張 航，安景輝，劉 蘇，馬千里，石鳳梧

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟外科，河北 石家莊 050000

近年來，隨著經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（transcatheter aorticvalve replacement，TAVR）的不斷發(fā)展，現(xiàn)已在全球范圍內(nèi)廣泛開展并取得了相對滿意的療效[1]。隨著TAVR技術(shù)的不斷進(jìn)步及現(xiàn)實社會的迫切需要，心血管介入領(lǐng)域的專家和學(xué)者不再滿足于將TAVR技術(shù)僅限于主動脈三葉瓣上的應(yīng)用，開始著手二葉式主動脈瓣的TAVR治療。既往由于二葉式主動脈瓣病變解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，操作難度高，挑戰(zhàn)性大，TAVR效果并不確切，但隨著第二代介入瓣膜輸送系統(tǒng)的研發(fā)上市，二葉式主動脈瓣病變行TAVR的難度及風(fēng)險大大降低，該輸送系統(tǒng)可實現(xiàn)術(shù)中對介入瓣膜的多次回收及釋放，有效提高了整體的手術(shù)成功率，保障了手術(shù)的安全穩(wěn)定。本文報道了1例Type 1型二葉式主動脈瓣畸形患者應(yīng)用可回收瓣膜輸送系統(tǒng)順利完成TAVR的相關(guān)病例，旨在為二葉式主動脈瓣畸形患者的TAVR治療提供更多的參考，現(xiàn)報道如下。

1 病歷資料

患者男性，63歲，主因“間斷胸悶氣短1年，加重半個月”于2021年5月25日就診于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院。患者1年前無明顯誘因開始出現(xiàn)胸悶、氣短癥狀，未伴頭暈、咳嗽、咳痰，當(dāng)時患者未予治療。2021年5月10日患者上述癥狀加重，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，夜間不能平臥，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予藥物治療，效果不佳，現(xiàn)為進(jìn)一步治療就診于本院。查體示：神志清醒，雙肺呼吸音粗，雙肺滿布濕性啰音，心界向左下擴大，心率72次/分鐘，心律不齊，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及收縮期雜音，主動脈瓣第二聽診區(qū)可聞及舒張期雜音，腹部平坦，肝區(qū)無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢輕度水腫。入院心電圖示：室性早搏。超聲心動圖示：二葉式主動脈瓣，重度狹窄，重度關(guān)閉不全；升主動脈擴張；左心擴大。升主動脈內(nèi)徑44 mm，主動脈瓣瓣環(huán)內(nèi)徑24 mm，主動脈竇內(nèi)徑36 mm，竇管交界直徑31 mm，橫弓及峽部內(nèi)徑分別為31 mm、20 mm，竇高約18 mm；主動脈瓣呈二葉啟閉，前后排列，左、右冠瓣融合，中間有一嵴（Type 1型二葉式主動脈瓣），瓣葉增厚，回聲增強，開放受限，最大開口面積約0.7 cm2，對合不攏，鈣化向左室流出道輕度延伸，左室內(nèi)徑為63 mm。Teichholz法測量射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）約為36.6%。彩色多普勒超聲成像（color Doppler flow imaging，CDFI）示：收縮期主動脈瓣上可探及高速五彩血流，最高流速525 cm/s，估測平均跨瓣壓差約59 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；舒張期主動脈瓣可見大量反流，VC 7.0 mm，EROA 0.93 cm2，Rvol：150 ml。多排計算機斷層掃描示：瓣環(huán)30.6 mm×25.2 mm，主動脈竇34.2 mm，竇管交界36.5 mm，左室流出道30 mm，左冠開口距離13.7 mm，右冠開口距離14.3 mm，左股5.5 mm，右股5.9 mm，主動脈瓣瓣環(huán)面積635.8 mm2，主動脈瓣環(huán)周長90.8 mm，瓣環(huán)上4.0 cm升主動脈橫徑40.1 mm，左室流出道與升主動脈夾角163.5°。冠狀動脈造影示：冠狀動脈右優(yōu)勢型，左主干未見異常，前降支、回旋支、右冠狀動脈可見斑塊?；炇荆篘末端B型利鈉肽前體15 005.3 pg/ml。綜合診斷：（1）心臟瓣膜?。ㄖ鲃用}瓣狹窄伴關(guān)閉不全）；book=632,ebook=126（2）心力衰竭（心功能Ⅳ級）。美國胸外科醫(yī)師協(xié)會評分6.7%，3位心胸外科醫(yī)師評估認(rèn)定該患者為外科手術(shù)高危。入院后積極完善相關(guān)檢查，給予氯化鉀補充電解質(zhì)、利多卡因調(diào)節(jié)心律，給予強心、利尿等綜合治療后復(fù)查心電圖示：竇性心律。術(shù)前經(jīng)1周藥物調(diào)整后，患者心力衰竭癥狀較前稍緩解，但總體效果不佳，仍訴胸悶氣短，經(jīng)本中心TAVR團(tuán)隊全面分析病情并進(jìn)行嚴(yán)密討論后一致認(rèn)為該患者不宜繼續(xù)保守治療，且考慮目前不宜行傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療，經(jīng)多學(xué)科會診討論后，最終制定出于心臟外科雜交手術(shù)室在全身麻醉+體外循環(huán)下行TAVR的手術(shù)方案。

患者全身麻醉成功后，自頸部穿刺置右心室起搏電極，患者呈仰臥位，常規(guī)消毒鋪單，肝素化，左股部取縱切口，游離股動脈并繞帶，置入6 F鞘管，分別切開左側(cè)股動、靜脈，行股動、靜脈插管，連接體外循環(huán)。經(jīng)6 F鞘管置入145°豬尾導(dǎo)管于無冠竇竇底，行主動脈根部造影。右股部取縱切口，游離股動脈并繞帶。右股動脈置入10 F動脈鞘，沿右側(cè)10 F股動脈鞘送入AL2導(dǎo)管至升主動脈，交換直頭導(dǎo)絲跨主動脈瓣至左心室，將AL2導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送至左心室，經(jīng)AL2導(dǎo)管交換超硬導(dǎo)絲至左心室，撤出AL2導(dǎo)管；撤出10 F血管鞘，沿超硬導(dǎo)絲置入20 F導(dǎo)引鞘。選工作體位，沿超硬導(dǎo)絲置入球囊擴張管，在超速起搏下25 mm球囊擴張3次，造影，球囊膨脹好，局部無明顯反流。沿超硬導(dǎo)絲送入已預(yù)裝Venus A L29介入瓣膜支架的Venus A-Plus介入瓣膜輸送系統(tǒng)至主動脈瓣處，根據(jù)豬尾導(dǎo)管造影調(diào)整位置（準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)位釋放），部分釋放后超速起搏，逐步釋放瓣膜支架，釋放過程中介入瓣膜極易移位，回收2次調(diào)整后，再次標(biāo)準(zhǔn)位釋放，部分釋放后超速起搏，逐步釋放瓣膜支架。釋放完畢后，行主動脈根部造影，見瓣膜開放形態(tài)欠佳，未影響冠狀動脈開口，舒張期重度反流。遂分別以23 mm、25 mm球囊后擴2次，再次行主動脈根部造影，見瓣膜開放形態(tài)良好，未影響冠狀動脈開口，舒張期輕度反流。術(shù)中經(jīng)胸超聲心動圖顯示瓣膜啟閉良好，主動脈瓣口輕度反流，主要集中于瓣周二葉交界處。撤出導(dǎo)管及導(dǎo)絲，拔除股動、靜脈插管，縫合切口，手術(shù)完畢安全返回重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU），給予心臟外科特級護(hù)理、呼吸機輔助呼吸、抗感染、營養(yǎng)心肌等綜合治療。術(shù)后1個月隨訪，超聲心動圖顯示主動脈瓣人工生物瓣膜功能正常，少量瓣周反流，平均左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）提升至63.5%。

2 討論

自2002年全球首例TAVR成功開展以來[2]，TAVR技術(shù)迅猛發(fā)展并得到了廣泛的推廣，現(xiàn)已成為高齡、高危、有外科手術(shù)禁忌證的主動脈瓣疾病患者的一線治療方案[3]。盡管TAVR用于解決三葉瓣主動脈瓣病變的經(jīng)驗已相對成熟，但TAVR用于解決二葉式主動脈瓣病變的實踐仍具挑戰(zhàn)[4]。二葉式主動脈瓣病變的解剖結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，操作難度隨之增加，導(dǎo)致二葉式主動脈瓣病變TAVR手術(shù)的效果不佳，成功率低下，且術(shù)后常伴有較高的不良事件發(fā)生率。因此，二葉式主動脈瓣病變既往在很長的一段時間內(nèi)都作為TAVR的手術(shù)禁忌被明確的記錄在相關(guān)指南中[5]，TAVR在二葉式主動脈瓣病變上的開展一直以來備受爭議。中國二葉式主動脈瓣病變的發(fā)病率較高[6]，為滿足二葉式主動脈瓣病變患者微創(chuàng)介入手術(shù)的要求，促進(jìn)TAVR事業(yè)進(jìn)一步的發(fā)展，一些有經(jīng)驗的介入中心開始逐步開展二葉式主動脈瓣病變的TAVR治療，并取得了相對滿意的成效。研究結(jié)果顯示，二葉瓣與三葉瓣患者TAVR術(shù)后12個月瓣周漏的發(fā)生率及兩者術(shù)后12個月的跨瓣壓差均無明顯差異[7]。

二葉式主動脈瓣瓣葉形態(tài)通常嚴(yán)重失對稱，常伴嚴(yán)重鈣化，術(shù)中瓣膜支架的定位及擴張難度較大[8]。失對稱的瓣葉形態(tài)及鈣化會影響瓣膜支架的錨定，瓣膜支架在釋放過程中極易上跳或下滑，瓣膜釋放的難度明顯提高，手術(shù)風(fēng)險亦隨之加大。此外，嚴(yán)重的鈣化會導(dǎo)致瓣膜支架的擴張受限，使瓣膜支架舒展不佳，導(dǎo)致自體瓣葉與瓣膜支架貼合不良，從而引發(fā)術(shù)后瓣周漏的問題。

本例病例為二葉式主動脈瓣病變，瓣葉嚴(yán)重失對稱且鈣化、狹窄嚴(yán)重，球囊預(yù)擴難度較大，前2次球囊擴張時均發(fā)生了明顯的移位，第3次再次預(yù)擴時才將球囊于狹窄處完全充起。患者的瓣葉失對稱嚴(yán)重，鈣化分布不均，導(dǎo)致第1次標(biāo)準(zhǔn)位釋放時瓣膜支架發(fā)生一側(cè)末端上移（進(jìn)入無冠竇），第1次釋放失敗。迅速收回瓣膜入輸送系統(tǒng)，調(diào)整位置，準(zhǔn)備第2次釋放。患者的瓣葉鈣化嚴(yán)重，瓣葉鈣化對瓣膜支架存在向下的應(yīng)力，在第2次釋放時瓣膜支架發(fā)生了下滑，第2次釋放失敗。再次將瓣膜迅速回收，調(diào)整位置，準(zhǔn)備第3次釋放。第3次釋放時雖仍取零位，但釋放過程中吸取了前2次釋放失敗的教訓(xùn)，更加注意導(dǎo)絲與輸送系統(tǒng)的配合，同時更合理地掌握了瓣膜釋放的節(jié)奏，最終實現(xiàn)了瓣膜支架的準(zhǔn)確釋放。由于瓣葉鈣化嚴(yán)重，釋放后的瓣膜支架并不能實現(xiàn)完全舒展，導(dǎo)致瓣膜支架形態(tài)不佳，從而引發(fā)了較重的瓣周反流。本例病例瓣膜支架置入位置尚可，結(jié)合主動脈根部解剖結(jié)構(gòu)的整體情況，考慮瓣中瓣置入效果不佳，遂分別以23 mm、25 mm球囊后擴2次，使介入瓣膜支架與自體瓣葉進(jìn)一步貼合，以減少瓣周反流。雖球囊后擴后仍未實現(xiàn)瓣周反流的完全消除（二葉交界處仍存在輕度的瓣周反流），但瓣周漏的book=633,ebook=127范圍及程度明顯減小，實現(xiàn)了由重到輕的轉(zhuǎn)變，從而降低了相關(guān)不良事件的發(fā)生風(fēng)險，手術(shù)獲得成功。

綜上所述，二葉式主動脈瓣病變行TAVR難度大、風(fēng)險高、相關(guān)經(jīng)驗仍不充足，對于復(fù)雜的二葉式主動脈瓣畸形病例行TAVR治療時應(yīng)審慎進(jìn)行[9]。第二代瓣膜輸送系統(tǒng)術(shù)中可實現(xiàn)對介入瓣膜的多次回收與釋放，在一定程度上可降低二葉式主動脈瓣病變TAVR的難度及風(fēng)險，使整體的手術(shù)成功率明顯提高。同時，該輸送系統(tǒng)獨特的可回收功能亦可縮短初學(xué)者的學(xué)習(xí)曲線，有助于TAVR技術(shù)的進(jìn)一步推廣與應(yīng)用，第二代瓣膜輸送系統(tǒng)前景廣闊。

參考文獻(xiàn)

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