馬 樂，王莘智

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

舌診是中醫(yī)獨(dú)具特色的診察手段之一，《形色外診簡摩·舌質(zhì)舌苔辨》有言：“夫舌為心竅，其伸縮展轉(zhuǎn)，則筋之所為，肝之用也。其尖上紅粒，細(xì)如于粟者，心氣挾命門真火而鼓起者也。其正面白色軟刺如毫毛者，肺氣挾命門真火而生出者也。至于苔，乃胃氣之所熏蒸，五臟皆稟氣于胃，故可借以診五臟之寒熱虛實(shí)也。”[1]五臟六腑之精氣上承于舌，從而使舌發(fā)揮正常生理功能，因此舌象如同一面鏡子，可以客觀折射出人體內(nèi)在各臟腑器官的狀況。據(jù)《傷寒指掌》記載：“病之經(jīng)絡(luò)、臟腑、營衛(wèi)、氣 血、表里、陰陽、寒熱、虛實(shí)，必形于舌”[2]，就是說舌象變化能夠反映臟腑虛實(shí)、邪正盛衰、氣血運(yùn)行、陰陽變化等，因此在臨床上可以通過觀察患者舌象變化，從而知曉疾病的病因病機(jī)，明辨疾病證型，并推測疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸，故舌象對于疾病的中醫(yī)辨證論治有極為重要的意義。

干燥綜合征 (Sj?gren syndrome，SS) 是一種侵犯全身外分泌腺體致淋巴細(xì)胞灶性浸潤腺體(尤其是淚腺和唾液腺為主)，以口干、眼干、皮膚干燥為主要癥狀，甚至累及多器官、多系統(tǒng)的慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病[3]，該病多見于40～50歲中年女性，也可見于兒童，在我國的發(fā)病率約為0.3%～0.7%[4]。由于其起病隱匿，癥狀表現(xiàn)多樣，病情復(fù)雜，臨床上容易誤診、漏診，現(xiàn)代西醫(yī)缺乏對其理想的治療方法。干燥綜合征根據(jù)中醫(yī)病因病機(jī)，可歸屬于中醫(yī)“燥痹”范疇[5]，中醫(yī)治療可明顯改善該病癥狀，緩解患者病情，有很大的治療優(yōu)勢。根據(jù)干燥綜合征自身的病變特點(diǎn)，舌象在該病的中醫(yī)辨證論治中起著重要的作用。

1 舌象與干燥綜合征

唾液分泌對維持舌的正常生理功能與形態(tài)狀況有重要的作用，在人體生理狀態(tài)正常時唾液分泌必然正常，但在發(fā)生干燥綜合征時唾液分泌也會發(fā)生異常改變。干燥綜合征患者涎腺由于大量淋巴細(xì)胞灶性浸潤，失去正常生理結(jié)構(gòu)與功能，唾液分泌大量減少，舌失去唾液的滋潤，一方面會使舌乳頭萎縮消失，舌面光滑如鏡，干燥無苔；另一方面會使舌背黏膜萎縮，舌面產(chǎn)生裂紋少津。

從中醫(yī)角度來看，《世醫(yī)得效方》有云：“心之本脈系于舌根，脾之絡(luò)脈系于舌旁，肝脈循陰器，絡(luò)于舌本，腎之津液出于舌端，分布五臟，心實(shí)主之”[6],就是說舌為脾之外候，足太陰脾經(jīng)連舌本，散舌下，而脾為氣血津液生化之源，舌體賴氣血津液充養(yǎng)；一方面肝藏血，主筋，足厥陰肝經(jīng)絡(luò)舌本，故舌色與肝藏血密切相關(guān)；另一方面脾氣上蒸為涎，腎水上滋為唾，而舌下金津、玉液為唾液腺體的開口[7]，也是涎、唾上涌的孔道；足少陰腎經(jīng)夾舌本，而精血同源，脾腎之精不足也會影響舌體舌色；舌苔稟胃氣而生，舌苔有無表示胃氣之存亡。《臨癥驗(yàn)舌法》云：“凡內(nèi)外雜證，亦無一不呈其形，著其色于舌……據(jù)舌以分虛實(shí)，而虛實(shí)不爽焉，據(jù)舌以分陰陽，而陰陽不謬焉……”[8]舌象反映人體臟腑盛衰、氣血津液盈虧，而干燥綜合征的發(fā)病與機(jī)體臟腑氣血陰津盛衰輸布有關(guān)。干燥綜合征病機(jī)是以氣血陰津虧虛為本，燥熱、痰濕、瘀血互結(jié)為標(biāo)[9]，與肝腎脾胃有著密切的關(guān)系。《類證治裁》言：“燥有外因，有內(nèi)因。因乎外者，天氣肅而燥勝，或風(fēng)熱致氣分，則津液不騰，……因于內(nèi)者，精血奪而燥生，或服餌偏助陽火，則化源日涸……”[10]故干燥綜合征因于內(nèi)者，先天稟賦不足，肝腎脾胃虛弱，化生氣血津液不足；因于外者，感受燥熱，日久煎灼津液，化生瘀血?！堆C論》云：“有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不得隨氣上升。”[11]加之痰濕痹阻，進(jìn)一步阻滯氣血津液運(yùn)行，致使津液輸布障礙，此之謂《醫(yī)原》所言：“濕郁則不能布津而又化燥?！盵12]機(jī)體臟腑氣血津液虧虛、輸布障礙，故舌體舌色失于氣血充養(yǎng)，舌苔失于脾胃化生滋潤，病變發(fā)展到中后期，機(jī)體氣血陰津愈虧虛，燥象愈熾，相對應(yīng)的舌象就表現(xiàn)出舌體瘦小、舌質(zhì)紅絳、干枯、少津或無津，舌苔少甚至逐漸剝脫，呈現(xiàn)典型的舌苔動態(tài)變化，故舌象變化是干燥綜合征患者極具特色的病變特點(diǎn)之一。在中醫(yī)辨證論治干燥綜合征的過程中，必須結(jié)合患者舌象，通過舌診觀察患者機(jī)體氣血陰津虧虛程度，從而判斷疾病的發(fā)展進(jìn)程和病位深淺，并結(jié)合患者其他臨床癥狀判斷病性虛實(shí)、病氣消長以及預(yù)后轉(zhuǎn)歸，從而更加精準(zhǔn)地進(jìn)行個性化論治。

2 根據(jù)舌象辨治干燥綜合征

從“氣血陰津虧虛為本，燥熱、痰濕、瘀血互結(jié)為標(biāo)”這一病機(jī)出發(fā)，在臨床診療中以患者舌象為重要診察依據(jù)，對干燥綜合征的辨證可作出以下分型論治。

2.1 氣陰虧虛型

該類型舌象常見舌體瘦薄，色淡白或舌淡紅、邊有齒痕或舌邊尖紅，苔薄白或薄黃；表現(xiàn)為口干舌燥、眼睛干澀少淚，皮膚干燥，氣短納呆，神疲乏力，少氣懶言，口渴多飲，進(jìn)食困難，需水送服，脈細(xì)數(shù)或脈細(xì)弱無力等。故治以益氣養(yǎng)陰、清熱潤燥為法，可以竹葉石膏湯為基礎(chǔ)方，正如《丹溪心法·破滯氣》中曾提到：“人以氣為主，一息不運(yùn)則機(jī)緘窮，一毫不續(xù)則穹壤判……五臟六腑之所以相養(yǎng)相生者，亦此氣也?！盵13]故在該證型治療中必須加用黃芪配合黨參補(bǔ)益人體正氣，同時還配合柴胡、升麻調(diào)暢氣機(jī)，升舉陽氣，驅(qū)邪外出；還可用生地黃、天花粉、玄參、知母補(bǔ)益肺脾肝腎之陰，生津潤燥瀉火。

2.2 陰虛燥熱型

該類型舌象常見舌紅或紅絳，少苔或無苔，少津，甚至有裂紋；臨床表現(xiàn)為口干、眼干，皮膚干澀粗糙甚至皸裂，若偏肝腎陰虛者雙目干澀明顯，少淚或無淚，脅部隱痛、頭暈?zāi)垦?、失眠多夢、腰膝酸軟、五心煩熱、咽喉干燥，脈弦細(xì)；若偏肺腎陰虛者見口鼻干燥、咳嗽少痰或干咳、口干多飲、大便干結(jié)，脈細(xì)弱；若脾胃陰虛者可見口渴喜飲、胃脘隱痛、饑不欲食、干嘔嗝逆、小便短少，脈細(xì)數(shù)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸霸镎咤χ盵14],指出用藥應(yīng)以甘寒為主，“壯水之主以制陽光”[15]，故常治以清熱生津、滋陰潤燥，可用黃芩、夏枯草、苦參、半枝蓮、蛇舌草、生石膏、浙貝母、梔子等清泄肺、肝、脾胃、三焦之燥熱，涼血解毒，驅(qū)邪外出；同時《本草正義》謂玉竹“治肺胃燥熱，津液枯涸，口渴嗌干等癥，而胃火熾盛，燥渴消谷，多食易饑者，尤有捷效”[16]；《本草綱目》有言：“腎水受傷，真陰失守，孤陽無根，發(fā)為火病，法宜壯水以制火，故玄參與地黃同功。”[17]故可用玉竹、天花粉、知母、沙參、麥冬、天花粉、生地黃滋陰生津潤燥；并在臨床上隨證加減，若口舌生瘡、目赤腫痛者，則加用忍冬藤、桑葉等清肝明目；若出現(xiàn)肢體麻木、屈伸不利者，則加用天麻、僵蠶等平抑肝陽、熄風(fēng)止痙之品。

2.3 氣滯血瘀型

該類型舌象多見舌淡胖或暗紫，有瘀點(diǎn)瘀斑，舌下絡(luò)脈迂曲；多表現(xiàn)為口干咽燥，欲漱水不欲咽，眼干少淚，伴情志抑郁，煩躁易怒，胸脅部脹痛或刺痛拒按，毛發(fā)干枯，四肢關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利，治以疏肝理氣、活血化瘀為法，方用桃紅四物湯加減，方中桃仁、紅花配伍活血化瘀；熟地黃、當(dāng)歸滋陰潤燥，養(yǎng)血柔肝；芍藥養(yǎng)血和營；川芎活血行氣，調(diào)暢氣血，并臨床隨證加減；若關(guān)節(jié)疼痛明顯者佐以乳香、沒藥、土鱉蟲活血化瘀，通絡(luò)止痛；神疲乏力、面色少華者則佐以黃芪、黨參補(bǔ)氣補(bǔ)血活血等。

2.4 氣虛失運(yùn)型

該類型患者舌象常以舌淡胖或淡紫，有齒痕，苔白或膩，舌面干枯少津?yàn)橹?，多因脾虛無以生化氣血津液，或脾虛濕困，失于健運(yùn)，升清降濁功能失調(diào)，氣血津液輸布障礙。故臨床多見口干咽燥、眼睛干澀、無唾少津、口渴不欲飲水，伴神疲乏力、面色少華、食少納呆、食后腹部脹滿、小便頻數(shù)、大便稀溏，脈沉遲無力?？芍我詼刂薪∑?、升陽益氣；若陽氣充沛，臟腑經(jīng)絡(luò)之氣充足，方能有效推動津液運(yùn)行輸布，蒸騰氣化，滋潤濡養(yǎng)臟腑組織[18]，故可以李東垣之補(bǔ)中益氣湯為基本方，佐以用藥加減固護(hù)脾胃之氣機(jī)，使正氣恢復(fù)，不祛邪而邪自去。方中以黃芪為君，入脾、肺二經(jīng)，益氣健脾、補(bǔ)中益氣，配合黨參益氣健脾，茯苓滲水緩脾，白術(shù)除濕益燥、和中益氣，三者共為臣藥，配合黃芪增強(qiáng)補(bǔ)益中氣之功；脾胃虧虛日久，則氣血亦虛，故佐以當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血，助黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血，更用柴胡、升麻升舉清陽之氣，條暢氣機(jī)，祛濕外出。甘草為使，調(diào)和諸藥。全方補(bǔ)瀉散收配伍，共奏益氣健脾、除濕和胃之功，脾胃健運(yùn)，氣機(jī)條暢，則諸病易愈。

3 病案舉隅

患者王某某，女，45 歲，湖南長沙人，因口干7 年余于2020年5月15日于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院初診?；颊咴V7年多以前開始出現(xiàn)口干，于湘雅醫(yī)院就診，診斷為“干燥綜合征”，接受調(diào)節(jié)免疫等治療，現(xiàn)規(guī)律服用羥氯喹(200 mg，Qd)；白芍總苷膠囊(600 mg，Tid)2月余?？滔拢嚎诖礁闪?，眼干，皮膚干燥、易汗出，其余情況可，形體偏瘦，食納可，夜寐欠佳，多夢易醒，大小便正常；舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：燥痹，證屬氣陰虧虛；治以益氣養(yǎng)陰，生津潤燥：黃芪、酸棗仁各30 g，枸杞、白術(shù)各20 g，生地黃、麥冬、玉竹、天花粉、生石膏、北沙參、青蒿各 15 g，川楝子10 g，紅花5 g。服5天休2天，水煎服，分早晚溫服，共14劑。

2020年9月11日二診：服上藥后口干、眼干癥狀好轉(zhuǎn)，夜寐尚可，易汗出，自覺足心發(fā)熱，食納可，大便稀，夜尿頻，2～3次/晚。舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。仍用上方去酸棗仁、青蒿、川楝子，加茯苓30 g，熟地黃、夏枯草各20 g，當(dāng)歸15 g，天麻10 g，桂枝5 g，干姜3 g，生石膏用量增至20 g。隔天1 劑，水煎服，分早晚溫服，共20劑。

2020年11月3日三診：服上藥后口干好轉(zhuǎn)，無明顯眼干，足心稍熱，汗出較前改善，納寐可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄，脈細(xì)。仍在上方基礎(chǔ)上去生石膏，加柴胡15 g、甘草20 g。每月10劑，1日1劑，水煎服，分早晚溫服，共20劑，2個月后復(fù)診。

2021年1月30日四診：口干改善，無足心發(fā)熱，納寐可，二便調(diào)。繼續(xù)服上方24劑調(diào)理，隔天1劑，水煎服，分早晚溫服，2個月后復(fù)診。

按：患者舌象為舌紅、少苔，脈細(xì)數(shù)，綜合患者舌脈，基于中醫(yī)理論診斷可辨證該患者屬于氣陰虧虛證，再結(jié)合患者其余臨床表現(xiàn)——患者素來形體偏瘦，可知患者先天稟賦不足，脾胃虛弱，正氣虧虛，氣血津液生化不足，加之病程遷延7余年之久，內(nèi)燥叢生，耗傷氣陰，故發(fā)為燥痹，則見口唇干裂；而肺、肝、腎三臟失于滋潤濡養(yǎng)，則見眼干、皮膚干燥；氣陰虧虛，陰不斂陽，故夜寐多夢；氣虛，氣不攝津，故易汗出；故需治以益氣養(yǎng)陰、生津潤燥為法。組方以竹葉石膏湯加減，方中黃芪益氣養(yǎng)陰，升陽條暢氣機(jī)；生地黃、麥冬、玉竹、天花粉、枸杞、北沙參滋陰生津潤燥，緩解臟腑陰虛干燥之象；配合青蒿、生石膏清陰虛燥熱，川楝子行氣疏肝，泄肝經(jīng)之熱，配合黃芪條暢機(jī)體氣機(jī)，少量佐以紅花活血化瘀，暢通經(jīng)絡(luò)血脈，使氣血津液運(yùn)行通暢；酸棗仁養(yǎng)心安神，斂汗生津改善睡眠易汗出癥狀。二診之時，患者仍易汗出、足心發(fā)熱，大便稀，夜尿頻，考慮汗出為陰虛燥熱，迫汗外出，故去除酸棗仁、川楝子、青蒿，增加生石膏劑量滋陰清熱，大便稀考慮脾胃失于健運(yùn)所致，故加茯苓健脾滲濕、寧心安神,少許桂枝助陽化氣祛濕；佐以熟地黃、當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)陰，滋陰斂陽改善足心發(fā)熱癥狀。三診之時患者汗出癥狀改善，故上方去除生石膏，避免傷及脾胃，加柴胡和解少陽，調(diào)理半表半里，甘草益氣和中、調(diào)和諸藥。四診之時，患者癥狀明顯改善緩解，故繼服上方益氣養(yǎng)陰、生津潤燥。

4 結(jié)語

干燥綜合征是一種病因尚未明確的自身免疫性疾病，由于其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易誤診、漏診，故西醫(yī)治療效果欠佳，而中醫(yī)對其有豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，在干燥綜合征的治療中配合中醫(yī)辨證論治，療效顯著。治療干燥綜合征必須注意調(diào)整臟腑功能，滋補(bǔ)氣血津液，這始終是中醫(yī)遣方用藥的關(guān)鍵所在，而舌象作為反映機(jī)體臟腑盛衰、氣血津液虧虛的重要征象，在干燥綜合征的中醫(yī)辨證論治中有著極為重要的診斷價(jià)值，因此在干燥綜合征的辨證論治中必須以舌象作為重要的辨證依據(jù)，進(jìn)行論治，且在論治的過程中隨時注意舌象的變化，以判斷疾病的進(jìn)程與預(yù)后轉(zhuǎn)歸，及時進(jìn)行臨床隨證加減，使疾病走向良好的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸，達(dá)到較好的治療效果。