劉建梅

氣管插管是搶救和治療危重患者的重要手段，而非計(jì)劃性拔管(unplanned extubation, UE)是重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)患者進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)的主要并發(fā)癥之一[1]，是指患者在無(wú)拔管指征的情況下，在護(hù)理、治療或搬運(yùn)過(guò)程中故意將插管拔除或意外拔除[2]。對(duì)患者而言，可導(dǎo)致呼吸困難、氣道損傷、喉部和氣管水腫、再插管困難、醫(yī)院獲得性感染甚至死亡[3]。對(duì)家屬而言，患者機(jī)械通氣時(shí)間增加、在ICU停留時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)加重、因病情變化而增加死亡威脅及預(yù)后的不確定性，對(duì)家屬的心理造成破壞性影響，甚至持續(xù)數(shù)年[4-5]。UE也是一種嚴(yán)重的不良事件，威脅危重患者的安全，與更高的病死率、發(fā)病率和資源利用風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[6]。成人在危急情況下，如果正確識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素并使用有效的預(yù)防策略，大多數(shù)UE就可以避免[7]。隨著ICU患者存活率增高，降低UE的發(fā)生率也成了護(hù)理管理的重要目標(biāo)[8]。本文對(duì)UE的現(xiàn)狀、危險(xiǎn)因素及防范措施進(jìn)行論述，以促進(jìn)臨床上進(jìn)一步提升對(duì)UE的認(rèn)識(shí)，尋求有效防范措施，提高ICU患者的生存質(zhì)量。

1 非計(jì)劃性拔管的現(xiàn)狀

歐美國(guó)家關(guān)于UE的研究始于20世紀(jì)80年代末90年代初，近年來(lái)，預(yù)防UE的研究也日益受到我國(guó)護(hù)理同仁的重視。2016年國(guó)家護(hù)理質(zhì)控中心將UE發(fā)生率作為評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的一個(gè)敏感指標(biāo)[9]。2019年美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)和中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)均將提升管路安全列入患者安全目標(biāo)。UE是氣管插管常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，在國(guó)內(nèi)外UE發(fā)生率分別高達(dá)4%～26%[10]和1%～36%[11]，而其主要危害是再插管[12]，再插管率為1.8%～88%[13]。研究發(fā)現(xiàn)，UE發(fā)生后需再插管的患者具有更高的病死率[14]。

2 ICU非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素

2.1 患者因素 患者自行拔管是UE的主要原因。研究發(fā)現(xiàn)，94.3%的UE是由患者引起的，其年齡、意識(shí)和鎮(zhèn)靜、心理狀態(tài)、活動(dòng)能力、約束情況、舒適度與疼痛等均是主要影響因素[15]。醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)肌肉力量量表顯示，3級(jí)及以上肌力能主動(dòng)抵抗重力運(yùn)動(dòng)。張萍等[16]研究結(jié)果顯示，雙上肢肌力>2級(jí)的患者均有自行拔管能力,對(duì)其不進(jìn)行約束使UE風(fēng)險(xiǎn)增加3.11倍[17]。Ai等[18]研究結(jié)果顯示，患者的年齡與UE的發(fā)生呈正比，尤其是躁動(dòng)的男性患者；包芙蓉[19]的研究也印證了此觀(guān)點(diǎn)，發(fā)生UE的94例患者，平均年齡68.6歲，其中男性占64.9%。隨著我國(guó)步入老年化階段，臨床上男性老年患者增多，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能衰退，自我控制能力降低，呼吸代謝水平下降，致喉部對(duì)異物刺激的敏感度增加，更易引起UE。格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)≥9分的患者是UE的高危人群[20]，由于疾病、警報(bào)、噪音、約束、ICU探視制度、愛(ài)與歸屬感缺乏、置管后因異物刺激、傾入性操作治療等引起的疼痛和不適，導(dǎo)致患者出現(xiàn)譫妄或煩躁、認(rèn)知混亂而增加UE的發(fā)生[21]。另外，由于患者文化差異及生理因素致其對(duì)氣管插管感到恐懼、煩躁、悲傷或易怒，對(duì)管道的認(rèn)知不足，不重視、不配合、耐受力差等均會(huì)增加UE的發(fā)生。

2.2 導(dǎo)管因素 氣管導(dǎo)管作為異物滯留體內(nèi)，其留置時(shí)間與置管部位、導(dǎo)管固定是否得當(dāng)均會(huì)影響患者的耐受性和順應(yīng)性。相關(guān)研究表明，氣管插管較氣管切開(kāi)舒適度差，導(dǎo)致UE發(fā)生的頻率更高[22]；氣管導(dǎo)管固定不當(dāng)占UE的9.7%～43.7%[23]。插管天數(shù)越長(zhǎng)、導(dǎo)管固定不當(dāng)、異物刺激、傾入性操作治療讓患者感到煩躁、恐懼：如大量的痰液分泌需要定期吸出，降低了患者的耐受性；一旦缺乏有效的加熱和加濕，黏稠的痰液就更增加了堵塞管道的機(jī)會(huì)；導(dǎo)管固定方法不正確，患者的分泌物致膠帶固定不牢靠等使導(dǎo)管移位或脫出，從而導(dǎo)致UE的發(fā)生[24]。故除特殊固定裝置外，較單純固定方法而言，運(yùn)用多種固定方式可提高導(dǎo)管固定效果，減少UE的發(fā)生。

2.3 醫(yī)護(hù)人員因素 護(hù)士的工作年限、態(tài)度、經(jīng)驗(yàn)、工作強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、操作方法、醫(yī)護(hù)合作、人力資源是否充足等均是UE的影響因素。相關(guān)研究顯示，護(hù)士不在床邊時(shí)常發(fā)生UE；護(hù)士∶患者<1∶3時(shí)，會(huì)增加護(hù)理人員工作量，常常在早班期間(清晨基礎(chǔ)護(hù)理活動(dòng)增多)、換班前后1 h內(nèi)易缺乏對(duì)患者的監(jiān)測(cè)，而夜班期間缺乏可見(jiàn)光，易導(dǎo)致護(hù)理人員評(píng)估不到位，使UE發(fā)生率增加[25]。由于ICU患者管道多，有研究表明，擁有不到5年ICU工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員在進(jìn)行口腔護(hù)理、吸痰或翻身更換體位等操作時(shí)易引起氣管插管被牽拉過(guò)度而脫出[26]。因此，護(hù)士年資低，專(zhuān)業(yè)知識(shí)和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)相對(duì)缺乏，對(duì)各類(lèi)導(dǎo)管的評(píng)估能力不足，未落實(shí)導(dǎo)管交接班，對(duì)患者的意識(shí)鎮(zhèn)靜或約束措施處理不當(dāng)，對(duì)導(dǎo)管安全預(yù)見(jiàn)性經(jīng)驗(yàn)缺乏，較長(zhǎng)的工作時(shí)間等均會(huì)增加出錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)，高度倦怠降低護(hù)士警惕性，從而增加UE的發(fā)生。

2.4 管理因素 人力資源是否充足，是否具備管路風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及固定標(biāo)識(shí)，管路專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)控、護(hù)理操作及規(guī)范、應(yīng)急預(yù)案、不良事件上報(bào)制度、全員培訓(xùn)及持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)是預(yù)防UE的管理因素[27]。王乙紅等[28]研究顯示，90%的不良事件不應(yīng)歸咎于醫(yī)護(hù)本身，而是醫(yī)院管理系統(tǒng)的缺失；通過(guò)采取加強(qiáng)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)、完善并嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、加強(qiáng)科室規(guī)范化管理、加強(qiáng)對(duì)“重點(diǎn)人員”和“重點(diǎn)環(huán)節(jié)”的改進(jìn)等可大大降低UE等不良事件的發(fā)生。張偉等[29]報(bào)道，通過(guò)成立項(xiàng)目管理小組，應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式，采用針對(duì)性強(qiáng)的護(hù)理措施后，氣管插管UE發(fā)生率由4.38%降至0.83%，超過(guò)預(yù)期目標(biāo)值。

3 干預(yù)措施

3.1 加強(qiáng)教育培訓(xùn)和專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn) 成立管路管理小組，組織對(duì)相關(guān)人員的管路安全知識(shí)和技能培訓(xùn)，將其列為崗前培訓(xùn)和工作5年內(nèi)護(hù)理人員的培訓(xùn)與考核內(nèi)容，提高年輕護(hù)士預(yù)見(jiàn)性護(hù)理意識(shí)及認(rèn)知能力。根據(jù)UE等不良事件的共性、個(gè)性化問(wèn)題，從高?；颊叩淖R(shí)別、護(hù)理干預(yù)措施、不斷更新標(biāo)準(zhǔn)化程序、合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及加強(qiáng)保護(hù)性約束知識(shí)等相關(guān)培訓(xùn)，更新患者轉(zhuǎn)運(yùn)、翻身、口腔護(hù)理等的標(biāo)準(zhǔn)化程序，并把保護(hù)氣管插管的意識(shí)融入到護(hù)理操作中，不斷改進(jìn)護(hù)理人員工作流程，加強(qiáng)責(zé)任心教育，以確?；颊叩陌踩?。有研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)多學(xué)科診療和持續(xù)培訓(xùn)后，UE發(fā)生率可從6.82%減少至0.95%[30]。

3.2 多方協(xié)作 UE的發(fā)生與多種因素相關(guān)，包括患者的鎮(zhèn)靜、意識(shí)狀態(tài)、心理狀態(tài)、醫(yī)護(hù)合作等，因此預(yù)防UE不僅是護(hù)理人員的職責(zé)，還應(yīng)多方協(xié)作、綜合預(yù)防，才能保證管路的安全。①與麻醉科制定合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案：研究表明[31]，給予接受重癥監(jiān)護(hù)和機(jī)械通氣的患者合理鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，將促進(jìn)撤機(jī)拔管流程。合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛會(huì)改善他們的舒適度，減輕焦慮、躁動(dòng)和譫妄，防止患者無(wú)意識(shí)行為對(duì)治療產(chǎn)生的不良影響。②與醫(yī)務(wù)處共同制定撤機(jī)拔管流程：掌握撤機(jī)拔管指征，鼓勵(lì)患者及家屬主動(dòng)參與管路安全管理。除患者自行拔管外，導(dǎo)管自行脫落以及患者活動(dòng)時(shí)的導(dǎo)管意外脫落發(fā)生率也較高，因此可在臨床中評(píng)估約束工具、插管固定器等，列舉其優(yōu)缺點(diǎn)并及時(shí)反饋，減少因材料因素導(dǎo)致的拔管發(fā)生。研究證實(shí)，在標(biāo)準(zhǔn)化張力下，氣管插管在使用膠帶固定時(shí)平均縮回距離為3.4 cm，而在氣管插管固定器固定時(shí)為0.3 cm[32]；使用膠帶固定氣管導(dǎo)管時(shí)，97%的患者經(jīng)歷了具有臨床意義的氣管插管移動(dòng)(>1 cm)。③加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作：對(duì)患者及其家屬?gòu)?qiáng)化健康教育，置管前通過(guò)解剖模型的方式對(duì)管道留置目的、作用及保護(hù)方法進(jìn)行講解，切實(shí)落實(shí)管道宣教，并做成視頻或PPT，通過(guò)多媒體、微信等方式供患者學(xué)習(xí)，強(qiáng)調(diào)置管的重要性及置管可能引起的不適，及時(shí)給予心理護(hù)理，并于置管后對(duì)其掌握情況進(jìn)行評(píng)估。宣教內(nèi)容反復(fù)多次進(jìn)行，并持續(xù)改進(jìn)宣教方式，從而改善其不重視管道保護(hù)及依從性差等情況，進(jìn)而減少UE的發(fā)生。④與護(hù)理部制定UE不良事件應(yīng)急處理措施：成立由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)的UE不良事件處理小組，加強(qiáng)護(hù)士了解UE不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素、事件發(fā)生后上報(bào)流程，并落實(shí)后期召開(kāi)會(huì)議開(kāi)展原因分析、及時(shí)改進(jìn)等應(yīng)急處理行為。⑤與人力資源部合理制定人員分配方案：夜班拔管率高于白班，由于夜班巡視護(hù)士較少，無(wú)法密集地進(jìn)行巡視，易出現(xiàn)UE，通過(guò)動(dòng)態(tài)排班制度，結(jié)合患者人數(shù)對(duì)值班人數(shù)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，加強(qiáng)高?；颊叩拇策呇惨?，進(jìn)而減少UE的發(fā)生。⑥與心理科制定ICU護(hù)士減壓方案：由護(hù)士長(zhǎng)組織，建立“科室心靈SPA交流群”，每天推送心理學(xué)相關(guān)學(xué)習(xí)資料、正念減壓音頻，全面評(píng)估ICU護(hù)士心理活動(dòng)，以便更好地投入工作。

3.3 高風(fēng)險(xiǎn)人群管理 目前，關(guān)于氣管插管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，臨床上尚沒(méi)有一個(gè)全面的、統(tǒng)一的評(píng)估工具。調(diào)查顯示，我國(guó)77.3%的二、三級(jí)醫(yī)院對(duì)住院患者使用了自制的導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，從患者的意識(shí)、年齡、配合程度、舒適度、活動(dòng)能力、導(dǎo)管種類(lèi)等方面進(jìn)行[33]。根據(jù)評(píng)分劃分危險(xiǎn)度并采取個(gè)性化護(hù)理措施，高危、中危、低危分別采用紅色、黃色、綠色導(dǎo)管標(biāo)識(shí)，且在高?；颊叽参矐覓臁肮苈坊摳唢L(fēng)險(xiǎn)”警示標(biāo)識(shí)，防止UE的發(fā)生。針對(duì)存在意識(shí)障礙、煩躁不安、語(yǔ)言表達(dá)不清、術(shù)后麻醉未醒、對(duì)管路不耐受的患者在征得家屬知情同意后采用針對(duì)性約束工具，Chang等[34]建議讓患者的手與氣管插管保持至少20 cm的距離，以防止意外拔管；對(duì)于活動(dòng)受限的患者，注意將其肢體處于功能狀態(tài)以保持舒適，最大限度地減輕不適感，實(shí)施個(gè)體化、專(zhuān)業(yè)化、針對(duì)性的護(hù)理措施?？剖覍?dǎo)管管理小組每周及時(shí)評(píng)估UE的高危因素并及時(shí)給出干預(yù)措施，檢查安全措施及健康教育落實(shí)情況。

3.4 管路管理體系構(gòu)建 醫(yī)院將管路安全管理從院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、感染管理科等各層面設(shè)置專(zhuān)人管理。構(gòu)建基于持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)循環(huán)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，有效預(yù)防UE，落實(shí)護(hù)理干預(yù)措施，反饋?zhàn)o(hù)理管理效果，通過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)減少I(mǎi)CU非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，提高整體護(hù)理質(zhì)量。Kandil等[35]通過(guò)質(zhì)量改進(jìn)方法，成功地將UE發(fā)生率降低了75%，遠(yuǎn)低于國(guó)家基準(zhǔn)。成立管路管理小組，通過(guò)建立預(yù)防UE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，組織各學(xué)科專(zhuān)科護(hù)士針對(duì)各專(zhuān)科管道制定科學(xué)的、規(guī)范的管道維護(hù)及固定流程，裝訂成冊(cè)供全院護(hù)士學(xué)習(xí)，并對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。鄭春玲等[36]應(yīng)用失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)對(duì)UE成因進(jìn)行分析，制訂改進(jìn)措施，優(yōu)化護(hù)理方案，使得UE總發(fā)生率降為1.48%，低于對(duì)照組的5.11%。何冰杰等[37]通過(guò)使用集束化管理措施，降低了UE發(fā)生率。因此，醫(yī)院對(duì)UE進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期組織培訓(xùn)與考核，建立管路管理信息預(yù)警系統(tǒng)，每月對(duì)UE的發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，通過(guò)數(shù)據(jù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、確定改進(jìn)措施，可以降低臨床UE的發(fā)生。

4 小結(jié)

提升管路安全在2019年已被列為患者安全目標(biāo)，發(fā)生UE，特別是需要重新插管的患者，其并發(fā)癥較為嚴(yán)重，因此，識(shí)別并防范管路的危險(xiǎn)因素，采取有效的防范措施，對(duì)于保證患者安全有著重要意義。在臨床護(hù)理過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)ICU患者UE危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施的培訓(xùn)，通過(guò)學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技術(shù)，嚴(yán)格掌握合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、全面評(píng)估方法，并加強(qiáng)宣教及心理干預(yù)、合理排班降低ICU工作強(qiáng)度等，有效降低UE的發(fā)生。未來(lái)應(yīng)注重構(gòu)建個(gè)體化護(hù)理，探索多樣化的關(guān)于UE危險(xiǎn)因素的干預(yù)研究。目前，我國(guó)管路安全研究仍面臨無(wú)統(tǒng)一、全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的窘境，因此，研制具有科學(xué)性、全面性、專(zhuān)業(yè)性的統(tǒng)一管路風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具為臨床UE的預(yù)防提供科學(xué)依據(jù)，這是亟待解決的問(wèn)題。只有識(shí)別出高?；颊?，才能針對(duì)性地采取干預(yù)措施，避免對(duì)患者及家屬造成身體和經(jīng)濟(jì)上的傷害，保障患者安全，提升護(hù)理質(zhì)量。