張波，孫浩峰，任超，張勇，楊哲，鄭德志，梁家立

經導管介入封堵治療室間隔缺損修補術后殘余漏42例臨床觀察

張波，孫浩峰，任超，張勇，楊哲，鄭德志，梁家立

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院心胸外科，濟南 250031

探討經導管介入封堵治療室間隔缺損（VSD）修補術后殘余漏的療效。選取經導管介入封堵術治療的VSD修補術后殘余漏患者42例，單純VSD修補術后殘余漏患者35例，法洛四聯(lián)癥矯正術后VSD殘余漏患者7例?；颊呔凶笮氖胰莘e超負荷（Qp/Qs≥1.5）。其中26例應用對稱型膜周部VSD封堵器，16例應用非對稱型膜周部VSD封堵器。VSD修補術后殘余漏直徑為4～16（8.6 ± 3.3）mm。封堵器直徑為6～18（9.8 ± 4.1）mm。無死亡及嚴重并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)血管內溶血2例（4.76％），分別持續(xù)5、7 d，經治療后恢復。4例（9.52％）術后復查心臟超聲心動圖存在殘余分流，術后6個月復查2例殘余分流消失，2例（4.76％）仍存在少量殘余分流。2例（4.76％）發(fā)生短暫性左前分支阻滯，術后2、6 d恢復。2022年3月隨訪時無房室傳導阻滯及主動脈瓣返流發(fā)生。經導管介入封堵治療VSD修補術后殘余漏安全、有效，可避免二次開胸手術及體外循環(huán)的高風險。

法洛四聯(lián)癥；殘余漏；室間隔缺損修補術；經導管介入封堵術

室間隔缺損（VSD）修補術后殘余漏是心臟外科相對常見的并發(fā)癥，可發(fā)生于單純VSD修補術后，亦可作為復合畸形發(fā)生于復雜的先天性心臟?。ㄈ绶逅穆?lián)癥）矯正術后，常見原因有補片撕脫、縫線斷裂、缺損閉合不完全及并發(fā)細菌性心內膜炎等。VSD修補術后殘余漏的發(fā)生率因修復的缺損類型而異，通常為5％～25％［1-3］。盡管某些VSD修補術后殘余漏患者耐受性良好，但其可能導致左向右分流，帶來持續(xù)的左心室容量超負荷和肺血管阻力升高，因此需要再次干預［4］。外科手術修復以往是VSD修補術后殘余漏的主要治療手段，但再次開胸手術常會伴隨更高的風險和病死率。近年來，心臟介人治療技術逐步成熟，多種類型VSD封堵器已應用于臨床VSD的介入治療［5-6］，然而，經導管介入封堵治療VSD修補術后殘余漏的報道較少。近年來，我們對42例VSD修補術后殘余漏患者進行經導管介入封堵治療，取得較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料選擇2010年1月—2021年12月于我院經導管介入封堵治療的42例VSD修補術后殘余漏患者，男17例、女25例，年齡1.9～56（11.2 ± 6.5）歲，體質量11～72（22.6 ± 11.5）kg。其中單純VSD修補術后殘余漏35例，法洛四聯(lián)癥矯正術后VSD修補術后殘余漏7例；合并房間隔缺損3例，合并動脈導管未閉2例?；颊咝g前均經胸超聲心動圖（TTE）評估存在左心室容積超負荷的征象，Qp/Qs為1.5～3.5（2.1 ± 0.4）。

1.2手術方法≤10歲兒童進行全身麻醉，成人患者和>10歲兒童則行局部麻醉，股靜脈和股動脈穿刺術后靜脈給予100 IU/kg肝素，參照文獻［7］方法進行標準的左心室、主動脈瓣上造影及封堵器置入。本研究使用基于Amplatzer封堵器改良的國產膜周部VSD封堵器（上海形狀記憶合金材料有限公司、北京華醫(yī)圣杰科技有限公司）［8］。其中26例患者應用對稱型膜周部VSD封堵器（A2B2型15例，A4B2型11例），16例患者應用非對稱型膜周部VSD封堵器。因多數VSD修補術后殘余漏發(fā)生于補片邊緣且不規(guī)則，因此導絲通常很難通過并建立軌道。本研究我們使用導絲保留技術，在封堵器置入時將軌道導絲繼續(xù)保留在輸送鞘中，最初的封堵器尺寸不合適時則通過保留的軌道重新送入輸送鞘。通過TTE和左室造影測量VSD修補術后殘余漏直徑，選擇相應尺寸合適的封堵器；根據距主動脈瓣環(huán)的距離和殘余漏的形態(tài)確定對稱或不對稱的封堵器。當封堵器植入正確的位置，左心室、主動脈瓣上造影顯示無明顯并發(fā)癥（如明顯的瓣膜返流或明顯的殘余分流）時，釋放封堵器。所有患者術后1、3、6、12個月定期進行TTE隨訪，此后每年進行1次。

2 結果

所有VSD修補術后殘余漏一次封堵成功。5例形成動脈瘤或多個出口的VSD修補術后殘余漏，均用一個A4B2對稱型VSD封堵器即成功封堵。3例合并房間隔缺損、2例合并動脈導管未閉患者均同期進行封堵。本研究無死亡及嚴重并發(fā)癥發(fā)生。并發(fā)血管內溶血2例（4.76％），患者在封堵器邊緣存在殘余分流并有高血壓病史，分別持續(xù)5、7 d，經治療后恢復。4例（9.52％）術后復查心臟超聲心動圖存在殘余分流，術后6個月復查2例殘余分流消失，2例（4.76％）仍存在少量殘余分流。2例（4.76％）發(fā)生短暫性左前分支阻滯，分別于術后2、6 d恢復。在2022年3月TTE隨訪中，無房室傳導阻滯及主動脈瓣返流發(fā)生。

3 討論

VSD修補術后殘余漏可能導致持續(xù)的左心室容量超負荷，肺動脈高壓和細菌性心內膜炎的風險。損害通常由左右分流的量決定，在法洛四聯(lián)癥矯治術后VSD殘余漏患者，其殘余分流尤其嚴重，且耐受性差。通常認為Qp/Qs≥1.5為再次手術的指征［8］。本研究中，VSD修補術后殘余漏均符合該標準。盡管外科手術修復被認為是各種VSD的標準治療方法，但再手術仍會面臨術后殘余漏的風險，這些術后殘余漏通常很難修復，并具有更高的手術風險和更高的病死率［9-10］。近年來，經導管介入封堵術成為治療VSD修補術后殘余漏的替代策略。

VSD修補術后殘余漏主要是由于縫合線斷裂、撕脫或缺損修復不完全所致［11］。而且大多數發(fā)生在補片的后下緣和上緣，因為在這些區(qū)域，縫合線更易于撕開。由于VSD修補術后殘余漏的形狀和邊緣不規(guī)則，應謹慎選擇封堵器。本研究中，我們根據殘余缺損的形式以及主動脈瓣環(huán)和缺損之間的距離選擇封堵器。如果殘余缺損出現(xiàn)在補片的后下緣，則選擇一個對稱型封堵器（A2B2）進行封堵。特別是當殘余缺損為動脈瘤形式，入口大于出口，或右側有多個出口時，A4B2對稱型封堵器是最合適的選擇，因為要覆蓋的左室面殘余缺損區(qū)域更大。經導管閉合VSD修補術后殘余漏最嚴重的并發(fā)癥之一是主動脈瓣關閉不全。如果殘余缺損位于補片的上邊緣并且靠近主動脈瓣環(huán)或主動脈瓣下緣距離≤2 mm，則應使用不對稱型封堵器。一方面，非對稱裝置左盤沒有上邊，因此可以防止在置入后干擾主動脈瓣功能。另一方面，左盤的下側相對較大并且靠在肌肉隔膜上，這確保了封堵器的穩(wěn)定性。本研究中，16例患者應用非對稱型膜周部VSD封堵器，11例患者應用A4B2對稱型膜周部VSD封堵器。

與正常VSD不同，VSD修補術后殘余漏形態(tài)及邊緣不規(guī)則，多數患者VSD之前使用補片進行修復，由于長期內膜化的原因，可能形成曲折的長管型瘺道?；谝陨显颍c正常的VSD相比，VSD修補術可能需要更長的手術時間和更多耐心。首先，通常導絲很難通過曲折的長管型瘺道，從而建立動靜脈軌道。其次，很難確定VSD修補術后殘余漏的直徑進而選擇合適的封堵器尺寸。并且VSD殘余漏形態(tài)多樣，封堵器的選擇更應多樣化。如果封堵器的中央腰部過于壓扁變形，我們應該考慮重新更換較小的封堵器，避免血栓的風險。第三，在VSD修補術后殘余漏患者中使用更多的非對稱型封堵器。非對稱型VSD封堵器可能反復嘗試放置、收回，以確保左盤面上的鉚釘標記保持朝向心尖。因此，在某些病例中使用導絲保留技術避免反復建立動靜脈軌道。

血管內溶血是VSD介入封堵后的并發(fā)癥之一，通常是由于殘余分流所引起，殘余分流的速度越快，越易發(fā)生溶血［12］。機制是通過封堵器盤面的高速分流，導致紅細胞的剪切應力增加，造成細胞機械性破壞［13-14］。多數情況下為短暫的并發(fā)癥，當分流停止后，溶血就會消失，通常保守治療即可。另外，VSD直徑大小、封堵器選擇是否得當、封堵器形狀也是溶血的相關因素，若封堵器選擇過大，封堵器形狀不規(guī)則或邊緣上翹也易導致溶血發(fā)生。目前較少研究報道VSD封堵術后發(fā)生血管內溶血，且罕見持續(xù)性血管內溶血而需移除封堵器的病例報告［15］。本研究發(fā)生血管內溶血2例（4.76％）。由于VSD修補術后殘余漏的形狀和邊緣不規(guī)則及補片的內膜化不均，相應造成置入的VSD封堵器亦形態(tài)不良，從而血管內溶血的發(fā)生率可能更高一些。但通常情況下的低速殘余分流，并不會導致嚴重的血管內溶血且保守治療下可自愈。

膜周VSD封堵術最嚴重的并發(fā)癥是完全性房室傳導阻滯（CAVB）。文獻中CAVB的發(fā)生率為0～5.7％［16-18］。CAVB的發(fā)生根本上與傳導系統(tǒng)和VSD邊緣的接近程度有關，臨床上其發(fā)生率與多種因素相關，如年齡、操作中導管及導絲的刺激、選擇封堵器的類型及大小等。VSD介入治療相關的CAVB及束枝傳導阻滯均可能導致左室擴大及心力衰竭，嚴重者可猝死。因此，對于VSD介入封堵術后發(fā)生的心臟嚴重傳導阻滯，應引起重視。VSD封堵術后封堵器可能導致直接壓迫性創(chuàng)傷，在傳導組織中引起炎癥反應或形成疤痕。而相對于VSD殘余漏的介入封堵術，由于之前修復術后VSD的邊緣已出現(xiàn)了纖維化或疤痕形成，我們認為上述封堵器的后續(xù)負面影響可能會降低，因此VSD修補術后殘余漏的患者封堵后CAVB的發(fā)生率可能更低。本研究中未發(fā)生CAVB，僅有2例（4.76％）發(fā)生短暫性左前分支阻滯，分別術后2、6 d恢復?？紤]手術操作過程中導絲和導管對傳導組織的物理刺激可能是左前分支阻滯的主要原因。

綜上所述，VSD修補術后殘余漏患者進行再次外科開胸手術會面臨更高的風險和病死率。經導管介入封堵VSD修補術后殘余漏并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小，可作為一種有效的常規(guī)外科手術的替代治療方案，但有必要進一步隨訪以評估其長期安全性和有效性。

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（2022-04-25）

梁家立（E-mail： liangjiali826@163.com）

10.3969/j.issn.1002-266X.2022.28.020

R541

A

1002-266X（2022）28-0084-03