魯 敏，陳小麗，戴靜華

高凝狀態(tài)也稱易栓癥，為凝血系統(tǒng)異常引起的靜脈血栓形成傾向，是誘發(fā)靜脈血栓栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[1]。相關(guān)報(bào)道顯示，多數(shù)腎病綜合征患者易出現(xiàn)高凝狀態(tài)，最直接表現(xiàn)為常規(guī)凝血檢查(CCTs)指標(biāo)血漿纖維蛋白原(FIB)水平升高，血小板的聚集性增強(qiáng)[2]。合并肺炎為2型糖尿病患者免疫受損而發(fā)生的肺部感染綜合征，多數(shù)患者機(jī)體抗磷脂抗體指標(biāo)檢測結(jié)果呈陽性，表現(xiàn)為自身免疫系統(tǒng)紊亂，機(jī)體高凝狀態(tài)[3]。肺炎合并2型糖尿病高凝狀態(tài)一般與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，感染加重，則患者機(jī)體炎癥及凝血障礙更為嚴(yán)重，將會提高患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，糖尿病患者中約10%的全體致死原因?yàn)楦腥?，其中肺部感染占總體的45%，糖尿病患者合并肺部感染的病死率高達(dá)41%[4]。因而，了解肺炎合并2型糖尿病患者機(jī)體代謝狀態(tài)與凝血情況，對疾病診斷及預(yù)后預(yù)測具重要意義。外周血血小板/淋巴細(xì)胞比值(PLR)為反映患者機(jī)體炎癥和免疫狀態(tài)的重要指標(biāo)，可用于預(yù)測肺部惡性腫瘤的預(yù)后[5]；FIB病理性升高多見于血栓前狀態(tài)或血栓性疾病[6]；血栓彈力圖(TEG)檢查則主要反映機(jī)體血液凝固動態(tài)變化，從物理學(xué)原理解釋凝血因子變化機(jī)制，臨床多用于評估凝血異常和預(yù)測患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[7]。目前，國內(nèi)關(guān)于PLR、CCTs指標(biāo)聯(lián)合TEG評估肺炎合并2型糖尿病患者機(jī)體凝血狀態(tài)的研究尚少，本研究主要分析PLR、FIB聯(lián)合TEG在肺炎合并2型糖尿病患者高凝狀態(tài)評估中的應(yīng)用價(jià)值，旨在為臨床評估糖尿病合并肺部感染機(jī)體代謝狀態(tài)的研究提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月—2021年12月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬松江醫(yī)院就診的90例肺炎合并2型糖尿病為研究對象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：入選研究對象均滿足肺炎合并2型糖尿病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，且經(jīng)肺部影像學(xué)檢查顯示肺部有炎癥陰影；均行CCTs、血常規(guī)及TEG檢查；研究對象及家屬均同意配合本研究，并簽訂知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)激性高血糖或其他原因?qū)е碌奶谴x失衡、其他類型如1型糖尿病、特殊類型糖尿??；肺部惡性腫瘤或肺結(jié)核；妊娠期或哺乳期女性；糖尿病合并其他感染。將并發(fā)栓塞的患者設(shè)為高凝組38例，未發(fā)生栓塞的患者設(shè)為非高凝組52例。高凝組男25例，女13例；年齡35～80(55.27±7.57)歲；2型糖尿病病程5～30(21.37±6.45)年；肺部感染病程3～15(7.25±2.13)d；空腹血糖(7.68±1.63)mmol/L。非高凝組男34例，女18例；年齡33～82(56.89±7.73)歲；2型糖尿病病程5～30(20.42±6.83)年；肺部感染病程3～16(7.62±2.09)d；空腹血糖(7.55±1.32)mmol/L。非高凝組與高凝組性別、年齡、空腹血糖、2型糖尿病和肺部感染病程等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1CCTs和血常規(guī)檢查：非高凝組與高凝組均在入院時(shí)采集空腹肘靜脈血5 ml，置于含EDTA抗凝劑采集管中，行枸櫞酸鈉抗凝后設(shè)置離心參數(shù)：轉(zhuǎn)速1500 r/min、半徑16 cm、時(shí)間10 min，取血漿，采用全自動血凝分析儀STA-R檢測CCTs指標(biāo)：凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、FIB。將留取的血液標(biāo)本應(yīng)用XN9000全自動血液分析儀檢測血小板及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，并計(jì)算PLR。

1.2.2TEG檢查：取抗凝后全血1 ml置于高嶺土激活劑瓶，混勻、靜置，加入0.2 mol/L的CaCl220 μl，激活標(biāo)本，置于DRNX-Ⅲ血栓彈力圖儀(重慶鼎潤醫(yī)療器械有限責(zé)任公司)檢測通道，計(jì)算機(jī)收集處理資料，記錄圖像及參數(shù)：R時(shí)間、K時(shí)間、Angle角、凝血指數(shù)(CI)、最大振幅(MA)值。

1.3觀察指標(biāo) 比較非高凝組與高凝組CCTs指標(biāo)、TEG參數(shù)、PLR；分析TEG參數(shù)與CCTs指標(biāo)及PLR的關(guān)系，并分析以上指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測肺炎合并2型糖尿病患者高凝狀態(tài)的價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1CCTs指標(biāo)、TEG參數(shù)、PLR比較 高凝組PLR、Angle角、CI、MA值、PT、APTT、FIB水平均高于非高凝組，R時(shí)間、K時(shí)間均短于非高凝組(P<0.01)。見表1。

表1 2組肺炎合并2型糖尿病CCTs指標(biāo)、TEG參數(shù)、PLR比較

2.2CCTs指標(biāo)、PLR與TEG參數(shù)之間的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析顯示，TEG參數(shù)R時(shí)間、K時(shí)間分別與PLR、PT、APTT、FIB呈負(fù)相關(guān)性(P<0.01)，Angle角、CI、MA值分別與PLR、PT、APTT、FIB呈正相關(guān)性(P<0.01)。見表2。

表2 肺炎合并2型糖尿病患者CCTs指標(biāo)、PLR與TEG參數(shù)之間的相關(guān)性

2.3FIB、PLR與TEG參數(shù)聯(lián)合診斷肺炎合并2型糖尿病患者高凝狀態(tài)的價(jià)值 ROC曲線分析顯示，F(xiàn)IB、PLR、TEG參數(shù)及三者聯(lián)合檢測評估肺炎合并2型糖尿病患者高凝狀態(tài)的曲線下面積(AUC)分別為0.724、0.751、0.905及0.916。見圖1和表3。

表3 FIB、PLR與TEG參數(shù)聯(lián)合評估肺炎合并2型糖尿病患者高凝狀態(tài)的價(jià)值

圖1 FIB、PLR與TEG參數(shù)聯(lián)合評估肺炎合并2型糖尿病患者高凝狀態(tài)的ROC曲線

3 討論

肺炎合并2型糖尿病臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，多數(shù)2型糖尿病患者由于長期的高血糖狀態(tài)引發(fā)機(jī)體營養(yǎng)代謝失衡，免疫系統(tǒng)功能低下，極易并發(fā)肺部感染，但在少部分患者中沒有肺炎癥狀、體征，通常表現(xiàn)為糖尿病病情進(jìn)展、食欲明顯下降，精神不振[9]。肺炎合并2型糖尿病由于機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)受到嚴(yán)重影響，極易出現(xiàn)高度應(yīng)激，血糖代謝受限，組織血流灌注與氧氣獲取明顯減少，很容易導(dǎo)致“失控性炎癥反應(yīng)”，而炎癥與機(jī)體凝血功能具重要相關(guān)性，嚴(yán)重的炎癥會導(dǎo)致凝血機(jī)制失衡，而凝血機(jī)制失衡還會反向作用于炎癥，使病情加重[10]。相關(guān)報(bào)道認(rèn)為，自身免疫紊亂為誘發(fā)機(jī)體高凝狀態(tài)的重要影響因素之一[11]。肺炎合并2型糖尿病患者高凝狀態(tài)會加快病情進(jìn)展，嚴(yán)重影響疾病治療效果，威脅患者預(yù)后。因此，迅速、精準(zhǔn)的評估肺炎合并2型糖尿病患者機(jī)體高凝狀態(tài)尤為重要。

本研究比較高凝組與非高凝組CCTs指標(biāo)、PLR與TEG參數(shù)結(jié)果顯示，高凝組PLR、Angle角、CI、MA值、PT、APTT、FIB水平均高于非高凝組，R時(shí)間、K時(shí)間均短于非高凝組，這與陳昌勤等[12]的研究結(jié)果相似。提示CCTs指標(biāo)、PLR與TEG參數(shù)變化與肺炎合并2型糖尿病患者高凝狀態(tài)發(fā)生具有重要相關(guān)性，可根據(jù)這些指標(biāo)預(yù)測患者機(jī)體代謝情況。本研究Spearman相關(guān)性分析顯示，TEG參數(shù)R時(shí)間、K時(shí)間分別與PLR、PT、APTT、FIB呈負(fù)相關(guān)性，Angle角、CI、MA值分別與PLR、PT、APTT、FIB呈正相關(guān)性。

相關(guān)研究表明，高凝狀態(tài)為機(jī)體血液較正常狀態(tài)在靜脈系統(tǒng)內(nèi)更易凝固，加上血流循環(huán)受限或內(nèi)皮受損，很可能發(fā)生深靜脈血栓，一般這種狀態(tài)與機(jī)體合成FIB增加有關(guān)，F(xiàn)IB合成超過正常水平是判定機(jī)體處于高凝狀態(tài)的重要生物標(biāo)志物[13-14]。此外，血小板高活性也是多數(shù)糖尿病患者機(jī)體呈現(xiàn)高凝狀態(tài)的誘發(fā)因素，糖尿病患者由于營養(yǎng)代謝紊亂，血管受損，機(jī)體存在較強(qiáng)的炎癥反應(yīng)，會引發(fā)組織缺氧致免疫功能低下，極易引發(fā)低蛋白血癥、高脂血癥并抑制涎酸糖蛋白合成，增強(qiáng)了血小板聚集，進(jìn)而發(fā)生凝血異常，由此可見PLR可反映機(jī)體血凝狀態(tài)[15-16]。TEG參數(shù)R時(shí)間指被充分激活的凝血因子至初始纖維蛋白凝塊形成時(shí)間，可反映凝血因子在凝血機(jī)制啟動時(shí)的總體情況；K時(shí)間、Angle角與血漿FIB合成及功能相關(guān)，二者均可反映血凝塊形成速度；MA值為纖維蛋白-血小板凝塊在強(qiáng)度最大時(shí)的振幅，可反映由FIB、血小板參與二期止血情況，前者占20%，后者占80%，在血小板活性增強(qiáng)相關(guān)疾病的凝血狀態(tài)評估中具良好應(yīng)用價(jià)值；CI則反映整體凝血和機(jī)體代償情況，數(shù)值異常通常表示凝血異?；蚴Т鷥斝訹17-19]。相關(guān)研究表明，TEG檢查可確定各血液成分在凝血過程的作用機(jī)制，并根據(jù)檢查顯示的參數(shù)變化情況評估患者血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，凝血異常狀態(tài)時(shí)TEG參數(shù)變化的特異度、敏感度高[20]。以上結(jié)果均表明，F(xiàn)IB、PLR與TEG參數(shù)均為評估患者機(jī)體高凝狀態(tài)的重要指標(biāo)。本研究ROC曲線分析顯示，F(xiàn)IB、PLR、TEG參數(shù)及三者聯(lián)合檢測評估肺炎合并2型糖尿病患者高凝狀態(tài)的AUC分別為0.724、0.751、0.905及0.916。提示各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測肺炎合并2型糖尿病患者高凝狀態(tài)的效能較高，可提高患者高凝狀態(tài)評估的敏感度，對于臨床病情診斷、栓塞發(fā)生預(yù)測、防治方案確定具有指導(dǎo)意義。

綜上所述，F(xiàn)IB、PLR、TEG參數(shù)、聯(lián)合檢測均可較好的評估肺炎合并2型糖尿病患者高凝狀態(tài)，可用于該病病情嚴(yán)重程度或并發(fā)栓塞的評估和診斷。