左慧 陳雯 楊豪 何萍 唐小清 楊友 李楊 余進(jìn)洪

轉(zhuǎn)移性肝癌（metastatic liver cancer，MLC）是腫瘤發(fā)展的終末階段，全身化療是控制不可切除腫瘤進(jìn)展的主要方式［1］?；熕幬镏饕ㄟ^(guò)產(chǎn)生大量氧自由基、親電子基等有害物質(zhì)攻擊細(xì)胞膜，造成細(xì)胞內(nèi)部脂質(zhì)過(guò)氧化損傷，最終導(dǎo)致癌細(xì)胞壞死從而發(fā)揮抗癌作用［2］。臨床主要從患者癥狀及生活質(zhì)量、影像學(xué)檢查及腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)等方面對(duì)化療療效進(jìn)行評(píng)估，其中影像學(xué)檢查是主要的客觀評(píng)價(jià)手段，目前大多數(shù)醫(yī)師通過(guò)增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI顯示的腫瘤增強(qiáng)范圍變化評(píng)估化療療效［3］。隨著超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）技術(shù)的不斷發(fā)展，其被越來(lái)越多地應(yīng)用于預(yù)測(cè)及評(píng)估腫瘤的化療療效。Sonazoid是一種新型造影劑，無(wú)電離輻射、腎毒性，經(jīng)肺部呼出，可實(shí)時(shí)顯示腫瘤形態(tài)學(xué)及血供改變，定量分析腫瘤治療過(guò)程中的血管分布變化情況［4］。獨(dú)特的血管后期成像技術(shù)可延長(zhǎng)肝臟顯像時(shí)間至少30 min，有利于檢查者觀察病灶。同時(shí)，該造影劑提高了病灶的可視性及小病灶的檢出率，可檢出直徑僅2 mm的轉(zhuǎn)移灶［5］。目前，Sonazoid主要用于肝臟局灶性病變的檢出及鑒別診斷，在抗癌藥物治療療效評(píng)估中的應(yīng)用鮮有報(bào)道。本研究旨在探討Sonazoid CEUS在評(píng)估MLC化療療效中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床醫(yī)師調(diào)整治療方案提供客觀依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2020年10月至2021年8月我院收治的MLC患者30例，其中經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)3例，經(jīng)皮穿刺活檢病理證實(shí)27例；男24例，女6例，年齡45～72歲，平均（58.57±7.63）歲；腫瘤最大徑1.3～7.9 cm，平均（4.32±2.07）cm；其中結(jié)直腸癌15例，胃癌8例，食管癌4例，其他部位3例。原發(fā)灶病理類(lèi)型：腺癌23例，鱗癌4例，其他類(lèi)型3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均有其他臟器原發(fā)惡性腫瘤，均經(jīng)手術(shù)切除或經(jīng)皮穿刺活檢病理證實(shí)為MLC；②患者無(wú)明確化療藥物、超聲或CT造影劑禁忌癥；③預(yù)期生存期＞3個(gè)月，自愿接受化療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有重要器官功能性障礙、嚴(yán)重血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病無(wú)法進(jìn)行化療，以及有精神疾病、交流溝通障礙的患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)［批準(zhǔn)號(hào)：2019ER（R）098-1］，受檢者均簽署知情同意書(shū)。

二、儀器與方法

1.儀器與試劑：使用邁瑞Resona 7或Resona R9彩色多普勒超聲診斷儀，SCU-1U探頭，頻率3～5 MHz；L14-5WU探頭，頻率5～14 MHz。造影劑使用Sonazoid（GE公司），將一瓶（16.00 μl）全氟丁烷微球用2 ml隨附注射用水復(fù)溶，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，注射劑量為0.12 μl全氟丁烷微球/kg，然后經(jīng)5 ml 0.9%生理鹽水沖管。

2.方法：所有患者均于化療前和化療2個(gè)療程后進(jìn)行CEUS檢查?；颊呷⊙雠P位或左側(cè)臥位，選取病灶最大徑切面，如肝內(nèi)病灶為多發(fā)，選取直徑最大的病灶進(jìn)行觀察；切換至CEUS雙幅對(duì)比模式，囑患者平靜呼吸，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注造影劑，啟動(dòng)計(jì)時(shí)器和錄像功能，保存目標(biāo)病灶區(qū)域3 min動(dòng)態(tài)圖像，通過(guò)儀器自帶的定量分析軟件獲得周?chē)８谓M織及目標(biāo)病灶感興趣區(qū)的時(shí)間-強(qiáng)度曲線和定量參數(shù)，包括造影劑未到達(dá)時(shí)的基本強(qiáng)度（base intensity，BI）、始增時(shí)間（arrive time，AT）、造影劑上升斜率（ascending slope，AS）、達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）、峰值強(qiáng)度（peak intensity，PI）、曲線下面積（area under the curve，AUC），以及化療前、后上述各定量參數(shù)差值（ΔAT、ΔBI、ΔAS、ΔTTP、ΔPI、ΔAUC）；所有參數(shù)均重復(fù)測(cè)量3次取平均值。以上操作均由兩名具有5年以上肝臟CEUS檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。

3.化療方法：①結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移化療方案選擇奧沙利鉑（四川匯宇制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20213060，85 mg/m2）+亞葉酸鈣（山西普德藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H14022464，400 mg/m2）+5-氟尿嘧啶（山西普德藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20051626，400 mg/m2）；②食管癌肝轉(zhuǎn)移化療方案選擇多西他賽（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：20041128，75 mg/m2）+奧沙利鉑+亞葉酸鈣+5-氟尿嘧啶；③胃癌肝轉(zhuǎn)移化療選擇多西他塞+順鉑（江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20040813，85 mg/m2）；④其他部位癌肝轉(zhuǎn)移化療方案選擇多西他塞+卡培他濱（上海羅氏制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20073024，1250 mg/m2）。每個(gè)療程21 d，化療2個(gè)療程。

4.療效評(píng)估：所有患者均于化療前、化療2個(gè)療程后行CEUS及增強(qiáng)CT/增強(qiáng)MRI檢查，測(cè)量其增強(qiáng)范圍最大徑。參照改良版實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（mRECIST標(biāo)準(zhǔn)）［3］，根據(jù)病灶增強(qiáng)范圍最大徑變化對(duì)化療療效進(jìn)行評(píng)估，具體為：①完全緩解，指所有靶病灶動(dòng)脈期增強(qiáng)顯影消失或病灶未見(jiàn)增強(qiáng)時(shí)間≥4周；②部分緩解，指所有靶病灶動(dòng)脈期增強(qiáng)顯影最大徑縮?。?0%，時(shí)間≥4周；③穩(wěn)定，指所有靶病灶動(dòng)脈期增強(qiáng)顯影最大徑縮小≤30%或增大＜20%；④進(jìn)展，指所有靶病灶動(dòng)脈期增強(qiáng)顯影最大徑增大≥20%，或出現(xiàn)1個(gè)或1個(gè)以上的新發(fā)病灶。其中，完全緩解和部分緩解為有效，穩(wěn)定和進(jìn)展為無(wú)效，并據(jù)此將30例MLC患者分為有效組和無(wú)效組。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，兩組比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析CEUS定量參數(shù)差值評(píng)估MLC化療療效的效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

增強(qiáng)CT/增強(qiáng)MRI評(píng)估顯示，有效組10例（33.3%），其中完全緩解1例，部分緩解9例；無(wú)效組20例（66.7%），其中穩(wěn)定17例，進(jìn)展3例。

一、CEUS評(píng)估MLC患者化療療效

CEUS評(píng)估顯示，30例MLC患者中，完全緩解1例，部分緩解10例，穩(wěn)定16例，進(jìn)展3例，96.7%（29/30）的評(píng)估結(jié)果與增強(qiáng)CT/增強(qiáng)MRI一致。

二、無(wú)效組與有效組化療前、后CEUS定量參數(shù)及其差值比較

1.無(wú)效組與有效組化療前BI、AT、TTP、AS、PI、AUC比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。化療后有效組僅AUC明顯低于無(wú)效組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。無(wú)效組化療前、后各參數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有效組化療后BI、PI、AUC均明顯低于化療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；AT、TTP、AS化療前、后比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1和圖1，2。

表1 無(wú)效組與有效組化療前、后CEUS定量參數(shù)比較

2.有效組與無(wú)效組ΔBI、ΔPI及ΔAUC比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），ΔAT、ΔTTP及ΔAS比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2和圖1，2。

圖1 食管癌麟癌肝轉(zhuǎn)移患者（男，57歲）化療前及化療2個(gè)療程后影像圖，肝內(nèi)病灶較化療前增大，增強(qiáng)CT評(píng)估化療療效為無(wú)效。ΔBI為14.80 dB，ΔAT為0 s，ΔTTP為11.93 s，ΔPI為11.76 dB，ΔAS為-1.22 dB/s，ΔAUC為5149.15 dB·s

表2 無(wú)效組與有效組化療前、后CEUS定量參數(shù)差值比較

三、ΔBI、ΔPI及ΔAUC評(píng)估MLC化療療效的效能

圖2 食管腺癌肝轉(zhuǎn)移患者（男，48歲）化療前及化療2個(gè)療程后影像圖，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶明顯縮小，病灶縮小率＞30%，增強(qiáng)CT評(píng)估化療療效為有效。ΔBI為-8.86 dB，ΔAT為6.66 s，ΔTTP為3.32 s，ΔPI為-7.94 dB，ΔAS為0.85 dB/s，ΔAUC為-1502.61 dB·s

ΔBI、ΔPI及ΔAUC截?cái)嘀捣謩e為0.075 dB、2.240 dB、432.180 dB·s時(shí)評(píng)估MLC化療療效的ROC曲線下面積分別為0.795（95%可信區(qū)間：0.633～0.957，P=0.009）、0.785（95%可信區(qū)間：0.621～0.949，P=0.012）、0.920（95%可信區(qū)間：0.822～1.000，P＜0.001），約登指數(shù)分別為0.550、0.600、0.800，敏感性分別為90%、100%、100%，特異性分別為65%、60%、80%。見(jiàn)圖3。

圖3 ΔBI、ΔPI及ΔAUC評(píng)估MLC化療療效的ROC曲線圖

討 論

CEUS作為一種增強(qiáng)影像學(xué)方法，可實(shí)時(shí)監(jiān)控、定量分析化療過(guò)程中病灶血流灌注變化情況，尤其對(duì)病灶離心性消退過(guò)程的監(jiān)測(cè)，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)影像學(xué)僅從腫瘤大小變化評(píng)估療效的不足，完善了病灶血流顯像及壞死區(qū)變化的相關(guān)信息［6］。以往臨床多通過(guò)增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI觀測(cè)腫瘤增強(qiáng)范圍變化評(píng)估化療療效，但短期內(nèi)反復(fù)使用會(huì)造成患者輻射損傷并增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而超聲造影劑是純血池造影劑，可實(shí)時(shí)觀察、動(dòng)態(tài)分析，且短期內(nèi)可重復(fù)使用［7］。Sonazoid是一種新型造影劑，與SonoVue相比，其造影劑微泡被肝內(nèi)Kupffer細(xì)胞攝取更多，使肝實(shí)質(zhì)及病灶顯影更長(zhǎng)；且能在更高的機(jī)械指數(shù)下保持穩(wěn)定，穩(wěn)定性更佳，其人體所需劑量也更少［5］。本研究將Sonazoid作為造影劑，應(yīng)用CEUS定量評(píng)估MLC化療療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CEUS同樣可用于MLC化療療效的評(píng)估，29例患者評(píng)估結(jié)果與增強(qiáng)CT/增強(qiáng)MRI相一致，并較增強(qiáng)CT/增強(qiáng)MRI能提供更多的信息。

既往研究［8］表明，CEUS定量參數(shù)與腫瘤內(nèi)平均微血管密度呈線性相關(guān)，可用于定量評(píng)估腫瘤血供變化情況，為臨床提供病灶化療前、后更準(zhǔn)確的血流灌注變化情況。本研究無(wú)效組化療前、后CEUS定量參數(shù)BI、AT、TTP、AS、PI、AUC比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；有效組化療后BI、PI、AUC明顯低于化療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。表明CEUS定量參數(shù)可早期評(píng)估MLC化療療效，與Amadori等［4］、周如海等［9］、齊文君等［10］研究結(jié)果一致。分析原因?yàn)椋築I、PI及AUC與腫瘤血容量有關(guān)，信號(hào)強(qiáng)度與造影劑的攝入量成正比，化療藥物通過(guò)產(chǎn)生大量氧自由基、親電子基等攻擊癌細(xì)胞，造成細(xì)胞膜和細(xì)胞器的脂質(zhì)過(guò)氧化損傷，最終導(dǎo)致癌細(xì)胞壞死［2］，同時(shí)化療藥物對(duì)腫瘤血管的形成有抑制作用，壞死的癌細(xì)胞無(wú)法攝取造影劑，故表現(xiàn)為BI、PI及AUC下降。Ueda等［11］比較5例胃腸道肝轉(zhuǎn)移患者化療前、后CEUS定量參數(shù)，研究發(fā)現(xiàn)有效組化療后2例患者AS和AUC均較化療前降低，認(rèn)為此兩項(xiàng)參數(shù)是評(píng)價(jià)化療療效的有效指標(biāo)，但本研究結(jié)果顯示有效組化療前、后AS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述研究結(jié)果存在差異，分析原因可能與樣本量及樣本構(gòu)成不同有關(guān)。Schirin-Sokhan等［12］研究顯示無(wú)效組與有效組化療后TTP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），本研究?jī)山M化療后TTP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故TTP能否作為定量評(píng)估化療療效的指標(biāo)仍有待后續(xù)納入更多樣本量進(jìn)行相關(guān)研究。

時(shí)間-強(qiáng)度曲線能直觀顯示腫瘤內(nèi)血管造影劑進(jìn)入流出的流速流量變化，量化評(píng)價(jià)腫瘤血供豐富程度，與腫瘤大小變化相比，血流灌注指標(biāo)變化值對(duì)化療療效的評(píng)價(jià)更有意義。本研究進(jìn)一步探討化療前、后CEUS各定量參數(shù)變化對(duì)MLC化療療效的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示有效組與無(wú)效組ΔBI、ΔPI及ΔAUC比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），與周如海等［9］、彭娟等［13］研究結(jié)果一致。本研究ROC曲線分析顯示，ΔBI、ΔPI及ΔAUC截 斷 值 分 別 為0.075 dB、2.240 dB、432.180 dB·s時(shí)評(píng)估MLC化療療效最佳，此時(shí)ROC曲線下面積分別為0.795、0.785、0.920，表明CEUS定量參數(shù)可用于評(píng)估MLC化療療效，其變化代表腫瘤血流灌注變化，為臨床醫(yī)師調(diào)整治療方案提供了客觀依據(jù)。

本研究的局限性：①作為前瞻性研究，樣本量較少；②研究對(duì)象多為晚期行姑息性化療患者，未排除肝外其他部位存在轉(zhuǎn)移的患者，結(jié)果可能存在偏倚。今后研究會(huì)進(jìn)一步補(bǔ)充新輔助化療患者樣本量，進(jìn)行更加細(xì)致的分類(lèi)，對(duì)不同腫瘤、不同腫瘤組織類(lèi)型、不同化療藥物、不同治療療程等差異進(jìn)行更深入具體的研究，增加結(jié)果的可靠性。

綜上所述，Sonazoid CEUS在評(píng)估MLC化療療效中有一定應(yīng)用價(jià)值。