王棟

（信陽市中心醫(yī)院腫瘤外科，河南 信陽 464000）

非小細(xì)胞肺癌是臨床常見惡性腫瘤，其臨床癥狀隱匿，以咳嗽、血痰、胸痛、發(fā)熱、氣促，消瘦等為主要表現(xiàn)，其X線影像學(xué)主要表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)、腫塊影等。于癌癥早期及時(shí)采取治療干預(yù)措施可有效抑制腫瘤進(jìn)展，延長(zhǎng)患者生存期。手術(shù)是治療非小細(xì)胞肺癌的常用方案，可有效控制腫瘤進(jìn)展，大幅延長(zhǎng)患者5年內(nèi)生存率[1]。經(jīng)肋間單孔胸腔鏡和經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)是治療非小細(xì)胞肺癌的常用手術(shù)路徑。其中經(jīng)肋間單孔胸腔鏡術(shù)是經(jīng)患者肋間做單孔切口，切口相較傳統(tǒng)手術(shù)更小，臨床療效確切，可有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[2]。而經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)是通過患者一側(cè)胸腔進(jìn)胸，手術(shù)切口位于劍突下，對(duì)患者肋間神經(jīng)造成傷害較小，利于緩解患者術(shù)后疼痛情況[3]。兩種手術(shù)均可有效切除腫瘤組織，控制腫瘤進(jìn)展，但目前臨床針對(duì)上述兩種入路方案應(yīng)用效果尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。鑒于此，本研究旨在著重對(duì)比分析不同入路在非小細(xì)胞肺癌患者單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，從而為選擇臨床最佳治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選取2019年1月至2020年1月期間本院收治的60例非小細(xì)胞肺癌患者作為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性分析。按照肺葉切除術(shù)的入路是經(jīng)肋間單孔胸腔鏡或經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡將所有患者分為對(duì)照組和觀察組，各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《內(nèi)科學(xué)（第9版）》中對(duì)于非小細(xì)胞肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診[4]；患者預(yù)計(jì)生存期≥6 m；患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)性非小細(xì)胞肺癌者；既往存在肺部創(chuàng)傷史或肺部置換術(shù)者；先天肺功能障礙的患者；伴胸腔積液的患者；語言功能障礙、無法正常交流者；合并慢性心力衰竭、冠心病等心血管疾者。對(duì)照組患者中男19例，女11例；年齡45~74歲，平均年齡50.69±2.87歲；TNM（Tumor node metastasis classification，TNM）分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期12例。觀察組患者中男21例，女9例；年齡46~75歲，平均年齡50.87±2.77歲；TNM 分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期14例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用經(jīng)肋間單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)。患者全麻后于健側(cè)臥位，確保切口位于腋位前線第4~5肋間，長(zhǎng)度在3 cm左右，置入切口保護(hù)套，置入胸腔鏡及操作器械，逐層解剖肺門，游離肺血管和氣管，采用切割縫合器剪斷粗大血管和葉支氣管，清掃左、右肺縱隔淋巴結(jié)，后于手術(shù)切口后緣放置胸管，在頂端上行至胸頂部引流氣體，通過彎折沿脊柱下行，引流胸腔積液。

觀察組采用經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)。全麻后，將患者手術(shù)一側(cè)軀干抬起約30°（雙側(cè)手術(shù)切除的患者保持水平體位），于患者劍突下做手術(shù)斜切口（4~5 cm），雙側(cè)手術(shù)切除者行劍突下橫切口，并放置切口保護(hù)套，分離皮下組織以及腹直肌，成立肋下隧道。游離至心膈角后打開縱膈胸膜，觀察胸膜空間并明確病變組織，切除病變組織，切口處取出病變組織，術(shù)后于劍突下切口常規(guī)留置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、置管留置時(shí)間。

1.3.2 疼痛程度

于患者術(shù)后6 h（T0）、術(shù)后12 h（T1）、術(shù)后24 h（T2）、術(shù)后48 h（T3）采用視覺模擬疼痛評(píng)分法（Visual analogue scale，VAS）評(píng)估兩組患者術(shù)后疼痛程度，采用長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，標(biāo)尺正面有10個(gè)刻度，兩端分別為“0分”和“10分”，0分表示無痛，10分表示不可忍受的劇痛，分?jǐn)?shù)越高疼痛越劇烈[5]。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥

記錄患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括：肺部感染、肺不張、切口感染以及肺栓塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（￣±SD）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；組間多時(shí)點(diǎn)單指標(biāo)比較采用重復(fù)度量方差分析檢驗(yàn)，兩兩間比較采用LSD-t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)改善手術(shù)指標(biāo)

兩組手術(shù)時(shí)間無明顯差異（P＞0.05）；觀察組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組（P＜0.05），置管留置時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±SD，n=30）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±SD，n=30）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

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2.2 經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)降低疼痛程度

術(shù)后，兩組患者的VAS評(píng)分在T1時(shí)明顯低于T0時(shí)，T2時(shí)明顯低于T1時(shí)，T3時(shí)明顯低于T2時(shí)；且各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較（±SD，n=30）

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較（±SD，n=30）

注：與T0相比，aP＜0.05；與T1相比，bP＜0.05；與T2相比，cP＜0.05；與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

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2.3 經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)不增加術(shù)后并發(fā)癥

觀察組發(fā)生肺部感染1例，切口感染1例，對(duì)照組發(fā)生肺部感染2例、肺不張1例、切口感染2例、肺栓塞1例，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

作為非小細(xì)胞肺癌的主流治療辦法，胸腔鏡肺葉切除術(shù)多采用經(jīng)肋間入路作為手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)路徑，其缺點(diǎn)也不可忽視，如術(shù)后易存在頑固性慢性胸壁疼痛、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高等，可影響手術(shù)效果[6]。因此，臨床需尋求其他手術(shù)路徑以減少患者術(shù)后疼痛、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)是一種先進(jìn)的微創(chuàng)手術(shù)，多適用于雙肺多發(fā)病灶切除，該入路所造成術(shù)后疼痛相對(duì)較低，有助于術(shù)后康復(fù)措施的實(shí)施[7]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后T1、T2、T3較T0逐漸降低，且觀察組各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分低于對(duì)照組，提示經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡術(shù)后疼痛較輕，降低患者疼痛程度。分析原因在于，經(jīng)肋間單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)從患者肋間入路，切除患者病變組織，但對(duì)患者肋間神經(jīng)組織損傷較為嚴(yán)重，易造成術(shù)后明顯胸痛，并且該術(shù)式對(duì)患者的側(cè)胸腺和周邊脂肪組織切除效果不佳，導(dǎo)致周圍脂肪組織殘留，影響手術(shù)效果[8]。而經(jīng)劍突單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)無需作胸部切口，可由患者劍突下作小型單切口，不需要分離患者背部肌群，不損傷患者肋間神經(jīng)組織和血管，且術(shù)中可最大程度顯露患者膈神經(jīng)，手術(shù)視野較好，避免操作者對(duì)患者雙側(cè)膈神經(jīng)誤傷，降低術(shù)后疼痛強(qiáng)度[9]。

手術(shù)雖是治療非小細(xì)胞肺癌的有效方式，但不論何種術(shù)式均會(huì)對(duì)患者的機(jī)體造成不必要的損傷，尤其是體質(zhì)差的患者，易因術(shù)中創(chuàng)傷過大而導(dǎo)致術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)，加重患者生理負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，置管留置時(shí)間短于對(duì)照組，提示經(jīng)劍突單孔胸腔鏡術(shù)對(duì)患者損傷較小，恢復(fù)時(shí)間較短。分析原因在于，經(jīng)劍突單孔胸腔鏡術(shù)對(duì)患者體位要求較少，術(shù)中無需更換患者體位，且該路徑可充分暴露患者胸腔內(nèi)病變組織，對(duì)病變組織的切除范圍較廣，可直達(dá)患者胸骨上窩，在處理患者胸腺靜脈時(shí)更為方便，減少術(shù)中醫(yī)源性損傷，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[6-9]。但因經(jīng)劍突下入路的手術(shù)路徑相對(duì)較長(zhǎng)，對(duì)施術(shù)者的要求更為嚴(yán)格，加之術(shù)中受患者心臟組織阻隔，施術(shù)難度較大。因此，經(jīng)劍突下入路雖具有減輕疼痛及易恢復(fù)特點(diǎn)，但臨床中還應(yīng)根據(jù)患者具體情況及個(gè)體意愿，來選擇最佳手術(shù)入路方案，以達(dá)到治療效果最大化。最后，本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥無明顯差異，提示兩種術(shù)式安全性相當(dāng)。

綜上所述，經(jīng)肋間入路和經(jīng)劍突下入路單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)在非小細(xì)胞肺癌治療中均可切除病灶組織，安全性相當(dāng)，但相較經(jīng)肋間入路，經(jīng)劍突下入路可降低患者術(shù)后疼痛，減少術(shù)中出血量，縮短置管留置時(shí)間，更利于患者術(shù)后早期康復(fù)。