蘇金宇，楊明杰，王 洋，高 杉，于春泉，雒明池

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300250）

慢性胃炎是胃黏膜的慢性炎性反應(yīng)，中國根據(jù)胃鏡診斷的患病率約90%，為消化系統(tǒng)常見疾病[1]。大部分患者無臨床癥狀，有癥狀者可見上腹痛或不適、食欲不振、食后飽脹、噯氣、反酸等。在中醫(yī)學中慢性胃炎屬脾胃病范疇，并根據(jù)癥狀將其以“胃痛”“痞滿”“嘈雜”等病證論治。

平胃散出自宋代《太平惠民和劑局方》，由蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草組成，以生姜、大棗為引，全方功用燥濕健脾，行氣和中，用治脾胃不和諸證。方中蒼術(shù)甘溫燥濕而健脾，厚樸苦溫除濕而下氣，陳皮甘溫順氣而消痰，甘草蜜炙為使，藥性甘溫，亦補亦和。諸藥相合，泄中有補，乃治脾胃之圣劑。常服調(diào)氣暖胃，消導積滯，祛痰化飲，也可辟除疫戾之氣，為消導首方，后世諸多健脾利濕的方劑均以此方為基礎(chǔ)化裁演變而來。

雒明池，主任醫(yī)師，博士研究生導師，天津中醫(yī)藥學會副會長，師承脾胃病專家高金亮，現(xiàn)總結(jié)其運用平胃散加減治療慢性胃炎的臨床思路和用藥經(jīng)驗。

1 病機剖析

近年來幽門螺旋桿菌（Hp）感染為慢性胃炎首要病因被廣泛認知[2]，除此之外，現(xiàn)代醫(yī)學認為自身免疫因素、膽汁反流、刺激性藥物及飲食也是其重要病因[3]。中醫(yī)認為慢性胃炎病因為六淫犯胃、情志失調(diào)、素體脾虛和飲食傷胃等。

胃痛病位在胃，聯(lián)系肝、脾。胃氣以和降為順，不宜郁滯，若五味過極，恣意酒甘，或食運不化，則中焦蘊濕生熱，致脾胃運化失權(quán)。若稟賦不足，或饑飽無常，勞逸失度，久病體虛等，致脾氣虛弱，失其運化之職，濕濁中生氣機阻滯，則發(fā)胃痛。肝木胃土屬五行乘侮，情志不暢，氣郁傷肝，中土虛弱，則肝木乘土，肝氣橫逆，必克脾犯胃，氣機樞轉(zhuǎn)失司，氣聚而發(fā)疼痛；若肝氣久郁化火，灼傷陰液，又可出現(xiàn)瘀血停聚于胃脘，疼痛愈重。諸因致氣機郁滯于胃，不通則痛。雒明池認為胃脘痛發(fā)病主要責之濕濁，濕邪最易阻滯中焦，困伐脾土，致氣機阻滯，不通則痛；濕邪長期作用于人體亦有寒化熱化之殊，寒熱失調(diào)既為病因，又為脾胃失調(diào)的病機。

2 治則探幽

探胃脘痛之辨治，歷代醫(yī)家進行了傳承與創(chuàng)新，其理論體系也日趨成熟完善。唐代孫思邈治胃痛主張內(nèi)外兼治，《千金要方》載：“關(guān)上脈實，胃中痛，宜服梔子湯、茱萸烏頭丸，針胃管補之”[4]，即以內(nèi)服湯劑溫陽散寒，兼用針灸調(diào)和經(jīng)氣達到止胃痛的目的。張完素在《醫(yī)學啟源》中提出“四時以胃氣為本”[5]，治療思想上強調(diào)固護胃氣，倡導臟腑辨證。朱震亨在《丹溪心法》中指出胃痛除寒邪作祟外，亦有屬熱之病機，謂“大凡心膈之痛……若病之稍久則成郁，久郁則蒸熱，熱久必生火”[6]，多從痰論治脾胃病。張介賓所著《景岳全書》云：“治痛之要，但察其果屬實邪，皆當以理氣為主……食滯者兼乎消導，寒滯者兼乎溫中”[7]，強調(diào)根據(jù)疾病的虛實、寒熱、有形無形而施治。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》提出治療胃脘痛應(yīng)重視胃陰的作用，治胃陰力主甘涼生津濡潤，首創(chuàng)滋養(yǎng)胃陰以止胃痛之說。中醫(yī)治療主張標本兼顧，扶正祛邪，辨證論治?？偨Y(jié)諸家方論，雒明池治療此類疾病強調(diào)首辨寒熱虛實，以調(diào)整陰陽平衡為目的立法處方，強調(diào)從整體出發(fā)，察外知內(nèi)，辨證施治，推崇清代徐大椿“虛宜調(diào)補，實宜疏利，寒宜溫散，熱宜涼解”的治療原則，臨證診療以燥濕、理氣為主，臨證靈活運用清熱、溫補、化積、養(yǎng)陰、活血、化瘀、攻下等法對癥治療。

3 方藥集萃

3.1 寒濕蘊脾，祛濕散寒 病家脾胃虛損，失其運化之職，或中陽不足，脾胃失于溫煦，濕濁中生，寒濕內(nèi)困復傷脾陽，以致阻滯氣機發(fā)生疼痛，多見脘腹冷痛、畏寒怕冷、腹瀉便溏等癥。此類寒證為主者用藥之時應(yīng)注意溫煦中焦而防郁火灼津，予甘溫之品最宜。若以脾胃虛弱為主者可以平胃散為基礎(chǔ)方，加白術(shù)、山藥等益氣健脾；脾虛泄瀉明顯，臨證處方用藥可加補骨脂、吳茱萸溫中澀腸，暖脾止瀉。脾陽不足為主者加干姜、肉桂溫中散寒，寒甚則酌加制附子以補火助陽；濕偏重者加藿香、佩蘭、白豆蔻、薏苡仁以化濕和胃。

3.2 脾胃濕熱，清熱燥濕 胃脘痛患者若見口干口苦、舌苔黃膩、大便不暢等脾胃濕熱之證，可應(yīng)用平胃散加黃連、梔子等涼潤之藥清熱燥濕，也可加適量大黃引火下行，但勿過用涼遏之品防傷中陽。若病家為胃陰不足，虛火灼胃，營陰失養(yǎng)于胃絡(luò)致其攣急胃痛，表現(xiàn)為饑不欲食，口干咽燥，屬胃陰虧耗之證，可予之石斛、麥冬清熱養(yǎng)陰、生津益胃；間或有陰虛火升，血溢脈道，瘀血停脘致胃痛如刺，舌暗有瘀斑者，可加牡丹皮、丹參涼血活血、祛瘀止痛。

3.3 寒熱錯雜，陰陽雙調(diào) 胃脘痛并非只有單純寒證熱證，臨床中更常見寒多熱少、寒熱各半、上熱下寒等寒熱錯雜的病證，須臨證辨析。雒明池遇胃痛胃脹、噯腐吞酸、口干口苦，兼有乏力畏冷、泄瀉便溏、舌淡苔黃膩等癥的寒熱錯雜病患，主張寒熱平調(diào)之法，常以平胃散為基礎(chǔ)方，合左金丸加減。左金丸重用黃連，瀉肝火兼清胃熱，佐以吳茱萸，散肝郁兼降胃氣，且佐制黃連之寒，瀉火而不涼遏，諸藥相合以清火止酸，健脾運濕，調(diào)和陰陽。若吐酸甚者，可加煅瓦楞子、海螵蛸制酸止痛；兼有氣滯者加大腹皮、沉香行氣寬中；脅痛明顯加香櫞、川楝子疏肝解郁，行氣止痛；伴嘔吐者加生姜、半夏降逆止嘔。雒師常予金銀花、連翹以清宣肺熱，暢通氣機，以佐金平木，調(diào)和五行陰陽。

雒明池對于臨床上無明顯寒熱失調(diào)的患者，在辨證的基礎(chǔ)上合用經(jīng)方，如對脾腎陽虛型慢性胃炎，常以金匱腎氣丸合平胃散加減，方中既有熟地黃、山藥、肉桂等甘溫之品溫中補虛，補益腎陽，又有陳皮、厚樸等之品，行氣健脾。對于肝郁氣滯之慢性胃炎，雒師以柴胡疏肝散合平胃散治療，舒肝解郁，兼和脾胃。至于病證虛實，疾病初期及青壯年患者都以實證為主，而后期因久病必虛而多見虛癥或虛實錯雜之證，久病者或年老體虛者可加黃芪、山藥補中益氣，健脾益腎。對于體虛者主張宜堅持湯藥治療2～3 個月，待病情穩(wěn)定，可更改為蜜炙丸劑，方便攜帶，長期溫養(yǎng)。

4 醫(yī)囑良言

雒明池在診治慢性胃炎時，除了辨證施治外，也悉心指導患者養(yǎng)生調(diào)攝，囑其節(jié)飲食，調(diào)情志，適寒溫，四時養(yǎng)生?！镀⑽刚摗费裕骸叭麸嬍呈Ч?jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷”[8]，如胃寒者可食用附子羊肉湯，濕重者選擇薏仁湯，熱甚者則可嘗綠豆湯，合理的藥膳對病情的康復會起到積極作用。再者，在臨證時對患者進行心理疏導也是治療的關(guān)鍵?！杜R證指南醫(yī)案》謂：“惱怒肝郁，思慮脾傷”[9]，雒師在施以方藥的同時注重緩解患者精神負擔，囑病人移情易性，暢達情志，以平為期，增強患者治愈的信心。對于脾胃調(diào)攝，《素問·藏氣法時論》言：“脾主長夏，足太陰陽明主治”[10]，脾旺于長夏，貫通于四時，因此雒師多囑應(yīng)根據(jù)季節(jié)氣候變化，適當增減衣物，注意溫護胃脘，避免過涼受寒。春宜升補，夏宜清補，秋宜潤補，冬宜溫補，長夏宜用淡補，順應(yīng)時節(jié)調(diào)攝脾胃，以保四季脾胃無虞。

5 病案舉例

郭某，女，61 歲，初診：2021 年9 月15 日。間斷胃脘部嘈雜吞酸三十余年，平素嗜食甜辣油炸制品，近日來因飲食不當而覺嘈雜吞酸加重，伴燒心，偶有胃脘部隱痛，每日食后尤甚，口干，口中酸苦，時有惡心干嘔，下肢發(fā)涼，大便不成形，舌暗，苔黃厚膩，脈弦略數(shù)。辨證：胃痛（肝胃不和證）。治則：清熱燥濕，疏肝行氣。方藥：麩炒蒼術(shù)10 g，姜厚樸10 g，陳皮10 g，甘草片10 g，黃連片6 g，制吳茱萸3 g，紫蘇梗10 g，紫蘇葉10 g，麩炒枳殼10 g，煅瓦楞子（先煎）30 g，麩炒山藥10 g。水煎服，每日1 劑，7 劑。

二診：前方服7 劑，癥狀微輕，口干，大便不成形，每日1～2 次，舌紅，苔黃膩。方藥：加黃柏10 g，麩炒薏苡仁10 g。水煎服，7 劑。

三診：前方服7 劑，偶有反酸、燒心，發(fā)作頻率降低，外出受涼后見大便次數(shù)增多。舌紅，苔黃膩。方藥：加茯苓10 g，蒲公英10 g，防風10 g。水煎服，每日1 劑，7 劑。囑避風寒，注意保暖。

四診：前方服7 劑，近一周未有反酸嘈雜，大便偶有不成形，舌紅，苔黃薄膩。守原方7 劑以固療效。

按：本例患者平素嗜食肥甘厚味，致脾失健運，濕濁中生，肝氣郁結(jié)，日久化熱，邪熱熏蒸濕土，燔灼胃液，癥見胃脘嘈雜吞酸，上部肝熱夾膽火上乘而見口干口苦、惡心干嘔，下部虛寒則見大便溏稀、下肢畏寒。故本病屬肝胃不和，濕熱困脾，陽盛于上，陰盛于下。治療當清熱燥濕，健脾行氣，調(diào)和寒熱。故方中用蒼術(shù)炒用可以使燥濕力緩和更能健脾；厚樸除濕散滿，陳皮利氣化痰；黃連苦寒降泄，清熱燥濕，與吳茱萸組成的左金丸清肝瀉火，降逆止嘔；紫蘇行氣和胃，枳殼理氣寬中?；颊卟∏樯罹?，久病多虛夾瘀，瓦楞子消痰化瘀，制酸止痛。合山藥健脾止泄，補虛壯強；甘草調(diào)和諸藥，且可以增強補脾和胃作用。諸藥合用，立起沉疴。

6 小結(jié)

雒明池認為慢性胃炎發(fā)病主要責之濕濁，脾濕內(nèi)蘊，則氣機阻滯，不通則痛；濕邪長期作用于人體亦有寒化熱化之殊，寒熱失調(diào)既為病因，又為脾胃失調(diào)的病機。治療此病應(yīng)首辨寒熱虛實，治以燥濕健脾，行氣和中為主，臨證輔以清熱、溫補、化積、養(yǎng)陰、活血、化瘀、攻下等法以調(diào)整陰陽平衡。雒明池將平胃散廣泛應(yīng)用于濕濁所致的胃脘不適等病證，臨證靈活化裁，與經(jīng)方、時方合用，療效卓著。