郝毅

內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014030

0 引言

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是心血管內(nèi)科常見(jiàn)的危急重癥。近年來(lái)，隨著對(duì)該病研究的深入，發(fā)現(xiàn)脂代謝異常在ACS發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。研究顯示，冠心病患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）后，若能夠維持低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）達(dá)標(biāo)，則能夠減少心血管事件再發(fā)，與LDL-C 2.59～3.36mmol/L的患者相比，＜1.8mmol/L的患者心腦血管事件更低。DYSIS-China研究也表明，LDLC＜1.8mmol/L可作為判斷極高危患者的臨界值。但在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。╝therosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）患者研究中，LDL-C達(dá)標(biāo)率僅為39.7%。由此可見(jiàn)，對(duì)于ACS患者而言，采取積極的調(diào)脂治療非常重要。有學(xué)者指出，降低LDL-C的臨床獲益與長(zhǎng)期堅(jiān)持密切相關(guān)。但部分患者因擔(dān)心長(zhǎng)期用藥對(duì)肝腎功能造成不良影響，影響其治療依從性。因此，在調(diào)脂治療時(shí)，安全性也非常重要。針對(duì)這種情況，本文將對(duì)ACS患者采取他汀類藥物調(diào)脂治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月-2020年11月在本院治療的60例ACS患者。采取隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為兩組。觀察組30例，男13例，女17例；年齡32～74歲，平均（68.46±5.22）歲；平均體質(zhì)指數(shù)（23.47±2.86）kg/m2；高血壓病史15例，糖尿病史7例，吸煙史19例；不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）10例，非ST段抬高型心肌梗死（non ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）9例，ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）11例。對(duì)照組30例，男14例，女16例；年齡31～73歲，平均（69.19±5.56）歲；平均體質(zhì)指數(shù)（23.23±2.93）kg/m2；高血壓病史13例，糖尿病史8例，吸煙史17例；UA 11例，NSTEMI 8例，STEM 11例。兩組患者上述一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究已經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)審核。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)冠脈造影檢查，符合2002年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）指南中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料完整，無(wú)溝通、理解障礙；③對(duì)本次研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①血液系統(tǒng)疾病患者；②心肝腎功能不全患者；③免疫系統(tǒng)疾病患者；④近期有手術(shù)史、外傷史患者等。

1.2 方法

對(duì)照組患者口服阿托伐他汀（北京福元醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203100），劑量20mg，每日晚間給藥，每日1次。觀察組患者口服瑞舒伐他?。斈县愄刂扑幱邢薰荆瑖?guó)藥準(zhǔn)字H20080242），劑量10mg，每日晚間給藥，每日1次。兩組患者均于治療2個(gè)月后評(píng)價(jià)療效。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）對(duì)比兩組患者的血脂指標(biāo)，包括甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）。

（2）對(duì)比兩組患者治療前后的腎功能指標(biāo)及心肌功能指標(biāo)，腎功能指標(biāo)包括腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、血肌酐（serum creatinine，Scr），心肌功能指標(biāo)為肌酸激酶（creatine kinase，CK）。

（3）對(duì)比兩組患者治療前后的炎癥因子水平，包括C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素-18（Interleukin-8，IL-8）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 血脂指標(biāo)對(duì)比

治療后，觀察組患者的TG、TC、LDL-C水平均低于對(duì)照組，HDL-C水平高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血脂指標(biāo)對(duì)比（）

表1 兩組患者血脂指標(biāo)對(duì)比（）

2.2 腎功能指標(biāo)及心肌功能指標(biāo)對(duì)比

治療后，兩組患者Scr、eGFR水平無(wú)明顯差異（P＞0.05），觀察組患者的CK水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)及心肌功能指標(biāo)對(duì)比（）

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)及心肌功能指標(biāo)對(duì)比（）

2.3 炎癥因子水平對(duì)比

治療后，觀察組患者CRP、IL-8水平均低于對(duì)照組，差異明顯（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平對(duì)比（）

表3 兩組患者炎癥因子水平對(duì)比（）

3 討論

近年來(lái)，調(diào)脂在動(dòng)脈粥樣硬化治療中的重要作用越來(lái)越受到重視，尤其是LDL-C。研究表明LDL-C升高是ACS發(fā)生、進(jìn)展以及再發(fā)心血管不良事件的重要危險(xiǎn)因素[1]。冠心病患者術(shù)后若能夠使LDL-C達(dá)標(biāo)則能夠有效控制心血管事件再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。與LDL-C＜1.8mmol/L的患者相比，LDL-C為2.59～3.36mmol/L的患者PCI術(shù)后12個(gè)月、24個(gè)月的心腦血管事件發(fā)生率更高。也有研究指出，ACS患者PCI術(shù)后LDL-C水平直接關(guān)系到其預(yù)后質(zhì)量。由此可見(jiàn)，無(wú)論是冠心病一級(jí)預(yù)防還是二級(jí)預(yù)防，控制血脂水平均為重要措施。AHA/ACC 2018年新版《膽固醇管理指南》以及我國(guó)2016年《中國(guó)成人血脂異常防治指南》中，均認(rèn)為對(duì)極高危人群應(yīng)加強(qiáng)血脂控制，LDL-C目標(biāo)值應(yīng)控制在1.8 mmol/L以下。但在實(shí)際治療中，ASCVD極高?；颊咧蠰DL-C達(dá)標(biāo)率僅為39.7%。且大部分患者術(shù)后1年后LDL-C水平有升高趨勢(shì)。有研究顯示，ACS患者出院后1～3個(gè)月、3～6個(gè)月、6～12個(gè)月、＞1年時(shí)，LDL-C達(dá)標(biāo)率分別為46.3%、47.8%、57.2%、37.6%，即在6～12個(gè)月時(shí)達(dá)到最高，隨后開(kāi)始下降[2-3]。一方面患者對(duì)長(zhǎng)期調(diào)脂治療缺乏重視；另一方面肝腎功能也是影響患者是否能夠堅(jiān)持用藥的重要因素。

他汀類藥物是目前最主要的調(diào)脂藥物，其降低LDL-C的作用已經(jīng)得到公認(rèn)，盡管近年來(lái)有新的調(diào)脂藥物不斷問(wèn)世，但考慮到他汀類藥物的多效性，其仍是ACS調(diào)脂治療的主要選擇。根據(jù)指南推薦，對(duì)于無(wú)禁忌證的ACS患者，應(yīng)在入院后盡早使用他汀類藥物，并在出院后長(zhǎng)期服用。在他汀類藥物的選擇上，一般首選為阿托伐他汀，其次為瑞舒伐他汀。從初診ACS患者入院后初始治療方案上看，以往有研究指出，他汀類使用率約為97.95%，而出院時(shí)他汀類使用率為91.73%，基本與指南推薦相符。在本次研究中，同樣對(duì)患者應(yīng)用了他汀類藥物治療，且一般使用上限劑量，即中等強(qiáng)度他汀類藥物。對(duì)于部分情況特殊的患者，例如血清氨基轉(zhuǎn)移酶（serum alanine aminotransferase，ALT）＞3倍正常值上限（upper limit of normal value，ULN）患者，屬于調(diào)脂藥物用藥禁忌，應(yīng)待ALT水平＜3倍ULN后，采取隔日給藥或低劑量給藥的方式治療。

他汀類藥物為HMG-CoA還原酶選擇性抑制劑，能夠抑制肝臟合成膽固醇，從而下調(diào)TC、TG、LDL-C等指標(biāo)。其中，阿托伐他汀為第3代他汀類藥物，除調(diào)節(jié)血脂外，該藥還具有抗氧化、抗炎、抗凋亡、保護(hù)心肌細(xì)胞、穩(wěn)定斑塊等作用。瑞舒伐他汀同樣為一種較新的他汀類藥物，可通過(guò)作用于肝臟，直接調(diào)節(jié)膽固醇水平。與其他類型的他汀類藥物相比，其活性更強(qiáng)，因此調(diào)脂降脂作用更強(qiáng)，同時(shí)也具有更為顯著的抗氧化、抗炎、調(diào)節(jié)免疫等作用。也有研究指出，瑞舒伐他汀的肝臟選擇性更好，消除半衰期更長(zhǎng)，耐受性更好，且其對(duì)LDL-C的調(diào)節(jié)作用也優(yōu)于其他同類藥物[4-6]。在本次研究中，治療后，與對(duì)照組各種指標(biāo)比較，觀察組患者的TG、TC、LDL-C水平更低，HDL-C水平更高（P＜0.05）；兩組Scr、eGFR檢測(cè)結(jié)果無(wú)明顯差異（P＞0.05）；與對(duì)照組對(duì)比，觀察組CK水平更高，CRP、IL-8水平更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見(jiàn)兩者均能夠達(dá)到良好的調(diào)脂、抗炎、保護(hù)心肌功能效果，但瑞舒伐他汀的作用更強(qiáng)，LDL-C平均水平在1.8mmol/L以下。同時(shí)，通過(guò)調(diào)節(jié)血脂水平，抑制炎癥反應(yīng)，還能夠發(fā)揮保護(hù)心肌的作用。使用他汀類藥物后，能夠降低LDL-C水平，穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化血管，防止或延遲血管破裂，調(diào)節(jié)炎癥因子，從而發(fā)揮心血管疾病預(yù)防和治療作用。而與阿托伐他汀相比，瑞舒伐他汀活性更強(qiáng)，抗炎、抗氧化作用更明顯，同時(shí)可調(diào)節(jié)免疫功能，因此整體療效更好。CRP、IL-8是評(píng)價(jià)機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)，且研究認(rèn)為，CRP水平變化能夠反映斑塊的穩(wěn)定性，而IL-8對(duì)斑塊破裂具有促進(jìn)作用。在本次研究中，觀察組患者的CRP、IL-8水平下降更明顯，可見(jiàn)瑞舒伐他汀在抗炎、穩(wěn)定斑塊方面效果更佳。但應(yīng)注意的是，兩者均會(huì)對(duì)腎功能造成一定影響，在用藥時(shí)，應(yīng)兼顧有效性及安全性，合理調(diào)節(jié)用藥劑量或用藥方案，保護(hù)腎功能，從而提高患者的長(zhǎng)期用藥依從性。在本次研究中，與治療前相比，兩組患者的Scr水平均有下降，eGFR水平均有提高，但無(wú)明顯差異（P＞0.05），可見(jiàn)兩者對(duì)腎功能的影響相當(dāng)。分析其原因，可能是由于劑量控制合理，能夠改善血管內(nèi)皮功能，減少腎臟血管收縮，改善腎臟缺血缺氧狀態(tài)，抑制eGFR下降，從而發(fā)揮保護(hù)腎功能的作用。根據(jù)相關(guān)指南建議，對(duì)首次使用他汀類藥物的患者，應(yīng)在給藥后6周內(nèi)進(jìn)行血脂指標(biāo)、氨基轉(zhuǎn)移酶水平復(fù)查，確保用藥有效性和安全性，若給藥3～6個(gè)月血脂指標(biāo)水平仍未達(dá)標(biāo)，則需要對(duì)藥物劑量、種類、方案進(jìn)行調(diào)整，必要時(shí)可采取聯(lián)合用藥的方式。

綜上所述，應(yīng)用阿托伐他汀、瑞舒伐他汀進(jìn)行調(diào)脂治療均能夠達(dá)到良好的降脂效果，且對(duì)腎功能的影響小，但瑞舒伐他汀的調(diào)脂效果更佳，且能夠下調(diào)炎癥因子水平。