黃慧，朱強，羅云，楊佳明，葉花，王茂源

腦卒中后肩手綜合征臨床治療的研究進展

黃慧1，朱強1，羅云2，3，楊佳明4，葉花4，王茂源2，5

1 贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院，江西贛州 341000；2 贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科；3 贛州市智能康復技術創(chuàng)新中心；4 贛南醫(yī)學院康復學院；5 贛州市康復重點實驗室

肩手綜合征是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，臨床表現以患側肩手腫脹、疼痛、活動受限等癥狀為主，若不及時治療將會導致肌肉萎縮、關節(jié)畸形甚至殘疾。腦卒中后肩手綜合征的治療方式有多種，如以皮質類固醇、非甾體類抗炎藥、抗抑郁藥等為主的西藥治療，以中醫(yī)內治法和中醫(yī)外治法為主的傳統(tǒng)康復治療，以及以物理因子治療、運動療法等為主的現代康復治療。但這些治療方案單一使用往往具有一定局限性，在臨床工作中康復醫(yī)師和康復治療師需根據不同患者和不同病情選擇合適的治療方式，從而達到最佳的治療效果。

肩手綜合征；腦卒中；治療

肩手綜合征（SHS）又稱反射性交感神經營養(yǎng)不良綜合征，是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一［1］。SHS常發(fā)生于腦卒中后1～3個月，發(fā)生率為12.5%～70.0%［2-3］。有研究認為，年齡、性別、吸煙、神經損傷、肩關節(jié)半脫位、患側肢體長期固定等均為誘發(fā)腦卒中后SHS的危險因素［4］。目前，腦卒中后SHS的發(fā)病機制尚不清楚，大多數學者認為是由交感神經功能障礙、偏癱肢體反復損傷及神經源性炎癥等因素共同作用引起的［5］。腦卒中后SHS主要表現為肢體腫脹、疼痛、活動受限等，若不及時治療將會導致肌肉萎縮、關節(jié)畸形甚至殘疾。腦卒中后SHS的治療原則早期以預防為主，晚期治療目的是緩解疼痛、減輕水腫并改善上肢運動功能，治療方案主要采取西藥聯合康復治療?？祻椭委煱▊鹘y(tǒng)康復治療和現代康復治療。傳統(tǒng)康復治療主要通過中藥、針刺、灸法、中藥熏洗、穴位貼敷等中醫(yī)傳統(tǒng)方式來改善患者癥狀?，F代康復治療主要包括物理因子治療、運動療法等新一代治療方法。雖然腦卒中后SHS的治療方法較多，但缺乏相對統(tǒng)一的意見。本文結合國內外文獻就腦卒中后SHS的臨床治療方法作一綜述。

1 西藥治療

腦卒中后SHS的西藥治療主要以皮質類固醇、降鈣素、肉毒毒素、非甾體類抗炎藥、抗抑郁藥等為主，后期可聯合加巴噴丁、普瑞巴林等。糖皮質激素能夠通過抑制炎癥物質產生進而降低炎癥反應，從而緩解腦卒中后SHS患者肢體疼痛并減輕水腫［6］。但糖皮質激素長期使用會誘發(fā)或加重感染從而引起嚴重并發(fā)癥。在臨床實踐中發(fā)現，腦卒中后SHS早期口服降鈣素也能起到類似消炎、鎮(zhèn)痛的效果，并且其效果優(yōu)于糖皮質激素。YAZDANI等［7］研究發(fā)現，降鈣素能夠緩解腦卒中后SHS引起的疼痛，在發(fā)病早期口服降鈣素效果更好。肉毒毒素是肉毒梭菌在繁殖過程中產生的一種神經毒素蛋白，可通過阻斷突觸前膜乙酰膽堿釋放進而引起肌肉松弛［8］。張素娟［9］研究發(fā)現，肉毒毒素治療腦卒中后SHS能夠緩解患肢疼痛并加速肢體功能恢復。非甾體類抗炎藥是一類通過抑制前列腺素合成酶從而消除炎癥的常見止痛藥物，該類藥物也被時常用于腦卒中后SHS治療。據不完全統(tǒng)計，約1/3腦卒中后SHS患者會出現抑郁癥狀，抗抑郁藥物能夠使患者更易配合治療進而加速康復進程。雖然西藥治療具有方便快捷、依從性高等特點，但是西藥主要是通過緩解疼痛癥狀這一途徑來加速患者康復，并不能從根源上針對性治療且臨床效果不穩(wěn)定、不良反應較多。如大多數經西藥物治療后的腦卒中后SHS患者肢體功能不僅不能完全恢復，還會遺留如胃腸道應激、睡眠障礙、骨質疏松癥等問題。因此，西藥治療不能作為腦卒中后SHS的首選策略。

2 傳統(tǒng)康復治療

2.1中醫(yī)內治法腦卒中后SHS中醫(yī)內治皆以補氣活血、化濕通絡為主，如通絡活血湯、益氣活血湯、加味芍藥甘草湯、加味黃芪桂枝五物湯以及補陽還五湯等。曲揚祎［10］研究發(fā)現，常規(guī)康復治療時聯合加味補陽還五湯能夠明顯改善腦卒中后SHS患者肩關節(jié)活動度。雖然中醫(yī)內治法是腦卒中后SHS的常用治療方法之一，但單一療法并不能取得顯著效果，臨床上通常與針灸、康復訓練及其他方案聯合使用。

2.2中醫(yī)外治法中醫(yī)外治法主要包括針刺、灸法、中藥熏洗、穴位熱敷等。針刺療法作為腦卒中后SHS的重要治療方法，包括普通針刺、溫針、火針、毫針、電針、特殊針刺（如浮刺、巨刺、透刺），主要起到鎮(zhèn)痛、消炎作用。針刺治療腦卒中后SHS的常用穴位包括肩髃、肩髎、曲池、外關、合谷［11］。劉會敏［12］研究發(fā)現，針刺配合常規(guī)訓練能夠顯著改善腦卒中后SHS患者肢體功能。在腦卒中后SHS的針刺治療中，通常與灸法聯合使用。灸法熱度高，可滲透至深部肌肉組織，加速滲出液吸收，從而減輕水腫。車穎鴻［13］研究顯示，溫針灸治療腦卒中后Ⅰ期SHS的總有效率達到94.74%，能夠顯著改善患者上肢運動功能并緩解疼痛癥狀。中藥熏洗治療與灸法治療腦卒中后SHS的原理類似，是借助中藥煎煮后的藥力和熱氣作用于皮膚，使血管通透性增加并促進血液和淋巴循環(huán)，加速新陳代謝，減少炎癥物質產生，從而緩解疼痛。黃雯等［14］將紅花、川芎、桂枝等中藥與白酒炮制成藥酒，涂擦于腦卒中后SHS患者水腫和疼痛部位，結果發(fā)現其能顯著減輕水腫和疼痛。此外，穴位貼敷療法也是腦卒中后SHS的常用治療手段，主要通過在腧穴上貼敷藥物來激發(fā)經絡氣血進而改善不適癥狀。杜文華等［15］將藥餅貼敷于患肢阿是穴發(fā)現，其治療效果優(yōu)于常規(guī)康復訓練。中醫(yī)外治法治療腦卒中后SHS的臨床效果顯著，不良反應較少且患者更易接受，是腦卒中后SHS的首選治療方案。

3 現代康復治療

3.1物理因子治療物理因子治療是以聲、光、冷、熱、電、磁、水等物理因素來治療疾病的方法，如經皮神經電刺激（TENS）、重復經顱磁刺激、高能量激光療法、體外沖擊波、振動療法、冷熱水交替浸泡法、氣壓治療等。TENS能夠通過刺激Aα、Aβ神經纖維促進阿片肽、腦咖肽等釋放，從而達到緩解疼痛的作用［16］。段青松等［17］采用TENS治療腦卒中后SHS，結果發(fā)現患者FMA評分顯著高于治療前、VAS評分顯著低于治療前。重復經顱磁刺激主要是通過磁場作用于大腦皮層產生感應電流，從而改變腦細胞的興奮性，高頻刺激增加大腦皮層興奮性，而低頻刺激則作用相反。劉青等［18］對腦卒中后SHS患者健側大腦進行高頻重復經顱磁刺激，結果發(fā)現患肢疼痛和上肢功能顯著改善。但不同病例病灶部位、肢體障礙程度以及對磁刺激的靈敏度不同，導致重復經顱磁刺激的治療效果個體差異較大。因此，探索經顱磁刺激的個體化治療方案將是未來研究的重點。高能量激光療法是通過激光熱效應來改善腦卒中后SHS患者血漿降鈣素基因相關肽活性，從而促使血管擴張；還能加快肌肉內血液流通，從而減輕水腫；同時還可抑制疼痛傳入脊髓神經，從而緩解患肢疼痛［19］。有研究采用高能量激光療法治療腦卒中后SHS患者，結果發(fā)現患肢腫痛和肢體功能顯著改善［20］?？傮w來說，高能量激光療法治療腦卒中后SHS有效且無創(chuàng)，但在治療過程中需要護眼，避免眼損傷。體外沖擊波主要是作用于局部組織使其釋放P物質，有效擴張血管，改善血液循環(huán)，從而達到緩解疼痛和減輕水腫的目的。李力行等［21］研究表明，體外沖擊波可顯著改善腦卒中后SHS患者肢體運動功能和疼痛癥狀。雖然該治療方式經濟且易操作，卻不適用于有感覺功能障礙患者和妊娠期婦女。振動療法主要是通過振動局部患肢來刺激外周感受器，使感覺整合恢復正?；⒋碳ご掷w維，從而達到緩解疼痛的效果［22］；同時，還能通過擠壓深部肌肉促進血液和淋巴循環(huán)，減輕水腫［23］。朱昌娥等［24］研究發(fā)現，與單獨常規(guī)康復或振動療法比較，振動療法聯合常規(guī)康復治療腦卒中后SHS患者FMA評分及疼痛、腫脹程度均顯著改善。該方法簡單有效，但在合并腫瘤、外傷或體內有金屬植入物等時需謹慎使用。就目前而言，振動療法對腦卒中后SHS的治療效果并不明確。張立云等［25］對腦卒中后Ⅰ期SHS患者進行冷熱交替治療，結果發(fā)現患者腫痛癥狀、患手精細活動以及感覺功能顯著改善。冷熱水交替浸泡法能夠溶解并吸收炎癥物質而減輕疼痛，還能促進血液循環(huán)減輕水腫。雖然該方法簡單實用，但卻不適用于有感覺障礙患者。曹鳳等［26］研究發(fā)現，氣壓治療可緩解腦卒中后Ⅰ期SHS患者疼痛程度并顯著改善上肢運動功能。氣壓療法主要通過氣流反復加壓放松使肌肉收縮舒張，從而加速血液循環(huán)，減輕水腫。但氣壓療法對有靜脈血栓及有出血傾向患者不宜使用。

3.2運動療法運動療法是以肢體功能訓練和手法治療為主的治療手段，包括主被動運動訓練、關節(jié)松動術、運動想象療法、分級運動圖像訓練、鏡像療法等。主被動運動訓練可鍛煉肌肉、保持關節(jié)活動度，從而預防肌肉萎縮和關節(jié)攣縮。馬誠等［27］研究認為，主被動訓練可改善腦卒中后SHS疼痛癥狀，但需避免過度運動。該治療方法無需借助昂貴儀器，操作簡便，在腦卒中后SHS的預防和治療中已取得較好效果，已被臨床廣泛應用。腦卒中后SHS患者肩痛多由交感神經異常引起，而關節(jié)松動術能夠興奮交感神經，打破肩手疼痛的惡性循環(huán)。許靜等［28］采用巨刺法聯合關節(jié)松動術治療腦卒中后SHS，結果發(fā)現關節(jié)松動術可減輕疼痛、腫脹，并能改善關節(jié)活動度和肢體功能。該方法同樣方便快捷，易于操作。運動想象療法、分級運動圖像訓練和鏡像療法這三種療法對腦卒中后SHS具有相似的治療效果。有研究報道，運動想象療法能夠直接作用于大腦皮層，從而促進患肢功能恢復［29］。曹樹丹［30］采用電刺激治療聯合運動想象療法治療腦卒中后SHS，結果發(fā)現患者肢體功能顯著改善。雖然該方法簡便易行、經濟，但應用對象適用標準不明確，大多數患者僅能短期干預，其長期干預效果有待進一步驗證。分級運動圖像訓練被廣泛用于治療患肢疼痛，能夠通過激活大腦皮層的神經運動網絡和提高它們的組織性，從而減輕疼痛并提高肢體功能［31］。有研究發(fā)現，分級圖像運動療法能有效緩解慢性疼痛患者疼痛程度［32］。鏡像療法通過正向反饋感覺刺激激活鏡像神經元系統(tǒng)，使患側通路易化并重塑大腦，加速肢體功能重建，進而緩解患肢疼痛［33］。蔣潔等［34］研究發(fā)現，鏡像療法可顯著緩解腦卒中后SHS患者患肢疼痛。雖然鏡像療法易于使用，但其有效性證據質量較低，尚需進一步研究。

總之，腦卒中后SHS的治療方式有多種，皮質類固醇、非甾體類抗炎藥等常用西藥僅能對癥治療，主要起到鎮(zhèn)痛作用，無法從根源上解決其神經功能修復問題；中藥口服雖可確保腦卒中后SHS的個體化治療，但其口感不佳和不良反應較多；針刺、灸法、中藥熏洗、穴位熱敷等中醫(yī)外治方法效果較好，不良反應少且方便快捷，但對于有慢性疾病者卻很難做到兼顧；物理因子治療、運動療法等現代康復治療手段在腦卒中后SHS治療方面發(fā)揮了重要作用，但物理因子治療雖然能夠有效緩解癥狀，但也不能完全治愈，而運動療法在治療過程中需注意關節(jié)保護，避免造成關節(jié)損傷。因此，在臨床工作中康復醫(yī)師和康復治療師需根據不同患者和不同病情選擇合適的治療方式，從而達到最佳的治療效果。

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醫(yī)藥學名詞常見錯誤及正確寫法

藥品名稱：錯誤（正確）

二磷酸腺苷（腺苷二磷酸），消炎痛（吲哚美辛），阿斯匹林（阿司匹林），維甲酸（維A酸），雙磷酸鹽（雙膦酸鹽），甲氨喋呤（甲氨蝶呤），博萊霉素（博來霉素），開浦蘭（左乙拉西坦），雷公多苷（雷公藤多苷），非那根（異丙嗪），四乙銨（四乙胺），洗必泰（氯已定），美息律（美西律），大環(huán)內脂類（大環(huán)內酯類），川穹（川芎），酒精（乙醇），頭胞哌酮（頭孢哌酮）。

疾病及其相關名稱：錯誤（正確）

甲狀腺機能（甲狀腺功能），血沉（紅細胞沉降率），X光片（X線片），帕金森癥（帕金森病），食道（食管），適應征、適應癥（適應證），禁忌征、禁忌癥（禁忌證），酒精肝（酒精性肝?。募」Ｈㄐ募」Ｋ溃?，腦梗塞（腦梗死），毒副反應（不良反應），肌肉注射（肌內注射），心率失常（心律失常），中風（卒中），生理機能（生理功能），返流（反流），血液動力學（血流動力學），機能（功能），人流（人工流產），藥動學（藥代動力學），綠膿桿菌（銅綠假單胞菌），機理（機制），圍產期（圍生期），氧和指數（氧合指數），慢性阻塞性肺?。宰枞苑渭膊。芫o張素轉換酶（血管緊張素轉化酶），血管緊張肽轉換酶抑制劑（血管緊張素轉化酶抑制劑），咳血（咯血），心房纖顫（心房顫動），腦溢血（腦出血），穩(wěn)定性心絞痛（穩(wěn)定型心絞痛），法樂四聯癥（法洛四聯癥），非何杰金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤），視網膜神經膠質瘤（視網膜母細胞瘤），剖腹產術（剖宮產術）

其他：錯誤（正確）

粘附（黏附），粘痰（黏痰），粘液（黏液），粘滯（黏滯），粘膜（黏膜），粘多糖（黏多糖），多粘菌素（多黏菌素），粘質沙雷菌（黏質沙雷菌），層黏聯蛋白（層粘連蛋白），機率、幾率（概率），脫臘（脫蠟），側枝循環(huán)（側支循環(huán)），縱膈（縱隔），紅血球（紅細胞），白血球（白細胞）。

江西省重點研發(fā)計劃項目（20203BBGL73127）；江西省教育廳科學技術研究項目（GJJ190808）。

王茂源（E-mail： 2502961475@qq.com）

10.3969/j.issn.1002-266X.2022.28.025

R741

A

1002-266X（2022）28-0105-04

（2022-06-20）