徐留燕，程旭鋒，施 媛，王蓓蓓，孟冰心，劉瑞東

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，鄭州 450008；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺病科，鄭州 450000；3.上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院脾胃肝膽病科，上海 20009）

王萬林教授為第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)外科臨床50 余載，尤擅乳腺疾病及其疑難雜癥的治療，特別是重度乳腺增生病的診治，經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著。

重度乳腺增生病是一種由于機(jī)體內(nèi)分泌失調(diào)導(dǎo)致的乳腺上皮細(xì)胞及結(jié)締組織異?；钴S性增生，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“乳癖”范疇。目前對(duì)重度乳腺增生病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以內(nèi)分泌治療或手術(shù)切除為主要治療方法，但不良反應(yīng)較多，復(fù)發(fā)率高，患者經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)較重[1]，治療效果不理想。王萬林認(rèn)為重度乳腺增生病有如下臨床特征：1）腺體局部質(zhì)韌明顯，有時(shí)呈不規(guī)則腫塊表現(xiàn)，或伴壓痛；2）彩超下多見導(dǎo)管擴(kuò)張，鉬靶下多見局部腺體不對(duì)稱性稍致密影，多支乳腺導(dǎo)管增生擴(kuò)張、增粗形成串珠狀密度增高影[2]；3）病理檢測常提示腺上皮細(xì)胞增生活躍。此為肝郁、痰凝交錯(cuò)而成，故從“痰”“郁”論治重度乳腺增生病，創(chuàng)制乳癖湯。內(nèi)外同治，附以調(diào)暢情志，臨床收效甚佳，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病機(jī)概要

1.1 “郁”阻氣機(jī)：肝郁痰凝，日久成癖 《丹溪心法·六郁》云：“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也”[3]，《醫(yī)碥》云：“百病皆生于郁”，《四圣心源》曰：“風(fēng)木者，五藏之賊，百病之長。凡病之起，無不因于木氣之郁”[4]，均強(qiáng)調(diào)“郁”在疾病形成過程中的重要性，且其病位首責(zé)之于肝。王萬林認(rèn)為因女子“有余于氣，不足于血”的生理特點(diǎn)，易為七情所累，致肝氣郁滯，從而漸生他病，而乳癖之證，“郁”為根本，多由情志不舒，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯所致。陳實(shí)功在《外科正宗》中描述：“乳癖多由思慮傷脾，怒惱傷肝，郁結(jié)而成也”，故王萬林認(rèn)為乳房疾病應(yīng)首責(zé)之于肝郁，肝主疏泄，其脈布于兩脅，肝失疏泄，故氣機(jī)郁滯，上逆積聚于胸脅則表現(xiàn)為胸脅躥痛、雙乳脹痛，每隨情緒波動(dòng)而有所增減；氣機(jī)失調(diào)則精血津液疏布失常，久之煉津成痰；另則，肝木抑郁，木郁乘脾，脾虛水液不能正常布散，停而為濕，聚而為飲，凝而為痰。痰氣凝結(jié)，則漸生結(jié)核，局部不痛，質(zhì)較韌實(shí)。氣郁痰凝阻于乳絡(luò)，由此形成單純性乳腺增生。故乳癖病應(yīng)以“郁”為源，以“痰”為因。

1.2 “痰”阻氣血：氣郁痰凝互結(jié)，病情漸重“痰”作為具有黏膩性和穢濁性，隨氣流行結(jié)于局部的一種物質(zhì)，既是一種病理產(chǎn)物，同時(shí)又是一種致病邪氣[5]，易與郁滯之氣交結(jié)于乳房形成乳癖[6]。痰乃津液異化而成，故痰可滲入脈內(nèi)與血同行流動(dòng)，阻滯氣機(jī)、滯血運(yùn)行、黏膩脈絡(luò)，加重“郁”的程度并導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生。相關(guān)研究表明[7]，溫化痰濕的“三子養(yǎng)親湯”可提高乳腺增生組織的血流參數(shù)、降低阻力指數(shù)，從反面證明了痰可影響乳房氣血的運(yùn)行，從而導(dǎo)致氣郁血瘀的形成。王萬林認(rèn)為，乳癖之病，自氣成積，自積成痰，痰氣夾瘀，遂成之。重度乳腺增生多有乳房腺體局限性增厚質(zhì)韌的表現(xiàn)，此為在氣郁所致的單純性乳腺增生基礎(chǔ)上，痰凝再次致郁，痰郁互結(jié)以致瘀，出現(xiàn)氣郁痰凝、痰瘀不解的復(fù)雜局面，氣郁、痰凝惡性循環(huán)，乳絡(luò)壅滯不通，無形之氣郁與痰化為有形之結(jié)塊，腺體組織異于正常，量變逐漸積累，終成重度乳腺增生。故不治痰郁，則氣血無以調(diào)和，乳絡(luò)難以通暢，而調(diào)理氣血又往往是為了更好地治療痰郁。故王萬林認(rèn)為：重度乳腺增生因痰郁交錯(cuò)，痰瘀互結(jié)，頑固難消，故成此??；故乳癖之重者，應(yīng)從“痰”“郁”論治。

1.3 痰郁互結(jié)，經(jīng)乳同病 乳房與胞宮同調(diào)于沖任，痰郁互結(jié)，易致經(jīng)乳同病。《圣濟(jì)總錄》曰：“沖任上為乳汁，下為月水，婦人以沖任為本?！睕_任非但十二經(jīng)之湖澤，秉受十二經(jīng)之余氣，而且有調(diào)和諸經(jīng)之氣的功能，并上養(yǎng)乳房，下盈胞宮[8]。痰郁阻滯乳絡(luò)，氣血瘀滯于乳房，不通則痛，故出現(xiàn)乳房經(jīng)前乳房脹痛、結(jié)塊，且呈周期性的發(fā)作；另一方面，痰郁阻滯氣血壅于乳房，沖任上下通調(diào)失常，導(dǎo)致上實(shí)下虛，胞宮氣血失養(yǎng)，則致月經(jīng)病，出現(xiàn)閉經(jīng)、痛經(jīng)、經(jīng)少之癥，恰與“經(jīng)乳氣血同軸”理論中“乳病及經(jīng)”理法相契合[9]。

王萬林認(rèn)為沖任同西醫(yī)學(xué)中下丘腦-垂體-卵巢軸對(duì)女性激素的調(diào)節(jié)作用相似，且現(xiàn)代研究也證實(shí)沖任主婦人經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的生理病理功能與卵巢主生殖和內(nèi)分泌雙重功能在調(diào)節(jié)婦人生理病理機(jī)能上是非常相近的[10]，乳房與子宮作為性腺軸及沖任的靶器官，受“痰”“郁”影響功能失常，即會(huì)引起性腺軸的功能紊亂，從而導(dǎo)致乳腺增生程度不斷加重，月經(jīng)疾病遷延不愈。故應(yīng)從本論治，解郁化痰，祛除壅滯，以調(diào)暢沖任，安乳調(diào)經(jīng)。

2 治法方藥

2.1 內(nèi)治之法：疏肝解郁，化痰散結(jié)，善用藥對(duì) 基于以上對(duì)重度乳腺增生病病機(jī)的認(rèn)識(shí)，王萬林常用自擬乳癖湯治療本病。方由柴胡30 g，白芍15 g，郁金10 g，延胡索12 g，香附12 g，山慈菇6 g，浙貝母12 g，夏枯草15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，當(dāng)歸15 g，菟絲子15 g，巴戟天15 g，女貞子20 g，桃仁6 g，紅花6 g，牛膝20 g 等組成。方以疏肝解郁化痰之品為重，同時(shí)佐以調(diào)暢沖任之藥，意在針對(duì)乳癖“肝郁痰凝”的病機(jī)，以治療“郁”“痰”為重點(diǎn)，效法朱丹溪“順氣為先，分導(dǎo)次之”的治痰大法，及《素問》“木郁達(dá)之”的治則，重用疏肝化痰之品。然王萬林臨證處方用藥，唯以病機(jī)為要，隨證加減。伴有乳房刺痛、月經(jīng)血塊、痛經(jīng)者酌加小劑量破氣破瘀峻品如赤芍、三棱、莪術(shù)、丹參、地龍等；伴有神疲困乏、痞滿納差、便溏、舌淡胖而暗者，加用姜厚樸、砂仁、陳皮、太子參、薏苡仁、黃芪、黨參等益氣健脾，行氣除滿；伴有情緒抑郁寡歡、失眠多夢、心神不寧者，加用百合、知母、合歡皮、酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神、夜交藤等解郁安神；伴有情緒急躁、焦慮心煩、舌紅面赤者，給予蒲公英、丹皮、梔子、淡豆豉、青皮、川楝子等清肝瀉火。

王萬林善用藥對(duì)，藥簡力宏、直中痰郁病機(jī)。方中柴胡、白芍兩藥相配，出自《傷寒論》中“四逆散”一方，方以柴胡入肝膽經(jīng)，升發(fā)陽氣、疏肝解郁為君藥，又以白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝為臣，二者以一散一收，一升一降，共奏疏肝理氣解郁之效?，F(xiàn)代研究表明柴胡、白芍主要藥效成分柴胡皂苷和芍藥苷均具有顯著的疏肝解郁作用，尤其是兩藥配伍后效果更為明顯[11]。浙貝母、夏枯草配伍具有化痰軟堅(jiān)散結(jié)之效，源于文琢之先生的加味消瘰丸，二藥相用，苦寒瀉火，散結(jié)化痰，主治瘰疬結(jié)核，癭瘤，腫塊等，療效顯著。研究表明傳統(tǒng)祛痰中藥及其有效成分通過誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、抗增殖、防止腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移、降低化療耐藥等作用機(jī)制，可有效地減低癌癥的發(fā)生率[12]。

2.2 外治之法：痰郁為本，順氣解郁化痰 王萬林治療乳腺增生疾病時(shí)喜局部應(yīng)用乳癖散結(jié)中藥硬膏，且硬膏處方用藥仍以“痰”“郁”為核心，內(nèi)含有延胡索、川楝子、山慈菇、浙貝母、三棱、莪術(shù)等行氣止痛、化痰散結(jié)之品。乳腺作為體表器官，局部皮膚外用膏藥能直達(dá)病所，乳房通過乳絡(luò)將藥物吸收，達(dá)到疏散局部氣機(jī)、郁解痰化等作用，正如徐大椿指出：“湯藥不足盡病……若其病既有定所，在皮膚筋肉之間可按而得者，用膏貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入腠理，通經(jīng)貫絡(luò)”，由此，乳房局部氣機(jī)調(diào)暢，“痰”和“郁”隨氣行漸消，疼痛和腫塊隨之而消，腺體亦逐漸恢復(fù)正常。

2.3 精神調(diào)攝，病安從來 王萬林認(rèn)為乳房疾病之病因應(yīng)多從情志因素考慮。婦人之病，多起于郁；而情志過度首先會(huì)導(dǎo)致臟腑氣機(jī)的紊亂。氣機(jī)紊亂，肝主疏泄的生理功能失常，氣滯痰凝血瘀壅于乳房，導(dǎo)致乳房諸證。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有研究表明[13]：肝郁可引起不同程度的性激素失調(diào)。故王萬林在臨證中格外重視調(diào)攝情志，常和言悅色，語氣親切，主動(dòng)詢及所苦，準(zhǔn)確把握心理，循循善誘，宣傳其疾病基本知識(shí)，使患者對(duì)其疾病有正確的認(rèn)識(shí)，淺談數(shù)語間，緩解其精神壓力，改善不良情緒，解除其顧慮，以達(dá)到郁解氣行痰消以治其病的目的；對(duì)于未排除癌變的患者，采取多種診斷方法詳細(xì)檢查并進(jìn)行多次短期隨訪，同時(shí)對(duì)患者作適當(dāng)?shù)闹委熀湍托牡慕忉尮ぷ?，既解除患者痛苦和思想?fù)擔(dān)，又不致漏診；當(dāng)偶有患者經(jīng)內(nèi)外治療仍腫塊難消，患者心理負(fù)擔(dān)較重，焦慮不安恐有癌變風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，并不反對(duì)手術(shù)切除，以解除患者身心隱患。

3 病案舉例

患者，女，45 歲，2019 年3 月11 日初診。主訴：雙乳疼痛1 年余?，F(xiàn)病史：患者1 年余前因情緒抑郁出現(xiàn)雙乳脹痛，伴右側(cè)脅下脹痛，食欲不振，自覺雙乳局部有腫塊，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查雙乳彩超提示：雙側(cè)乳腺增生，給予“乳癖消片”治療，癥狀未見明顯改善；因終日郁郁寡歡，自覺癥狀較前明顯加重，并失眠健忘，至某省級(jí)西醫(yī)院就診，查雙側(cè)乳腺彩超提示：雙側(cè)乳腺增生（BI-RADS分級(jí)3級(jí)），左乳囊實(shí)性結(jié)節(jié)（BI-RADS分級(jí)3 級(jí)），左乳多發(fā)導(dǎo)管擴(kuò)張；雙乳DR 結(jié)果提示：雙側(cè)乳腺增生性改變（BI-RADS 3 類），左乳非對(duì)稱性不規(guī)則致密影（請(qǐng)結(jié)合臨床），未見明顯鈣化灶。乳房腫物穿刺活檢結(jié)果提示：雙乳局灶性呈硬化性腺病改變，左乳導(dǎo)管擴(kuò)張伴腺上皮細(xì)胞增生活躍。建議手術(shù)切除局部腺體，患者拒絕手術(shù)治療。憂慮不堪，日漸消瘦，后輾轉(zhuǎn)多院，中西醫(yī)遍診，未見明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)人介紹遂來診。癥見：面色萎黃，雙目無神，郁郁寡歡，乏力，失眠健忘，食欲不振，小便尚可，大便干，舌質(zhì)淡黯，苔白膩，脈弦細(xì)。既往史：輕度抑郁癥史2 年，間斷服用“氟哌噻噸美利曲辛片”。末次月經(jīng)：2018 年9 月17 日。查體：雙乳外上象限可觸及片狀局限性增厚腺體，左乳外上腺體質(zhì)韌明顯且有壓痛，雙側(cè)乳頭無溢液。輔助檢查：如上。診斷為：雙側(cè)乳腺增生病，左乳重度乳腺增生病，辨證為：肝郁痰凝。治以疏肝化痰為主，兼以解郁安神益智。方藥如下：柴胡30 g，白芍15 g，香附15 g，郁金12 g，延胡索12 g，山慈菇6 g，浙貝母12 g，夏枯草15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，太子參9 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，牛膝20 g，合歡皮30 g，遠(yuǎn)志20 g，益智仁20 g，14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚飯后溫服。給予中藥硬膏外敷雙乳增厚腺體處，每日睡前貼敷，晨起揭掉，每日每側(cè)1 貼。處方后詢及所慮，細(xì)心開導(dǎo)，囑其家屬安撫患者情緒，囑患者多與人交流溝通，多參加社會(huì)活動(dòng)。

2019 年3 月27 日二診：患者雙乳疼痛明顯減輕，精神狀態(tài)、睡眠較前好轉(zhuǎn)，食欲稍有改善，但食后易脹滿，余癥同前。前方基礎(chǔ)上去郁金，加生山楂12 g，厚樸9 g，再予14 劑，服法同上，并繼續(xù)給予上述膏藥貼敷，囑其注意情緒疏導(dǎo)。

2019 年4 月18 日三診：患者自覺雙乳疼痛明顯減輕，右脅下脹痛減輕，精神較前明朗，食欲漸增，食后脹滿明顯減輕，心中時(shí)有煩悶，月經(jīng)未行，舌質(zhì)淡黯，舌尖紅，苔白，脈弦細(xì)，大便干。查體：雙乳外上象限局限性增厚腺體范圍明顯縮小，質(zhì)軟，輕壓痛。前方去淫羊藿、巴戟天，加女貞子20 g，紅花6 g，桃仁12 g，續(xù)服14 劑，服法同上，繼續(xù)膏藥貼敷。囑調(diào)暢情志。

2019 年5 月6 日四診：雙乳偶有隱痛，心中煩悶消失，精神、飲食、睡眠、記憶力已較前明顯改善，查體：雙乳外上象限局限性增厚腺體已消失，雙乳無壓痛。復(fù)查雙側(cè)乳腺彩超結(jié)果提示：右側(cè)乳腺增生（BI-RADS分級(jí)2 級(jí)）；左側(cè)乳腺增生（BI-RADS 分級(jí)3 級(jí)）；左乳導(dǎo)管輕度擴(kuò)張；囊實(shí)性結(jié)節(jié)已消失。雙乳DR 結(jié)果提示：雙側(cè)乳腺增生性改變（BI-RADS 2 類），左乳非對(duì)稱性不規(guī)則致密影已消失，守前方再予14 劑，鞏固療效。

2019 年5 月24 日五診：雙乳偶有隱痛，月經(jīng)已行，精神偶有低落，諸癥明顯改善，予以逍遙丸鞏固調(diào)理，囑患者調(diào)暢情志，多與人交流溝通，多參加社會(huì)活動(dòng)。

患者于9 月及12 月復(fù)查彩超提示雙側(cè)乳腺增生（BI-RADS分級(jí)2級(jí)），未訴明顯不適，腺體質(zhì)軟無壓痛，不再予以藥物治療。囑其精神調(diào)攝，定期復(fù)查。

按：本案患者因情志抑郁導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣滯津停痰凝，交錯(cuò)互結(jié)，病情漸重。痰氣阻滯氣血、清竅，橫克脾胃，影響沖任胞宮，結(jié)合癥狀、體格檢查及輔助檢查，診斷為雙側(cè)乳腺增生病，左乳重度乳腺增生病，證屬肝郁痰凝。針對(duì)病機(jī)，以疏肝化痰為本，佐以補(bǔ)氣健脾、解郁安神益智，予以乳癖湯基礎(chǔ)上加太子參，與白術(shù)、茯苓共行補(bǔ)氣健脾之功；合歡皮、遠(yuǎn)志、益智仁解郁安神益智；患者郁郁寡歡，因痰濁蒙蔽清竅心陽，致陽氣不能外發(fā)鼓舞精神，故加淫羊藿、巴戟天，既補(bǔ)肝腎，又可壯元陽，改善患者精神狀態(tài)；二診時(shí)，患者癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，但此時(shí)脾胃已為“肝郁”“痰凝”所累，機(jī)能尚未恢復(fù)，故食后易脹，故去郁金以防寒涼傷中，加用生山楂、厚樸，既消食開胃除脹，又可利用山楂抑制腫瘤細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的作用[14]，防止細(xì)胞惡變；三診患者上述諸癥好轉(zhuǎn)，但煩悶、舌尖紅，為郁火之像，故去淫羊藿、巴戟天壯陽之品，改用女貞子補(bǔ)益腎精；肝腎已補(bǔ)，而月經(jīng)未行，考慮痰郁致瘀，氣血壅滯胸中不下所致，故效法王清任之血府逐瘀湯，加紅花、桃仁與柴胡、牛膝共用，去瘀生新，引血下行，既化胸中之瘀滯，引血?dú)w經(jīng)，又可通行大便；四診諸癥明顯好轉(zhuǎn)，藥已對(duì)證，守方續(xù)進(jìn)，鞏固療效；五診時(shí)，已基本痊愈，經(jīng)乳俱安，給予逍遙丸疏肝健脾、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，鞏固調(diào)理，囑其調(diào)攝精神，以收全功。2 次復(fù)查未見復(fù)發(fā)。整個(gè)過程以疏肝化痰為基本原則，根據(jù)患者病情變化，選方用藥，隨證加減，足見王老處方用藥之平穩(wěn)靈活。