān)節(jié)面上方1 cm 水平，TFO在前后位X線片上測量值＞6 mm，TFO在踝穴位片上值＞1 mm，TFCS在前后位和踝穴位上值＜6 mm，MCS≤TCS。無論在非負重或負重狀態(tài)，X片顯示下脛腓重疊影變小，下脛腓間隙增寬或內(nèi)側(cè)間隙增寬，均提示下脛腓韌帶損傷[6]。劉經(jīng)明[7]研究指出，X線無法分辨細微的下脛腓聯(lián)合間隙變化，如果韌帶損傷較輕或下脛腓分離復位，即相對分離不明顯，X線漏診和誤診率較高。

3.2.2 CT 檢查 CT 掃描是相比X 線更為精準的檢查手段。對于容易被踝關(guān)節(jié)正位和踝穴位X線漏診的損傷（脛距關(guān)節(jié)上10 mm 處下脛腓分離間隙＜3 mm），運用CT掃描則相對更準確。雙側(cè)踝關(guān)節(jié)CT 平掃可以發(fā)現(xiàn)微小的腓骨短縮、旋轉(zhuǎn)和側(cè)方移位，能精確顯示撕脫骨折的位置和大小，與健側(cè)對比去排查可疑的微小損傷。重建冠狀面可以更加準確的測量距骨的側(cè)向移動程度及腓骨長度。通常在CT重建冠狀面上，下脛腓關(guān)節(jié)水平脛腓骨間隙的測量值＞2 mm是病理性的。

3.2.3 MRI檢查 研究發(fā)現(xiàn)[8]，MRI對診查韌帶、肌腱等軟組織損傷具有準確、敏感、清晰度高等優(yōu)勢，MRI 能在發(fā)現(xiàn)下脛腓聯(lián)合分離的同時對關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)三角韌帶是否斷裂及內(nèi)外踝的骨折情況做出判斷，為臨床評價下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性提供更充足準確的信息，為治療方案的選擇及預后判斷提供有力參考[9]，被廣泛應用于下脛腓韌帶損傷的檢查，特別是陳舊性下脛腓損傷的診斷優(yōu)勢尤為明顯。隨著MRI技術(shù)的進一步發(fā)展，秦紅衛(wèi)等[10]報道顯示，MRI三維各項同性矢狀面掃描技術(shù)對觀察肌腱、韌帶解剖結(jié)構(gòu)改變和較復雜的骨關(guān)節(jié)骨折情況很有優(yōu)勢，他能更好地顯示踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，多平面、多曲面重建以更好地滿足臨床需要。

3.2.4 超聲檢查 高頻超聲作為一種快速無創(chuàng)性檢查方法，已逐漸成為部分大型醫(yī)院骨關(guān)節(jié)損傷常見的診斷手段。在軟組織損傷診斷中具有不可或缺的作用，同樣可作為下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的診查手段之一，敏感性和準確性不亞于MRI。然而，超聲檢查的不足在于無法探查軟骨面損傷及骨挫傷等骨隱性損傷。

3.2.5 關(guān)節(jié)鏡檢查 關(guān)節(jié)鏡可在直視下探查踝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，通過多方位、多角度的觀察精準評估關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷程度和其穩(wěn)定性，同時完成一定治療，具有診斷精準，治療微創(chuàng)的優(yōu)點[11]。然而，由于關(guān)節(jié)鏡屬于有創(chuàng)檢查，在檢查過程中可能對關(guān)節(jié)軟骨造成醫(yī)源性損傷。

4 治療

4.1 非手術(shù)治療 治療指征：軟組織條件很差不適合手術(shù)（如GustiloⅡ～Ⅲ型者）或有絕對手術(shù)禁忌證無法耐受手術(shù)治療者。主要治療方式：牽引、支具、石膏外固定等。長期隨訪情況顯示，非手術(shù)治療效果較差，因此，手術(shù)是首選治療方法。

4.2 手術(shù)治療 目前臨床上普遍認同的手術(shù)指征是：①踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷，腓骨中高位骨折（脛腓關(guān)節(jié)間隙上方30 mm）；②下脛腓聯(lián)合損傷并發(fā)腓骨上端骨折；③陳舊性下脛腓聯(lián)合分離[12]。國際內(nèi)固定研究學會（AO）組織推薦根據(jù)術(shù)中Cotton試驗判定下脛腓連接是否穩(wěn)定，如不穩(wěn)定則需固定。

4.2.1 下脛腓聯(lián)合骨性固定 ①傳統(tǒng)骨栓固定：雖然固定牢靠，但固定過緊，違背下脛腓關(guān)節(jié)生理力學特點，且易出現(xiàn)皮膚磨損等并發(fā)癥，已逐漸被淘汰。②金屬皮質(zhì)骨螺釘橫向固定：因其固定簡單、經(jīng)濟實用、療效確切，皮質(zhì)螺釘仍為下脛腓關(guān)節(jié)損傷治療的最常用的有效方法[13]。國內(nèi)外專家對于手術(shù)中很多技術(shù)問題，如螺釘數(shù)量、直徑、位置，固定時踝關(guān)節(jié)的屈伸角度及固定皮質(zhì)層數(shù)等方面均存在不同觀點。雖然目前關(guān)于韌帶充分愈合所需要的具體時間尚無統(tǒng)一定論，但已認可在完全恢復正常活動前即手術(shù)后8～12周行二次手術(shù)取出下脛腓螺釘，這樣可避免早期負擔時螺釘斷裂的風險[14]，利于踝關(guān)節(jié)正常功能的恢復，但同時增加再感染的發(fā)生率，存在再發(fā)脫位風險[15]。③可吸收螺釘固定：作為一種新型材料，具有較好生物相容性，可在人體內(nèi)完全降解為對人體無害的水和二氧化碳，固定方法同金屬螺釘，早期強度超過皮質(zhì)骨，但是不及金屬螺釘，機械強度是松質(zhì)骨的3 倍以上[16]。置入體內(nèi)8～10周后，可吸收螺釘開始降解，應力隨著螺釘強度的下降逐步轉(zhuǎn)移至下脛腓韌帶，利于早期功能鍛煉[17]?？晌章葆斠云溆行獬问中g(shù)痛苦，減少斷釘、術(shù)后感染等不良事件，改善患者踝關(guān)節(jié)功能等優(yōu)點吸引了不少學者的關(guān)注[15，18]，然而，對于其特有的非感染性組織反應以及生物強度和吸收時間能否滿足治療需要等，仍存在疑慮。

4.2.2 下脛腓聯(lián)合彈性固定 ①Endobutton鋼板固定：該裝置需在下脛腓關(guān)節(jié)做骨隧道，利用高強度縫線，通過鎖扣在脛骨、腓骨表面收緊下脛腓關(guān)節(jié)。許勇等[19]對比分析了47 例下脛腓關(guān)節(jié)損傷患者的臨床資料，結(jié)果證實，Endobutton鋼板固定更加符合下脛腓關(guān)節(jié)的生物力學特性，其療效比螺釘固定更具有優(yōu)勢。Endobutton紐扣鋼板對下脛腓關(guān)節(jié)的彈性固定，保留生理性微動，具有創(chuàng)傷小、固定牢靠、無須常規(guī)取出、有利于早期負重、避免內(nèi)固定物斷裂、避免自體肌腱重建時取腱手術(shù)產(chǎn)生的傷害等優(yōu)點[20-22]，為下脛腓損傷的治療提供了新選擇。②脛腓鉤板內(nèi)固定：復位成功后，將彈性鉤鋼板的三齒餐叉樣鉤置于腓骨遠端Wagstaffe 結(jié)節(jié)上方或外踝鋼板上，固定螺釘置于脛骨前外側(cè)踝穴上方20～30 mm，脛前取小切口，分離肌腱，上配套螺釘固定[23]。脛腓鉤板內(nèi)固定過程不通過脛距關(guān)節(jié)面，不會導致術(shù)后下脛腓關(guān)節(jié)融合，與下脛腓關(guān)節(jié)生物力學特性相符，便于早期功能鍛煉，可最大程度恢復踝關(guān)節(jié)的功能[24]。但其手術(shù)固定過程較螺釘復雜，生物力學固定是否穩(wěn)定有效有待進一步驗證。③帶線錨釘內(nèi)固定：適用于韌帶撕脫性骨折，但相對于韌帶起止點處，體部斷裂的固定效果不佳。帶線骨錨釘置入下脛腓前后韌帶生理性的起止點，順應其生理性的解剖特點進行仿生固定，術(shù)后無需取出，可獲得更好的關(guān)節(jié)功能[25]。

4.2.3 下脛腓聯(lián)合韌帶修復重建 下脛腓聯(lián)合韌帶修復重建尤其適用于陳舊性下脛腓聯(lián)合分離的治療，較常采用的方法有：①腓骨骨膜轉(zhuǎn)位法：依據(jù)患者受傷部位及類型進行合適的手術(shù)切口切開踝關(guān)節(jié)前外側(cè)，從伸肌腱內(nèi)側(cè)進入，在腓骨下端前內(nèi)側(cè)面，外踝前動脈和腓動脈分支的起始部位切取一縱條形骨膜瓣，隨后下翻與下脛腓韌帶重疊縫合，修復損傷韌帶[26]。因為骨膜內(nèi)存在大量可多向分化的間充質(zhì)細胞，周圍血管豐富，對下脛腓聯(lián)合分離的治療具有治愈率高，手術(shù)過程簡便等優(yōu)點。②腓骨短肌腱移位法：在腓骨短肌腱上端切斷半肌腱，然后向下分離直至踝關(guān)節(jié)上5 mm左右。腓骨前后緣轉(zhuǎn)孔，把肌腱編織好后穿出并用螺釘擠壓固定，將另一端牽拉縫合于脛骨Chaput 結(jié)節(jié)處或踝關(guān)節(jié)前側(cè)關(guān)節(jié)囊上，完成下脛腓韌帶重建。肌腱與韌帶因其相似的生物性，易被誘導韌帶化，腓骨短肌腱彈性好，抗拉強度高，能承受下脛腓聯(lián)合微動，利于早期功能恢復[27]。近年來，有學者對肌腱韌帶的修復重建進行了新的探索和嘗試。如轉(zhuǎn)移自體趾長伸肌腱進行修復[28]。此外，人工韌帶的運用也是一項新選擇，聚對苯二甲酸乙二酯人工材料韌帶能提供高強度韌性，可早期恢復踝關(guān)節(jié)功能，采用單側(cè)懸吊和擠壓螺釘固定技術(shù)顯著縮短手術(shù)時間[29]。

4.2.4 關(guān)節(jié)鏡應用 臨床上越來越多的采用踝關(guān)節(jié)鏡輔助診斷及治療下脛腓損傷，治療可分為骨折早期關(guān)節(jié)鏡和后期關(guān)節(jié)鏡。骨折早期關(guān)節(jié)鏡主要用于關(guān)節(jié)軟骨疾病的診斷，治療上輔助內(nèi)固定、修補下脛腓韌帶及移除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等；骨折后期關(guān)節(jié)鏡主要用于病灶清理，軟骨剝脫治療、關(guān)節(jié)松解術(shù)、骨贅切除術(shù)等，特別對于陳舊性下脛腓聯(lián)合韌帶損傷，鏡下處理下脛腓骨間隙及踝內(nèi)側(cè)間隙增生的軟組織及瘢痕，并發(fā)癥少。

5 小結(jié)與展望

下脛腓聯(lián)合作為穩(wěn)定踝穴的重要軟組織結(jié)構(gòu)，既要保持穩(wěn)定又有一定彈性的生物力學特點。對于踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷的治療，應綜合考慮踝關(guān)節(jié)周圍骨性結(jié)構(gòu)及韌帶組織完整性，提高對韌帶修復重要性的認識，根據(jù)情況進行個體化的治療。近年來，隨著對下脛腓聯(lián)合結(jié)構(gòu)的生物力學臨床研究的深入及骨內(nèi)植物材料技術(shù)的發(fā)展，探尋一種針對患者損傷特征達到既保留生物力學特性又能堅強固定的理想器械或手術(shù)方式，是今后努力研究的方向。