韋 宇，趙林華 ，周麗娟，王 涵，仝小林*

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

痙攣性斜頸是一種局灶性的肌張力障礙，發(fā)病原因尚不明確。臨床常表現(xiàn)為持續(xù)或者間斷的頸部肌肉收縮障礙。仝小林院士在三焦理論的基礎(chǔ)上將包含大腦延髓等重要臟器的顱腔劃分為頂焦，建立“四焦八系”理論。將頂焦分為神系與髓系，其中髓系與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病有較大重合，包括運(yùn)動障礙、退行性改變、感覺障礙等。本案中的痙攣性斜頸作為運(yùn)動障礙類疾病即屬于髓系疾病。仝小林院士在此認(rèn)識的基礎(chǔ)上，運(yùn)用態(tài)靶辨證治療痙攣性斜頸，取得了良好效果。

1 典型病案

某女，27 歲，2019 年11 月21 日初診。主訴：斜頸1 個月。現(xiàn)病史：患者1 月前吹風(fēng)受涼后出現(xiàn)頸部向左傾斜。曾多次接受中西醫(yī)診療，診斷為“痙攣性斜頸”，口服中西醫(yī)藥物并接受針灸治療后未見改善?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治就診于門診?？滔掳Y見：頸部向左傾斜，頸部疼痛，活動不利。吞咽時有不適。夜臥頸部肌肉有抽搐感、跳動感。納差，眠差，多噩夢，說夢話。小便調(diào)，大便日1 次，不成形，質(zhì)黏。苔厚，脈細(xì)弦數(shù)。尺膚潮。既往史：慢性咽炎。西醫(yī)診斷：痙攣性斜頸。綜合癥狀、舌、脈，中醫(yī)診斷為痙證。證屬風(fēng)寒痹阻，予葛根湯加減，處方如下：葛根90 g，生麻黃9 g，桂枝30 g，白芍60 g，炙甘草15 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g，蜜黃芪30 g，黑順片15 g，生姜15 g，大棗18 g，松節(jié)30 g。并囑患者頸部保暖。

2019 年12 月23 日二診，服藥3 周，中間間斷服藥1 周，刻下：頸部向左傾斜，頸部疼痛稍有改善。夜臥時頸部稍有抽搐感，左側(cè)肌肉有跳動感，右側(cè)腰微疼。納可，眠差較前好轉(zhuǎn)，半夜醒1～2 次，動則出汗，大便日1 次，時干時稀。苔厚，脈細(xì)弦數(shù)，尺膚潮。上方生麻黃改為6 g，生龍骨、生牡蠣改為煅龍骨、煅牡蠣各30 g，加雞血藤30 g。

2020 年1 月7 日三診，服上方14 劑，刻下癥：頸部向左傾斜緩解50%，頸部疼痛消失，耳鳴，左手自覺緊縮、麻木，胸悶、氣短、手足涼，納可，入睡難，易驚醒，多夢，小便調(diào)，大便不成形。上方加焦山楂9 g，炒麥芽9 g，炒神曲9 g，蠶砂6 g，夜明砂6 g，醋五靈脂6 g。

2020 年1 月21 日四診，服上方14 劑，刻下癥：頸斜較前好轉(zhuǎn)，頸部活動偶有不適，頸部無力感，脾氣急躁時頸部不適加重，吞咽時咽部異物感，納可。眠淺易醒，大便日1 次，成形，小便可。苔膩，脈沉偏弦小滑數(shù)。上方加甘松9 g，減焦三仙。

2021 年3 月8 日五診，服上方28 付后頸斜已不明顯，仍有頸部不適，但受新型冠狀病毒肺炎疫情影響，無法復(fù)診。一年余時間里時行針灸治療。近日頸部癥狀加重，向左傾斜，左頸部肌肉僵硬，向左牽扯感，不易入睡，多夢，心神不寧，二便調(diào)，大便日1～2次。飯后打嗝噯氣，左側(cè)身體有跳動感，易心煩，胸悶。舌體嫩胖偏紅，齒痕，苔根部淡黃腐膩，尺膚潮。處方：桂枝15 g，白芍30 g，炙甘草15 g，蜜黃芪30 g，葛根30 g，黑順片15 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g，天花粉30 g，生姜15 g。

2021 年4 月13 日六診，服上方28 劑，左頸部肌肉僵硬感較上次減輕30%，仍有牽扯感，眠差，時頭痛，不易入睡較前明顯緩解。仍有多夢，精神差，易乏力，飯后易打嗝，腹部脹氣，左側(cè)下肢麻木感，伴酸痛，怕冷。舌嫩胖齒痕，細(xì)顫，脈細(xì)弦數(shù)，尺膚潮。上方加神曲15 g，當(dāng)歸15 g，煅龍牡各15 g。

2021 年6 月1 日七診，服上方5 周，斜頸好轉(zhuǎn)70%，自覺肌肉僵硬，活動受限，情緒焦慮，胃脹，乳房脹痛，頭頂脹痛，與情緒相關(guān)，自汗怕風(fēng)，手腳稍冷，大便日1～2 次，腰痛，易腹瀉，腹痛。舌齒痕，細(xì)顫，苔淡黃微膩，尺膚潮，脈細(xì)弦偏數(shù)，頂焦脈細(xì)弦。上方桂枝增為30 g，白芍增為60 g，葛根增為90 g，黃芪減為24 g，去天花粉，加柴胡9 g，杜仲15 g。

2021 年8 月3 日八診，服上方1 月余，刻下癥：斜頸好轉(zhuǎn)，脖子僵硬，肩胛骨酸脹，右腰疼痛，乏力，犯困，心慌胸悶，偶有呼吸不暢，納可，眠差，易醒，不踏實(shí)。小便頻繁，怕風(fēng)，汗出減輕。舌淡紅，細(xì)顫，齒痕，苔黃膩，尺膚微潮，脈沉細(xì)弦。上方桂枝增加為60 g，煅龍牡各增為30 g，加淫羊藿15 g，羌活30 g，獨(dú)活30 g，去生龍牡。

2021 年12 月14 日九診，服上方42 劑，斜頸好轉(zhuǎn)90%，脖子左側(cè)及后側(cè)肌肉僵硬，腰疼，牽扯感較強(qiáng)。乏力犯困稍改善，噯氣，胃脹，右上腹有壓痛，納可，眠可，情緒焦慮有改善。怕風(fēng)易汗出無明顯改善。二便調(diào)，大便日1～2 次。成形，質(zhì)可。上方加威靈仙15 g，桂枝減為30 g，去柴胡、杜仲。

按：患者痙攣性斜頸，有頸部吹風(fēng)受涼史，乃風(fēng)寒濕邪侵襲頸部，邪氣凝滯于肌肉，陽氣不達(dá)于外，拘攣?zhàn)魍矗瑢儆谒柘导膊≈畡傋C。結(jié)合患者納呆不欲飲食，經(jīng)常做噩夢，不難判斷患者內(nèi)有陽氣不足，外有寒濕凝滯。治療當(dāng)以溫經(jīng)通脈，散寒祛邪為主?！督饏T要略》曰：“太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之。”以葛根湯作為主方，葛根湯可散風(fēng)寒濕邪氣，重用葛根90 g，疏利經(jīng)氣，解除頸項(xiàng)的僵硬和筋脈的拘攣。風(fēng)寒濕氣俱在，不可過于發(fā)汗。葛根之發(fā)散既散風(fēng)寒，又可“起陰氣”[1]鼓舞胃氣上行，生津液[2]，無損傷津液之憂，故可放膽用之。也可以解釋方中生麻黃用量偏小，《傷寒論》中葛根4兩，麻黃3兩，按一兩等于13.8 g[3]計算，葛根55.2 g，麻黃41.4 g。《傷寒論》中芍藥為二兩合27.6 g。本方中重用白芍60 g，合甘草15 g，取芍藥甘草湯之意，緩急止痛，緩解肌肉強(qiáng)直，重用白芍緩解止痛。針對患者疼痛癥狀，還合用烏頭湯，溫經(jīng)散寒止痛。《金匱要略》指出：“病歷節(jié)不可屈伸疼痛，烏頭湯主之?！薄端貑枴づe痛論》曰：“寒氣客于脈處，則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡而脈絀急，絀急則引小絡(luò)，故卒然而痛”。此處用附子代替烏頭，也是仝小林院士臨床常用之法。一者并非烏頭湯所適宜的寒入骨髓，沉寒痼疾；二者安全性更高。附子祛寒止痛，主寒濕痹阻之絡(luò)痛，不失其效。此外還有黃芪桂枝五物湯之方義以益氣溫經(jīng)活血通絡(luò)。加龍骨、牡蠣則取桂枝加龍骨牡蠣湯治療失眠多夢?！鹅`樞·淫邪發(fā)夢》提到“正邪從外襲內(nèi)，而未有定舍，反淫于藏，不得定處，與營衛(wèi)俱行，而與魂魄飛揚(yáng)，使人臥不得安而喜夢?！闭敲枋鲞@種現(xiàn)象。桂枝等藥物溫通心脈，龍骨牡蠣寧心潛陽。松節(jié)善祛風(fēng)燥濕，舒筋通絡(luò)，活血止痛，是仝師治療頸部不適常用靶藥[4]。痙攣性斜頸患者常有外感風(fēng)寒之病史，感受觸冒風(fēng)寒癥狀常會加重，故囑患者注意頸部保暖。

二診患者易汗，尺膚潮。減少麻黃用量，同時改生龍牡為煅龍牡，此為仝師治療多汗之靶藥[5]。雞血藤溫經(jīng)通脈散寒，《本草綱目》曰：“凡屬藤蔓之屬，象人之筋，所以多治筋病”。三診癥狀持續(xù)改善，大便不成形，加焦三仙以助脾胃運(yùn)化，“三菌”晚蠶砂、夜明砂、五靈脂，消積導(dǎo)滯理中焦[6]。四診大便成形，去焦三仙。加甘松，行氣止痛，開郁醒脾，《本草正義》記載善通經(jīng)絡(luò)，肢體痹病多用之[7]。

患者因疫情影響，一年余時間未服用中藥。再診時予桂枝加葛根湯加減，頸部不適癥狀較前大減，風(fēng)寒邪氣已不明顯，治療重點(diǎn)在于溫通經(jīng)脈?！疤柌?，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之?！惫蔬x用桂枝加葛根湯，并且在接下來診次中，逐步增加桂枝的用量，從五診、六診15 g，七診30 g，八診60 g。桂枝一能溫通經(jīng)絡(luò)；二能助陽化氣，化濕通絡(luò)；三能降濁安逆。《長沙藥解》曰：“桂枝，入肝家而行血分，走經(jīng)絡(luò)而達(dá)榮郁。善解風(fēng)邪……舒筋脈之急攣，利關(guān)節(jié)之壅阻。入肝膽而散遏抑，極止痛楚，通經(jīng)絡(luò)而開痹澀，甚去濕寒。能止奔豚，更安驚悸。”甚合此病病機(jī)，并能契合患者癥狀。八診時訴有心慌，故重用至60 g 安悸。五診加天花粉，亦可視為仲景治柔痙之栝樓桂枝湯。但本案中葛根為主要靶藥，故本文仍按桂枝加葛根湯加減論述。葛根用量30 g，較前大減，然諸辛溫之藥劑量變化不大，故加天花粉30 g，生津潤燥，《本草綱目》記載栝樓根，味甘微苦酸，酸能生津，微苦降火。七診時葛根90 g，白芍30 g，故去天花粉?；颊咛Χ喑庶S膩，如根部淡黃腐膩，苔黃膩，但處方仍用辛溫，甚至不避用附子，苔色黃膩必看舌色，舌紅方是濕熱。

六診時加煅龍骨、煅牡蠣，收斂固澀止汗。加神曲健脾消食，防傷胃氣。加當(dāng)歸15 g，乃是當(dāng)歸建中湯溫補(bǔ)氣血虛損。七診患者自汗怕風(fēng)，整體之態(tài)仍屬于寒濕態(tài)，情緒焦慮稍加柴胡，配合白芍、甘草疏肝，杜仲溫陽暖督止腰痛。八診加羌活、獨(dú)活，性辛溫，止腰痛。此外風(fēng)寒濕邪日久，風(fēng)寒漸去，而濕邪纏綿難愈，故加羌活、獨(dú)活，取風(fēng)藥勝濕。淫羊藿補(bǔ)腎扶陽以消陰翳[8]。九診加威靈仙，配伍葛根治療頸椎病[4]，配伍獨(dú)活治療腰間盤突出[9]。杜仲、獨(dú)活、威靈仙是仝師治療腰間盤突出的三味小方[10]，祛寒濕補(bǔ)肝腎，既與整體寒濕狀態(tài)協(xié)調(diào)，又能靶向治療患者腰痛這一癥狀。三月后微信隨訪，患者頸部已無明顯不適。

2 討論

最近的流行病學(xué)顯示，痙攣性斜頸每年發(fā)病率大約為1.18/100 000，女性發(fā)病多于男性[11-12]，是一種較為常見的局灶性的肌張力障礙疾病。值的注意的是，痙攣性斜頸常伴有非運(yùn)動障礙的表現(xiàn)，如睡眠障礙，焦慮抑郁癥狀，認(rèn)知功能、感覺障礙，疼痛等[13-14]。而且患者的非運(yùn)動癥狀嚴(yán)重程度與運(yùn)動癥狀嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)性[15]。仝小林院士認(rèn)為此病多由寒濕而致，治療中緊扣寒濕之態(tài)，態(tài)靶同調(diào)。

2.1 審查病機(jī) 《金匱要略》痙濕暍病篇中記載：“太陽病，發(fā)熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙。太陽病，發(fā)熱汗出而不惡寒，名曰柔痙?！辟谛×衷菏吭陧斀辜膊〉谋孀C中亦認(rèn)為頂焦疾病要先辨剛?cè)帷傊缚簥^的病理狀態(tài)，如痙攣、強(qiáng)直、顫動，柔指不足的狀態(tài)，如痿軟、癱瘓、無力等。痙攣性斜頸屬于剛證，剛則瀉之。頂焦中主經(jīng)，司運(yùn)動的功能劃分為髓系，主精神、情志的劃分為神系。髓系病臟腑內(nèi)虛是內(nèi)因，邪氣侵襲是外因。本病亦不例外，病機(jī)十九條中“諸寒收引，皆屬于腎?！蹦I陽虛衰，不足以溫養(yǎng)全身經(jīng)脈。又有“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”。《靈樞·經(jīng)筋》亦云：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急”。風(fēng)夾寒濕客襲肌表，風(fēng)為陽邪，易襲上位?！鹅`樞·海論》中言：腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風(fēng)府。風(fēng)寒濕三氣相合，邪氣侵襲頸部，寒性收引凝滯，濕邪黏滯，筋脈牽急，而成痙病。正如《備急千金要方》所言：“太陽中風(fēng)，重感寒濕，則變痙也?！北静』颊吒惺茱L(fēng)寒邪氣，病性屬風(fēng)寒濕邪。本病新患，邪氣侵襲頸部，筋脈牽急，病位仍在肌表筋脈。

2.2 調(diào)態(tài)打靶 如此病因既明，寒濕之態(tài)可知。病屬剛證，病在肌表，為寒濕之邪，治療當(dāng)以汗法。《金匱要略》言：“但微微似欲汗出者，風(fēng)濕俱去也。”采用微汗法祛病因，并調(diào)肌表寒濕之態(tài)，調(diào)態(tài)可用葛根湯或桂枝加葛根湯。兩者僅有一味麻黃之差，可根據(jù)病位淺深，病邪輕重選用。從調(diào)態(tài)角度看，葛根湯、桂枝加葛根湯祛風(fēng)散寒，發(fā)汗除濕。從漢唐以來，葛根湯一直作為風(fēng)寒濕痙的主方[16]，為調(diào)態(tài)首選方劑。其次從打靶的角度看，葛根湯、桂枝加葛根湯可以緩解“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”的癥狀。大劑量應(yīng)用的葛根可以作為癥靶。仝小林院士認(rèn)為葛根的應(yīng)用要點(diǎn)是項(xiàng)背僵硬，肌肉痙攣[17]。

2.3 識果防變 本病乃新患，病位仍表淺，若病久邪氣伏留肌肉，甚至內(nèi)傳臟腑，每遇外感，伏邪引動則容易造成疾病反復(fù)。故在初始治療時便要考慮到疾病發(fā)展的后果，早期通絡(luò)，全程通絡(luò)。早期通絡(luò)，可用辛溫通絡(luò)類，如桂枝、雞血藤等。雞血藤可以“流利經(jīng)脈”[18]，桂枝通經(jīng)絡(luò)開痹澀?！侗静萁?jīng)疏》言：“風(fēng)客是經(jīng)，非辛溫走散之性則不能祛風(fēng)散邪”。病程日久，風(fēng)寒入絡(luò)，容易內(nèi)生痰瘀，病情頑固，草木之力不足，可在方中加入全蝎、地龍等蟲類通絡(luò)藥物[19]，吳鞠通就稱蟲類藥物“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅(jiān)不破”。

2.4 重視量效關(guān)系 藥物用量與療效密切相關(guān)。以葛根解肌者，一般需要大劑量應(yīng)用，仝師臨床中多以30～90 g 多見，甚至可以用到120 g[20]。仝師臨證常用芍藥甘草湯治療各種拘攣疼痛，重用白芍用量可達(dá)30～120 g[10，21]。煅龍牡治療多汗時候，各30 g 起，可逐步加至各60 g，病情重時用量可達(dá)120 g[5]。本案中還重用桂枝60 g溫陽通絡(luò)，除濕止悸。方藥量效相合，方見療效。

3 小結(jié)

四焦八系理論將腦系統(tǒng)從中醫(yī)心腦概念相混中剝離出來。在治療中仍不離態(tài)靶辨證的體系。用方上靈活運(yùn)用經(jīng)方，用量上注重量效關(guān)系，并結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，態(tài)靶同調(diào)，臨床療效顯著。