繆剛剛，毛曉俊，顧興偉，鄧延祥，魏彪，冷劍飛

南通大學(xué)附屬丹陽醫(yī)院，普通外科，江蘇 丹陽 212300

0 引言

膽囊結(jié)石屬于膽囊疾病，其可引起發(fā)熱、嘔吐、上腹部疼痛等癥狀，對(duì)患者的損傷較大。有研究表明，在膽囊結(jié)石患者群體中，有超過11.5%的患者為膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石，而其中有接近三成的患者不會(huì)出現(xiàn)關(guān)于膽總管結(jié)石的癥狀，以至于難以診斷[1-2]。雖然對(duì)膽囊結(jié)石患者采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療能夠高效地清除結(jié)石，結(jié)石殘留率較低，但為了避免對(duì)膽總管結(jié)石的遺漏，以及提高手術(shù)安全性，對(duì)患者采取選擇性膽道造影具有重要的意義。膽道造影能夠提供更加全面清晰的手術(shù)視野，準(zhǔn)確的評(píng)估膽管情況，且能夠保證結(jié)石清除得更加徹底，避免患者更加痛苦，能夠進(jìn)一步提高腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療效果，深受醫(yī)師的青睞。本研究通過對(duì)本院收治的接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)且符合膽道造影指征的30例患者應(yīng)用膽道造影治療，探究其應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年12月-2020年12月收治的接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者60例，其中符合造影指征的30例患者為研究組，余下30例作為對(duì)照組，造影指征：①膽囊三角解剖不清；②具有膽源性胰腺炎既往史；③結(jié)石直徑≤膽囊管直徑；④膽總管直徑超過6mm，具有膽總管結(jié)石的可能性。研究組男16例，女14例，年齡39～77歲，平均（52.2±13.6）歲。對(duì)照組男14例，女16例，年齡30～74歲，平均（47.0±10.6）歲。兩組患者基本資料對(duì)比（P＞0.05）有可比性。所有患者及其家屬均知曉本次研究，并簽署同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《膽囊炎膽結(jié)石診療與護(hù)理》[3]關(guān)于膽囊結(jié)石的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②具有發(fā)熱、惡心、上腹部疼痛等癥狀；③獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)許可。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有上腹部手術(shù)史；②膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎；③膽總管直徑≤0.5cm。

1.2 方法

（1）對(duì)照組方法：對(duì)照組患者接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，然后調(diào)整患者的體位，使患者保持仰臥（頭低腳高，左側(cè)傾斜）的狀態(tài)。在患者的臍上0.5cm位置進(jìn)行切口，切口長(zhǎng)度保持1.0cm左右，然后將氣腹針置入其中，并通過二氧化碳構(gòu)建良好的氣腹環(huán)境，氣腹壓以15mmHg為最佳。使用Trocar刺入腹腔，然后通過腹腔鏡觀察腹腔，判斷是否有粘連現(xiàn)象，再觀察膽囊、肝臟，分析手術(shù)能否順利地實(shí)施。然后再做3個(gè)穿刺點(diǎn)，包括腋前線、右側(cè)肋緣下、劍突下三個(gè)部位，劍突下切口長(zhǎng)度約1.0cm，余切口長(zhǎng)約0.5cm。對(duì)膽囊粘連進(jìn)行分離，使膽囊三角的手術(shù)視野更加清晰，然后對(duì)膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行處理，明確解剖關(guān)系后對(duì)膽囊動(dòng)脈、膽囊管進(jìn)行分離，將結(jié)石、膽汁清除，并將病灶切除，然后通過孔道移除病灶，排出氣體，對(duì)切口進(jìn)行縫合。

（2）研究組方法：研究組患者接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽道造影治療，腹腔鏡膽囊切除術(shù)操作與對(duì)照組一致。膽道造影：使用生理鹽水對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行清洗，保證導(dǎo)管無空氣且不存在漏液現(xiàn)象，于膽囊管內(nèi)置入輸尿管導(dǎo)管，保持1.5～2.0cm的深度，采取造影鉗對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行固定，通過注射器抽吸的方式直至看見膽汁，然后將稀釋后的碘海醇注入其中，注入量通常為20mL左右，于推入途中通過C臂X線進(jìn)行觀察，根據(jù)是否有膽管結(jié)石采取不同的措施。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察并比較兩組患者的并發(fā)癥，包括術(shù)后感染、術(shù)后肝功能異常、膽總管結(jié)石殘余。

（2）觀察并比較兩組患者的臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、住院總時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本院通過SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析研究，計(jì)量資料采用（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥情況

研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的并發(fā)癥比較[n（%）]

2.2 臨床指標(biāo)情況

研究組的手術(shù)時(shí)間、總住院時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），但術(shù)后住院時(shí)間與對(duì)照組無明顯差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者的臨床指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者的臨床指標(biāo)比較（）

3 討論

膽囊結(jié)石對(duì)患者的影響較大，不僅會(huì)使患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的疼痛感，而且降低患者的生活質(zhì)量，對(duì)患者的身心造成嚴(yán)重的損害。腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療效果較好，手術(shù)創(chuàng)傷小，更利于患者的術(shù)后恢復(fù)。但其所用到的B超具有一定的局限性，容易出現(xiàn)漏診，尤其難以發(fā)現(xiàn)細(xì)小的結(jié)石，不利于手術(shù)的進(jìn)行。有研究表明，超過29.5%的膽囊結(jié)石患者術(shù)前癥狀不明顯，以至于結(jié)石殘留，引發(fā)較多的并發(fā)癥[4-5]。鑒于此，應(yīng)用選擇性膽道造影十分必要，保證手術(shù)的順利進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)更加細(xì)小的結(jié)石，從而降低結(jié)石殘留率，使患者能夠更加快速地恢復(fù)。

在對(duì)膽囊結(jié)石患者的治療中，腹腔鏡膽囊切除術(shù)憑借創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)深受醫(yī)師的青睞，但其也具有明顯的不足，由于焦距、燈光的干擾，能夠使膽道受損且可引起多種并發(fā)癥，包括術(shù)后感染、術(shù)后肝功能異常等。就腹腔鏡膽囊切除術(shù)致使膽道受損主要由以下兩點(diǎn)因素造成，其一，由于膽囊管水腫的緣故，導(dǎo)致空間間隙較小，若術(shù)中分離不當(dāng)，則可破壞膽總管，另外，由于膽囊頸、膽囊管的相互粘連，也能夠提高膽道受損的風(fēng)險(xiǎn)。其二，若患者患有膽囊炎，或者無法獲得膽囊三角清晰全面的解剖結(jié)構(gòu)，鄰近組織粘連緊密，以至于對(duì)各組織的判斷出現(xiàn)誤差，可能會(huì)造成對(duì)膽管的破壞。王永強(qiáng)等[6]研究顯示，致使膽道受損還有操作醫(yī)師缺乏豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、麻醉方式不當(dāng)?shù)纫蛩兀瑢?duì)膽總管、肝總管、膽囊管的識(shí)別混亂，從而破壞膽道。另外，若行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療時(shí)未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，以至于結(jié)石殘留，會(huì)提高梗阻性黃疸、胰腺炎、急性膽管炎的誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，不僅會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重的損害，且延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間。

在臨床中，通常將無法完全可靠的膽總管擴(kuò)張當(dāng)作膽總管探查相應(yīng)的指征，尤其是針對(duì)病程較長(zhǎng)的患者，由于膽囊發(fā)生病變，不再具有原本功能的狀況下，膽總管相應(yīng)的擴(kuò)張很可能在其中起到生理性代償?shù)淖饔谩＜韧^點(diǎn)認(rèn)為具有黃疸病史的患者，需要在手術(shù)操作中進(jìn)行膽管的探查，黃疸的發(fā)生也許和急性膽囊炎癥牽及人體肝臟組織或是結(jié)石相應(yīng)的排石過程之間存在一定的關(guān)聯(lián)。如果在患者手術(shù)操作前或是手術(shù)過程中觀察到單純膽囊結(jié)石患者膽囊管的變寬、膽總管壁的變厚或是加粗和胰腺炎等相關(guān)表現(xiàn)，既往通常是采用膽總管探查的方式，然而結(jié)果通常都顯示為陰性探查。但手術(shù)后膽漏和膽總管狹窄等相關(guān)并發(fā)癥問題是由于一些不必要的膽總管探查所導(dǎo)致。若是首先實(shí)施膽道造影術(shù)便能夠觀察到膽總管結(jié)石，且可以較為精準(zhǔn)地判斷膽總管可否需要執(zhí)行探查操作，這樣便能夠大幅降低或是有效規(guī)避膽總管的陰性探查操作。通過膽道造影術(shù)可以較為清楚地對(duì)整體“膽樹結(jié)構(gòu)”加以顯示，并能夠在第一時(shí)間內(nèi)觀察到患者膽道系統(tǒng)出現(xiàn)的解剖變異情況，通過膽道造影術(shù)也能夠較為全面地掌握變異的解剖結(jié)構(gòu)，例如，無副肝膽管的存在及其膽道正常結(jié)構(gòu)。另外，膽道造影術(shù)也能夠較為清晰地顯示膽囊管匯入右肝管等變異情況，如果在患者進(jìn)行手術(shù)過程中，能夠在第一時(shí)間內(nèi)觀察到這些情況，便可以進(jìn)行較為有效的指導(dǎo)，避免給患者正常膽管造成的誤傷，以及導(dǎo)致患者變異膽管受到損傷，這樣可以有效規(guī)避膽管損傷和膽汁漏等潛在性危險(xiǎn)的出現(xiàn)。在三管之間的關(guān)系不夠清晰、三角區(qū)存在較為顯著粘連的情況下，膽道造影可以較為清晰地實(shí)現(xiàn)對(duì)肝總管、膽總管和膽囊管之間關(guān)系的有效辨識(shí)，從而掌握膽囊管的相應(yīng)長(zhǎng)度。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用選擇性膽道造影相關(guān)適應(yīng)證如下：①患者經(jīng)B超檢查或是CT檢查顯示膽總管擴(kuò)張問題，直徑超出0.8cm，然而無法確定相應(yīng)的原因；②在整體病程中，患者出現(xiàn)了輕度黃疸，或是曾經(jīng)產(chǎn)生一過性黃疸問題；③患者手術(shù)操作前經(jīng)肝功能檢查，膽紅素水平有所升高；④患者膽絞痛發(fā)作的情況下，伴隨血、尿淀粉酶的顯著升高，或是膽源性胰腺炎疾病發(fā)作時(shí)；⑤患者在手術(shù)操作中觀察到膽總管的變粗；⑥患者手術(shù)操作中觀察到膽囊管出現(xiàn)較為顯著的增粗現(xiàn)象，同時(shí)膽囊多發(fā)性結(jié)石存在直徑小于膽囊管相應(yīng)直徑的情況，或是針對(duì)膽囊管結(jié)石進(jìn)行處理的過程中，懷疑可能出現(xiàn)結(jié)石脫入膽總管的情況；⑦患者手術(shù)操作中懷疑膽道受到損傷或是膽道相應(yīng)的解剖結(jié)構(gòu)不是十分清晰。只要是可能和膽道及其附近結(jié)構(gòu)器官異常有關(guān)的表現(xiàn)或是因素，都可以當(dāng)做造影操作的相關(guān)指征。

通過選擇性膽道造影的方式，能夠提供更加立體、全面的膽道視野，彌補(bǔ)了腹腔鏡膽囊切除術(shù)視野的不足，從而更加方便醫(yī)師操作。選擇性膽道造影在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的治療中可以起到如下作用：

（1）腹腔鏡膽囊切除術(shù)和膽道造影術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，能夠有效減低膽總管結(jié)石殘留相應(yīng)的漏診率，并能夠在一定程度上減輕二次手術(shù)導(dǎo)致患者所承受的痛苦，這些已經(jīng)在大量研究中得到有力證實(shí)。針對(duì)膽道造影術(shù)這種操作方法來講，其所具有的特異性和靈敏度非CT、MRI和超聲等相關(guān)檢查方法可以取代，盡管腹腔鏡下超聲檢查憑借其無創(chuàng)性的特點(diǎn)漸漸受到廣泛關(guān)注，在確切膽管結(jié)石方面似乎可以逐漸對(duì)膽道造影術(shù)加以取代，然而就當(dāng)前技術(shù)的發(fā)展而言，依然存在著比較大的差距，并且膽道造影術(shù)具有直觀性、操作方便、價(jià)廉等方面的優(yōu)勢(shì)，且不會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)顯著的并發(fā)癥問題。

（2）腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用膽道造影術(shù)，可以有效預(yù)防并觀察到患者膽道存在的損傷，有文獻(xiàn)[7]指出實(shí)施膽道造影術(shù)能夠在第一時(shí)間內(nèi)觀察到腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道錯(cuò)認(rèn)所導(dǎo)致的患者膽道損傷，這樣可以有效規(guī)避可能會(huì)出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥問題。尹照成等[8]在研究中，針對(duì)3826例患者實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，在其中，僅僅有2例患者膽道出現(xiàn)損傷，且都是在手術(shù)操作執(zhí)行中被觀察到，并在第一時(shí)間內(nèi)予以膽管修復(fù)+“T”管引流，患者并沒有出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥問題。然而針對(duì)術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)不是十分清晰，或是懷疑膽道可能出現(xiàn)損傷的患者，通過術(shù)中造影能夠助力觀察到患者膽管存在的損傷，避免無法挽救的后果；通過膽道造影術(shù)也可以觀察到患者膽道解剖結(jié)合與功能上存在的異常狀況，這也是患者膽道疾病診斷的基礎(chǔ)，可以給患者疾病的治療打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。楊志勇等[9]研究中有23例患者出現(xiàn)膽總管下端位置狹窄的問題，其中8例患者經(jīng)手術(shù)治療后發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生膽道綜合征的問題，經(jīng)EST處理后患者相關(guān)癥狀得到一定程度的緩解，膽總管下端位置出現(xiàn)狹窄，膽汁流動(dòng)不夠通暢也許是導(dǎo)致患者手術(shù)后膽道綜合征的主要原因。膽管造影術(shù)是對(duì)原發(fā)性亞急性硬化性膽管炎加以診斷的一種主要方式；行膽道造影術(shù)會(huì)同時(shí)顯影胰管與十二指腸，因此，針對(duì)胰管和十二指腸疾病的診斷也具有一定的幫助。周敬林[10]的研究中，有4例患者存在十二指腸乳頭旁憩室的問題，盡管十二指腸憩室多數(shù)都不具有相應(yīng)的癥狀表現(xiàn)，然而乳頭旁憩室和十二指腸乳頭功能異常狀況之間卻具有一定的關(guān)聯(lián)，同時(shí)可能會(huì)引發(fā)膽道疾病。研究中的2例患者主胰管呈現(xiàn)為不規(guī)則狹窄問題，是慢性胰腺炎比較典型表現(xiàn)，這對(duì)患者疾病的診斷具有十分重要的作用，對(duì)于患者后續(xù)疾病的治療同樣十分有幫助。

本研究結(jié)果顯示，研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組的手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組要明顯延長(zhǎng)（P＜0.05），但術(shù)后住院時(shí)間與對(duì)照組無明顯差異（P＞0.05），證實(shí)了術(shù)中膽道造影對(duì)患者的恢復(fù)無不良影響。季剛等[11]對(duì)35例接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者進(jìn)行膽道造影后，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也得到了顯著的控制，與本研究結(jié)果一致。在單一進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的情況下，B超的分辨率較低，加上腸道氣體的影響，細(xì)小的結(jié)石難以被發(fā)現(xiàn)，從而出現(xiàn)結(jié)石殘留情況，另外還可能因?yàn)槟懣偣芙Y(jié)石的緣故中轉(zhuǎn)為開腹治療，患者也更易感染。而膽道造影能夠保證手術(shù)視野的直觀、可靠，降低了對(duì)膽道的損害，膽管形態(tài)結(jié)構(gòu)可清晰呈現(xiàn)。不僅如此，膽道造影流程簡(jiǎn)單、安全性高，價(jià)格低廉，能夠?qū)τ跋駥W(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行進(jìn)一步補(bǔ)充，且避免膽總管結(jié)石的遺漏，值得一提的是，其能夠觀察膽道是否存在其他類型的病變，有助于疾病的全面治療。顧興偉等[12]研究顯示，在應(yīng)用膽道造影時(shí)，還需要注意造影劑濃度的選擇，濃度通常不超過50%，在注入造影劑之前還應(yīng)該檢查是否漏水，并注意導(dǎo)管的插入深度，避免使其進(jìn)入十二指腸。另外，還需要遵循無菌操作的理念，避免造成污染，以確保手術(shù)的安全性。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)操作中，行膽道造影術(shù)，手術(shù)操作者不但應(yīng)具備較為熟練的操作技術(shù)，還需要對(duì)如下幾點(diǎn)加以關(guān)注：①手術(shù)操作正式開始之前，應(yīng)準(zhǔn)備好手術(shù)中可能會(huì)用到C型臂X線透視機(jī)、造影劑等設(shè)備；②造影操作進(jìn)行中應(yīng)注意移開可能會(huì)對(duì)圖像造成一定干擾的相關(guān)器械；③在患者膽管位置剪開小口的情況下，應(yīng)盡可能遠(yuǎn)離膽總管，這樣在患者結(jié)束造影以后，為近端位置膽囊管上鈦夾或是7線結(jié)扎提供一定的方便。部分情況下有一條膽囊動(dòng)脈分支貼近，或是貼于膽囊管的情況下，在執(zhí)行剪切操作之前，需要認(rèn)清且謹(jǐn)慎針對(duì)可能存在的相應(yīng)動(dòng)脈分支進(jìn)行離斷處理，以有效規(guī)避出血情況，導(dǎo)致手術(shù)操作視野受到一定影響；④硬膜外導(dǎo)管經(jīng)膽囊管的插入不可過于深入，通常保持在2cm左右；⑤使用造影劑的濃度應(yīng)保持適當(dāng)，通常應(yīng)用歐乃派克造影劑。為了有效規(guī)避氣泡對(duì)造影結(jié)果的影響，需要使用硬膜外麻醉管將生理鹽水注滿以后再行插入，同時(shí)進(jìn)行生理鹽水的推注，對(duì)膽囊管小口進(jìn)行檢查，在沒有出現(xiàn)滲漏問題以后，將造影劑和注射器相互連接；⑥可以適宜地進(jìn)行近端膽囊管的夾閉處理，這樣能夠避免滑脫造成造影劑滲漏問題。造影劑需要保持緩慢注入，避免出現(xiàn)溢出的情況，以確保造影劑可以在膽道中保持充盈的狀態(tài)；⑦采用頭低腳高的15°體位，應(yīng)用C型臂X線透視機(jī)靈活性進(jìn)行頭照角度相應(yīng)的調(diào)節(jié)，從不同的體位獲取清晰且可靠的相應(yīng)影像，以避免膽道和脊柱之間發(fā)生相互重合，促使分辨率受到一定影響；⑧停止機(jī)械輔助呼吸，使其他金屬器械與攝片區(qū)之間相互遠(yuǎn)離，是獲取較高質(zhì)量手術(shù)操作中造影X線片的一種主要方法。若是情況需要，可以對(duì)手術(shù)臺(tái)臺(tái)面相應(yīng)的角度加以調(diào)節(jié)，這樣可以較為充分地掌握患者肝內(nèi)膽管的實(shí)際情況。

綜上所述，對(duì)接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者采取選擇性膽道造影，能夠減少膽道并發(fā)癥，增加臨床結(jié)石的確診率，患者能夠更快地恢復(fù)，值得臨床推廣。