張珊珊

（山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250355）

中醫(yī)因其自身的復(fù)雜性，導(dǎo)致中醫(yī)臨床專業(yè)學位研究生沒有符合自身的正確規(guī)劃，各個階段培養(yǎng)缺乏明確的目標，科研思維和科研能力在一定程度上弱化，不能實現(xiàn)臨床課程、規(guī)范化培訓(xùn)和科研論文三者之間的平衡，因此實行臨床教學改革、制訂獨具特色的階段性計劃培養(yǎng)教學方案刻不容緩。對中醫(yī)專業(yè)學位類研究生來說，經(jīng)典學習、師承教育、臨床實踐缺一不可。因此需要改變傳統(tǒng)臨床教學模式，制訂以“中醫(yī)為本，師承為主，創(chuàng)新為先”的指導(dǎo)原則，以臨床實用性為評判標準，以提升學生自身能力為根本目的的教育改革方案，推動未來中醫(yī)事業(yè)發(fā)展。故針對山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院中醫(yī)臨床專業(yè)學位研究生，嘗試聯(lián)合多種臨床教學方式，設(shè)定階段性計劃培養(yǎng)目標，對此進行改革并取得初步成效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)臨床教學背景

現(xiàn)代醫(yī)學教育標準化改革始于美國1910 年的弗萊克斯納報告（Flexner Report）[1-2]。在醫(yī)學學科高速發(fā)展和醫(yī)學生就業(yè)壓力逐年遞增的背景下，教學改革同樣是大勢所趨[3]。2015 年教育部、衛(wèi)生部聯(lián)合，在全國推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和研究生學位教育并軌的“雙軌合一”模式，研究生學歷教育和畢業(yè)后教育同時進行，我國正式進入“雙軌合一”的新時代[4-5]。但目前存在部分高校重臨床而輕教學，忽視課程教材、師資隊伍和科研能力的建設(shè)；部分高校重教學而輕臨床，偏重于教學管理方面的發(fā)展，忽視醫(yī)學教育的本質(zhì)屬性，因此改革現(xiàn)有的臨床教學模式刻不容緩。為了保證國家規(guī)培政策順利落實，中醫(yī)類臨床教學需要根據(jù)中醫(yī)自身特點，制訂出具體的適應(yīng)于不同科別研究生的臨床階段性計劃培養(yǎng)方案。與此同時，隨著社會公共衛(wèi)生事業(yè)、教育醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和創(chuàng)業(yè)壓力、就業(yè)壓力的增大，給每一位面臨就業(yè)的醫(yī)學生提出了新的要求和新的挑戰(zhàn)。

2 現(xiàn)階段中醫(yī)臨床教學方案

第一階段通科輪轉(zhuǎn)，研究生的必選輪轉(zhuǎn)科室包括中醫(yī)內(nèi)科（心、肝、脾、肺、腎等五臟相關(guān)疾病和腫瘤、內(nèi)分泌、血液、神經(jīng)、風濕等）、中醫(yī)外科（肛腸、皮膚、瘡瘍等）、中醫(yī)婦科、中醫(yī)兒科、針灸推拿科、康復(fù)科、中醫(yī)骨傷科、中醫(yī)五官科、輔助科室（心電圖、影像、中藥房等），輪轉(zhuǎn)時間為24 個月。第二階段專科培訓(xùn)，主要是第二專業(yè)方向相關(guān)科室，輪轉(zhuǎn)時間為9 個月。研究生入科前，醫(yī)院規(guī)培辦提前組織研究生及以導(dǎo)師為代表的指導(dǎo)小組共同制訂33 個月的輪轉(zhuǎn)計劃，學術(shù)導(dǎo)師、規(guī)培導(dǎo)師、規(guī)培基地、學院、研究生處依次審批。為保證臨床培養(yǎng)的合理性和獨特性，前3 個月為“導(dǎo)師制”培養(yǎng)，重點是跟師學習，通過病案討論、專題講座等，以言傳身教的方式進行個體化培養(yǎng)，再從內(nèi)、外、婦、兒各科室整體出發(fā)，合理規(guī)劃輪轉(zhuǎn)順序。關(guān)聯(lián)度較高的科室安排在一起輪轉(zhuǎn)，有利于學生對此類疾病的整體把握；病房的輪轉(zhuǎn)安排在門診之前，了解基礎(chǔ)用藥后才會隨證加減化裁；急危重癥科室安排在后期輪轉(zhuǎn)，學生基本掌握臨床常見疾病的診治后，在面對各種多發(fā)疑難危重病情時，才能迅速正確地采取緊急處理措施。輪轉(zhuǎn)結(jié)束后主要以試卷考核和現(xiàn)場技能操作方式來檢驗研究生臨床培養(yǎng)是否合格，同時參考每一輪轉(zhuǎn)科室日常病案書寫和臨床技能水平及出科考試評分，主客觀考核相輔，決定最后是否同意出科。

3 “三階段一體化”培養(yǎng)

臨床醫(yī)學屬于應(yīng)用性、銜接性很強的學科，就中醫(yī)臨床專業(yè)學位研究生培養(yǎng)來說，還存在中醫(yī)、西醫(yī)雙重臨床任務(wù)和患者治療方案個體化差異性的難點。因此可將研究生3 年劃分為3 個過程，同時不能忽視整體性特點，實行“三階段一體化”培養(yǎng)方案。

2013 年國家衛(wèi)計委聯(lián)合多部門印發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，將研究生規(guī)范化培訓(xùn)與學位培養(yǎng)進一步銜接，貫穿研究生教育的始終[6]。規(guī)培輪轉(zhuǎn)與臨床教學兩者的矛盾是教學改革面臨的首要問題，也是“三位一體化”培養(yǎng)方案實行的最大挑戰(zhàn)。在國家規(guī)培計劃的要求下，有的科室存在輪轉(zhuǎn)時間不足、接觸患者數(shù)量較少的問題，這就會造成研究生的整體知識體系遺留空缺，為將來臨床工作埋下隱患。合理的案例教學可以有效彌補這一不足，在有限的時間內(nèi)，掌握臨床常見病、典型病，避免學業(yè)與規(guī)培兩者間的矛盾。具體可以通過各科室協(xié)作，增強師資力量，制作培訓(xùn)案例，提高教學效果[7]。另外，可以創(chuàng)造隨時可學的條件，通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，將案例教學深入研究生的日常，或?qū)咐虒W與學生標準化病人相結(jié)合，角色互換，既能加深學生對臨床知識的理解，又可減少教學支出，讓學生體會真實病例診治場景，提高醫(yī)患交流溝通能力，克服傳統(tǒng)教學中重理論輕實踐的傾向[8-9]。在實踐教學的過程中，以臨床任務(wù)形式對案例教學項目進行考核，評價學生處理臨床實際問題的應(yīng)變能力。把臨床勝任力作為構(gòu)建多元化教學評價及考核體系的標準[10]，對于轉(zhuǎn)變?nèi)瞬排囵B(yǎng)理念和中醫(yī)類研究生教育教學改革具有積極的推動作用。

3.1 第一階段——夯實基礎(chǔ)

臨床實踐建立于理論基礎(chǔ)之上。對于第一階段的研究生培養(yǎng)計劃應(yīng)以重視基礎(chǔ)學習為主，建立合理的知識結(jié)構(gòu)，深入研究所學領(lǐng)域的過去和現(xiàn)在，總結(jié)現(xiàn)代醫(yī)學對本專業(yè)方向的認識，同時要精讀古籍，探尋所學專業(yè)方向的發(fā)展歷程及歷代醫(yī)家治療此類疾病的心得體會和經(jīng)驗總結(jié)。另外，要養(yǎng)成良好的個人習慣，建立正確的時間、知識、心理觀念。隨著學業(yè)要求的提高和社會壓力的增大，應(yīng)重視研究生心理教育。引導(dǎo)學生建立對學習、生活正確的認識，合理規(guī)劃時間，在遇到變故時能及時應(yīng)對處理。同時，重視跟師學習，在學習導(dǎo)師處方用藥的基礎(chǔ)上，還要掌握與患者交流的方式方法。通過初步問診掌握患者病情，辨出疾病類型及相應(yīng)證候，總結(jié)導(dǎo)師所開立方藥中的基礎(chǔ)方并分析其加減應(yīng)用，同時要養(yǎng)成及時整理典型案例的習慣。跟師學習期間接觸的典型患者，要在總結(jié)的同時進行分類，找出同類患者中的差異之處，善于發(fā)現(xiàn)某類疾病特有的指標，或者某些指標因素與某種疾病的關(guān)系，進而統(tǒng)計得出有價值、有意義的臨床數(shù)據(jù)。我校在研一期間同時開設(shè)了為期5 個月的日常培訓(xùn)課程，包括心電圖、X 線、CT、MRI 的檢查及判讀，中醫(yī)基本技能培訓(xùn)操作，臨床技能培訓(xùn)操作，急救技能培訓(xùn)等，課程建設(shè)中應(yīng)充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)在教學中的優(yōu)勢，不占用研究生日常的臨床實踐訓(xùn)練，合理安排授課時間，使學生獲取知識不再受時間和空間限制。此類課程的開設(shè)有利于學生對相關(guān)知識的整體性把握，并在臨床實踐中及時應(yīng)用，極大地增強了教學效果。

現(xiàn)階段我國各類醫(yī)學院?；A(chǔ)知識的教學仍以講授法為主，即教師單向傳授，通過板書、PPT、口述等方式將知識灌輸給學生。該方法具有一定的優(yōu)勢，但易造成學生課堂積極性不高、學習效率低等問題[11-12]。廣大一線教師對講授法的弊端有所共識，但因多方面原因限制很難放棄，因此急需探索多種教學模式靈活結(jié)合應(yīng)用的新教學方法，拓展出新的臨床教學思路[13]。如案例式教學聯(lián)合經(jīng)典傳承教學，以案例式教學為重點，在此基礎(chǔ)上尋找中醫(yī)古籍中的理論支持，在臨床學習的同時總結(jié)探尋古代醫(yī)家治療這一疾病的理論原則，分析對比古今差異，融會貫通得出自己對這一疾病的認識；或?qū)栴}導(dǎo)向式教學與學生主導(dǎo)式教學相結(jié)合，由導(dǎo)師提出問題及思路，以學生為主導(dǎo)展開學習，使其由被動變主動。同時，也可探究全新的結(jié)合模式，如情景模擬教學與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、臨床路徑式教學相結(jié)合，將教學工作與現(xiàn)代技術(shù)融合，轉(zhuǎn)變教學理念，由單純學習為主的方式向理論應(yīng)用和創(chuàng)新與研究相結(jié)合轉(zhuǎn)變，提高臨床思維的教學效果。臨床教學與其他教學模式聯(lián)合的改革，將為中醫(yī)研究生臨床教學注入新的生命力。無論哪種教學方式，其最終目的均是在打牢基礎(chǔ)之上提高學生的綜合素質(zhì)。因此，應(yīng)充分發(fā)揮各種模式的作用，讓多種模式結(jié)合的教學方式參與到醫(yī)學教育改革中去[14]，讓學生由被動接受變?yōu)橹鲃訁⑴c，規(guī)范中醫(yī)臨床教學方法，突出中醫(yī)理念與思維，強調(diào)臨床實用性與規(guī)范性[15]，尋找出更適合于中醫(yī)臨床研究生的新的教學模式。

3.2 第二階段——提升科研

臨床醫(yī)學教育的目的是培養(yǎng)專業(yè)水平高、綜合素質(zhì)強的全方位應(yīng)用型人才。在“雙軌合一”背景下，基于臨床實驗證據(jù)的精準化醫(yī)療成為當代醫(yī)學的主流方向[16-17]。第二階段中醫(yī)臨床專業(yè)學位研究生培養(yǎng)應(yīng)以提升科研思維能力、提高論文寫作水平為主，訓(xùn)練實驗思維的邏輯性和寫作表達的準確性，掌握獨立研究的方法和技能。學位論文水平是衡量研究生培養(yǎng)質(zhì)量的重要標志[18]，也是一個人整體知識結(jié)構(gòu)是否全面、科研思維能力高低的體現(xiàn)。此階段應(yīng)倡導(dǎo)學生通過看、讀、感來尋找由知識結(jié)構(gòu)所決定的專業(yè)方向中適合自己的研究領(lǐng)域，閱讀相關(guān)論述專著或教材，掌握基本概念的內(nèi)涵，從選題—研究—撰寫—答辯每一階段提升學位論文水平。

通過問卷星對本校中醫(yī)臨床專業(yè)學位研究生問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，78.89%的學生一半以上的時間精力用于臨床，80.12%認為畢業(yè)時發(fā)表論文很難，且其中的73.65%的學生更傾向于綜述類寫作，60.12%的學生的開題報告為對某一方藥理論、臨床現(xiàn)象的觀察，僅有8.79%的學生為新方向、新理念的研究探索。從統(tǒng)計結(jié)果來看，專業(yè)學位研究生科研時間投入不足，科研思維意識不強，學術(shù)能力訓(xùn)練缺乏，這一現(xiàn)象的出現(xiàn)讓真正意義上的研究生培養(yǎng)背離其基本理念，研究生的學術(shù)身份被弱化，中醫(yī)的特色被忽視，培養(yǎng)出來的是純粹的“看病醫(yī)生”，而非現(xiàn)代社會所需要的綜合性醫(yī)學人才。針對此現(xiàn)象，我校于2018 年進行教學改革，對2019 級臨床專業(yè)研究生畢業(yè)論文的發(fā)表刊物檔次進行提升，以中國科技核心期刊為基本要求，科研選題需緊密聯(lián)系臨床，具有創(chuàng)新性和實用性，培養(yǎng)研究生的科研思維能力。同時組織科研能力較強的教師，開展臨床科研方法、論文寫作教學，訓(xùn)練研究生的臨床科研思維。同時鼓勵研究生積極參加學術(shù)會議及講座，并在導(dǎo)師帶領(lǐng)下以團隊為單位開展臨床前沿性臨床科研項目，要求各科別導(dǎo)師組定期和學生進行前沿學術(shù)方向探討，開拓研究生科研思維。

3.3 第三階段——全面發(fā)展

第三階段中醫(yī)臨床專業(yè)學位研究生培養(yǎng)是以培養(yǎng)綜合素質(zhì)高、實戰(zhàn)能力出眾的專門人才為目標，與第一、第二階段不同，此時臨床教學的教育觀念、教育方式都應(yīng)轉(zhuǎn)變，采用與時俱進的精英教育、高端教育。培養(yǎng)學生向臨床醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變，臨床初診患者時，針對患者的特點，先由導(dǎo)師為患者確定治療方向，再由學生為其開具具體的藥物用量，導(dǎo)師審核后執(zhí)行。這一措施可以培養(yǎng)學生積極主動的學習態(tài)度，提高臨床處理能力。后期再與導(dǎo)師討論診治過程中開立方藥的優(yōu)缺點，在此基礎(chǔ)上實現(xiàn)自身的提高。實行名老中醫(yī)跟師學習計劃，中醫(yī)是一門十分重視傳承性的醫(yī)學，口傳心授成為繼承中醫(yī)望、聞、問、切和辨證論治精髓的必經(jīng)之路。隨著從業(yè)時間的積累，工作30 余年以上的名老中醫(yī)在診治疾病時除了基礎(chǔ)方的加減應(yīng)用，還形成對某些疾病的原創(chuàng)方和涵蓋本人思想的理論體系。師承教育是中醫(yī)傳道授業(yè)解惑模式的精髓[19]，以言傳身教的方式直接教學，目的性強，效果明顯，可以讓學生直觀感受到中醫(yī)理論在臨床中的應(yīng)用。但在實踐應(yīng)用過程中仍表現(xiàn)出來一定的不足：部分院校師承教學只重過程，缺乏考核；門診學生呆板抄方現(xiàn)象嚴重，缺乏思考；理論臨床兩者不能有效銜接，最終導(dǎo)致師承學習只流于形式。師承教育雖多為個人傳授，但應(yīng)以院校教育基地為基石，兼收并蓄、博采眾長[20]，計劃性實施學生培養(yǎng)教育方案。對此，在新時代背景下以傳承為基、創(chuàng)新為先，以“重經(jīng)典，多實踐”為指導(dǎo)目標，將短期交流與定期輪換相結(jié)合、效果評價與實踐考核相補充，改變傳統(tǒng)模式，推進學生長遠發(fā)展。

4 結(jié)語

隨著國家醫(yī)學改革政策的推行，中醫(yī)在各大醫(yī)院的使用比例、使用率呈現(xiàn)連續(xù)上升趨勢，同時中醫(yī)也用實際臨床療效證明了自身價值，顯示出了空前優(yōu)越的發(fā)展前景。在新醫(yī)科背景下，中醫(yī)臨床碩士研究生教學改革刻不容緩，建立獨具中醫(yī)特色的全新臨床教學模式，實現(xiàn)中西醫(yī)優(yōu)勢互補、協(xié)同創(chuàng)新?；谥嗅t(yī)類研究生臨床教學偏重于中醫(yī)方向，應(yīng)將傳統(tǒng)與現(xiàn)代相結(jié)合，以“三階段一體化”臨床教學為主導(dǎo)，重基礎(chǔ)、強科研、促臨床，全面提升學生綜合素質(zhì)水平，構(gòu)建具有新時代中醫(yī)特色的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，培養(yǎng)每一位中醫(yī)類研究生的中醫(yī)自信，使其在新時代的背景下肩負起弘揚中醫(yī)文化的重擔。