趙曉旭 尹遇冬 逯保軍

（焦作市人民醫(yī)院心內(nèi)二科，河南 焦作 454002）

急性左心力衰竭是急性發(fā)作的左心功能異常所致的心肌收縮力下降，心臟負荷明顯增加，導(dǎo)致短期內(nèi)心排血量顯著、急劇降低，肺動脈壓突然升高的臨床綜合征[1]。該疾病會發(fā)生呼吸困難和急性肺水腫，導(dǎo)致呼吸衰竭及氧合障礙，若未及時治療，病情進一步發(fā)展，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)多臟器衰竭，甚至死亡[2]。

目前，臨床多使用β受體阻滯劑治療，但是效果并不理想[3]。左西孟旦是一種鈣離子增敏藥，屬于正性肌力藥物，可有效結(jié)合機體肌鈣蛋白，增強心肌收縮同時不影響心肌耗氧量[4]。但是大劑量使用左西孟旦具有磷酸二酯酶III的抑制作用，會顯著增加心肌耗氧量，導(dǎo)致患者心率失常。

伊伐布雷定是一種新型的調(diào)控心率的藥物，具有較好的耐受性，可在不影響患者心肌收縮性的同時，降低竇性心率，常用于呼吸系統(tǒng)疾病患者[5]。兩種藥物治療急性左心力衰竭均有報道，且取得良好的治療效果，但是有關(guān)兩種藥物聯(lián)合使用效果報道較少。

本研究主要探討伊伐布雷定聯(lián)合左西孟旦對急性左心衰患者的治療效果，為提高臨床療效提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年5月-2021年3月本院收治急性左心衰患者86例，根據(jù)治療方法分為對照組39例（左西孟旦）和觀察組47（伊伐布雷定+左西孟旦）。其中對照組男23例，女16例，年齡47-70歲，平均年齡（54.95±5.72）歲，臨床癥狀：端坐呼吸25例，陣發(fā)性夜間呼吸9例，暈厥5例；心功能分級：Ⅲ級36例，Ⅳ級3例；觀察組男24例，女23例，年齡45-71歲，平均年齡（55.36±6.04）歲：臨床癥狀：端坐呼吸28例，陣發(fā)性夜間呼吸11例，暈厥8例；心功能分級：Ⅲ級38例，Ⅳ級9例。兩組患者性別、臨床癥狀等一般資料無顯著差異，具有可比性（P＞0.05）。

納入標準：（1）符合《急性心力衰竭診斷和治療指南》[6]；（2）臨床資料完整，且本研究患者家屬均簽署知情同意書；排除標準：（1）對本研究藥物過敏者；（2）伴心源性休克、急性心肌梗死等疾病；（3）伴精神疾病，認知功能障礙等；（4）伴重度低血壓（＜90/50 mmHg）、重度肝功能不全患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組

患者靜脈注射左西孟旦（齊魯制藥（海南）有限公司，國藥準字H20213498，規(guī)格：5 mL：12.5 mg），初始劑量為12 μg?kg-1，注射時間10 min，隨即以0.1 μg?(kg?min)-1靜脈滴注，持續(xù)24 h完成。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合伊伐布雷定（北京百奧藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20213404，規(guī)格：5 mg）治療，劑量為5 mg?次-1，2次?d-1，早、晚進餐時服用；兩組均持續(xù)治療2 m。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效

療效評定：顯效：患者各項功能趨于穩(wěn)定，臨床癥狀基本消失，無不適；有效：患者臨床癥狀有所改善，身體功能較為穩(wěn)定；無效：患者治療后臨床癥狀未改善甚至加重。治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/n×100%。

1.3.2 血流動力學(xué)指標

比較兩組治療前后血流動力學(xué)指標：主要包括呼吸頻率、心率、血壓、血氧飽和度。呼吸頻率：觀察其胸部或腹部的起伏一吸一呼為1次；心率：全身放松坐或半臥在床上，一手中指和食指放在另一只手橈動脈搏動明顯處，壓力大小以能夠清楚地觸及脈搏為宜，一般測量30 s，脈搏異常時應(yīng)測量1 min；血壓：采用水銀血壓計進行測量；血氧飽和度：用光的原理，血氧飽和度本身氧合血紅蛋白對光的敏感性、透過性進行測量，隨著脈搏的長或縮，當血液經(jīng)過循環(huán)末梢時，氧含量通過光的照射，用接收器接收透光度，通過透光度計算出氧飽和度。

1.3.3 不良反應(yīng)

比較藥物不良反應(yīng)情況：主要包括頭痛、心悸、心動過慢（≤40次?min-1）等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用平均數(shù)±標準差（±SD）描述，兩兩間使用t檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)采用百分比（%）表示，并采用χ2檢驗；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

治療后，觀察組治療總有效率（82.97%）顯著高于對照組治療總有效率（61.53%），兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.001，P=0.025），詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 血流動力學(xué)指標

治療后，觀察組呼吸頻率、心率、血壓均低于對照組（P＜0.05），血氧飽和度高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血流動力學(xué)指標比較（±SD）

表2 兩組血流動力學(xué)指標比較（±SD）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

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2.3 不良反應(yīng)

治療期間，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（4.25%）與對照組不良反應(yīng)發(fā)生率（7.69%）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=0.046，P=0.830），見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

急性左心力衰竭通過啟動代償性機制從而引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活導(dǎo)致心率加快，心肌灌注不足和耗氧量增加，使全身癥狀進一步加重[7]。

目前臨床常使用β受體阻滯劑治療，但由于β受體阻滯劑具有一定的負性肌力作用，不適用失代償性心衰、支氣管痙攣等患者，從而限制β受體阻滯劑應(yīng)用[8]。左西孟旦是屬于一種新型的鈣離子增敏劑，通過激活血管平滑肌中ATP敏感性鉀離子通道，抑制鈣離子的內(nèi)流，促進細胞內(nèi)鈣離子的排出，從而起到擴張血管、改善心功能的作用[9]。但是大劑量左西孟旦具有磷酸二酯酶III的抑制作用，會顯著增加心肌耗氧量，導(dǎo)致患者心率失常，因此需要特別注意使用用量[10]。

伊伐布雷定是特異性的搏電流抑制劑，可以劑量依賴性方式特異性地阻斷竇房結(jié)起搏細胞動作電位0時相鈉離子通道，減緩動作電位舒張期去極化，從而降低竇房結(jié)沖動發(fā)放頻率，減慢心率，使心肌氧耗降低，直接改善心功能[11]。研究表明，伊伐布雷定具有減慢心率的作用，同時對心肌收縮力和心臟傳導(dǎo)無明顯影響，使其應(yīng)用于急性心衰甚至心源性休克中成為可能[11]。

本次研究表明，觀察組治療有效率（82.97%）顯著高于對照組（61.53%），提示左西孟旦聯(lián)用伊伐布雷定可有效改善患者臨床癥狀，促進疾病康復(fù)。猜測其原因左西孟旦直接與肌鈣蛋白相結(jié)合，使鈣離子誘導(dǎo)的心肌收縮所必需的心肌纖維蛋白的空間構(gòu)型得以穩(wěn)定，從而使心肌收縮力增加。與伊伐布雷定聯(lián)用可改善心功能，延緩心肌纖維化進展。有臨床研究表明[11]，伊伐布雷定能夠降低大約10次?min-1的心率，因而不會使急性左心衰的代償性反應(yīng)受損。

本次研究還表明，治療后，觀察組呼吸頻率、心率、血壓均低于對照組，血氧飽和度高于對照組，說明左西孟旦聯(lián)用伊伐布雷定能夠穩(wěn)定血流動力水平，改善心肌細胞功能，控制心肌重塑。猜測原因為伊伐布雷定可抑制心肌重塑功能，不會產(chǎn)生負性肌力，同時減少炎性因子對心肌細胞的損傷，有效改善患者心功能。伊伐布雷定與左西孟旦聯(lián)用可達到共同協(xié)助作用，提高急性左心力衰竭治療效果。本研究通過對比不良反應(yīng)對臨床應(yīng)用提供進一步指導(dǎo)，結(jié)果顯示兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異，說明其安全性理想。

綜上所述，伊伐布雷定聯(lián)合左西孟旦治療急性左心衰患者可有效改善患者臨床癥狀，穩(wěn)定血流動力水平，其安全性理想。