龔松迪，朱利華

(1.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 寧波 315000；2.寧波市杭州灣醫(yī)院，浙江 寧波 315300；3.寧波市婦女兒童醫(yī)院，浙江 寧波 315000)

0 引言

隨著生活環(huán)境及生活方式的改變，過(guò)敏性疾病的患病率正逐年上升，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至威脅生命，且增加家庭負(fù)擔(dān)及國(guó)家的醫(yī)療保健支出。食物過(guò)敏為過(guò)敏性疾病的重要組成部分，發(fā)病率約為總?cè)丝诘?%～10%，尤其以?xún)和嘁?jiàn)[1]，因此準(zhǔn)確的診斷食物過(guò)敏極其重要。食物過(guò)敏由免疫機(jī)制等參與，可分為IgE 介導(dǎo)及非IgE 介導(dǎo)兩類(lèi)[2]。IgE 介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)通常是快速發(fā)作，臨床癥狀通常在攝入幾分鐘至幾小時(shí)內(nèi)發(fā)展，而非IgE介導(dǎo)的疾病通常是慢性的，可能比IgE 介導(dǎo)的疾病更難單獨(dú)控制食物回避。由于人群對(duì)食物過(guò)敏的檢測(cè)及認(rèn)知不足，自我報(bào)告的患病率與確診的患病率存在較大差異。重慶的一個(gè)患病率調(diào)查結(jié)果顯示，約9.3%人群自認(rèn)為存在食物過(guò)敏，而經(jīng)OFC確診的僅3.8%[3]。因此現(xiàn)就IgE 介導(dǎo)的食物過(guò)敏的診斷現(xiàn)狀、病史特點(diǎn)、體內(nèi)體外診斷技術(shù)進(jìn)行綜述，望通過(guò)詳細(xì)的病史采集、準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)技術(shù)降低食物過(guò)敏的誤診率。

1 IgE 介導(dǎo)的食物過(guò)敏診斷現(xiàn)狀

IgE 介導(dǎo)的食物過(guò)敏需要檢測(cè)過(guò)敏原特異性IgE，可通過(guò)SPT 或血清sIgE 水平進(jìn)行測(cè)定。對(duì)于相同或成分非常相似的過(guò)敏原，SPT 和特異性IgE往往會(huì)給出類(lèi)似的結(jié)果[4,5]，然而，由于血液中檢測(cè)血清中的sIgE，而SPT 反應(yīng)IgE 與皮膚肥大細(xì)胞結(jié)合，因此他們的結(jié)果可能并不完全一致。SPT 及血清sIgE 測(cè)定對(duì)于檢測(cè)IgE 致敏具有較高敏感性[4]，但是僅僅致敏也不足以診斷為食物過(guò)敏，因?yàn)榇蠖鄶?shù)致敏兒童沒(méi)有食物過(guò)敏。例如在一個(gè)Healthnuts study 中[6]，17%的嬰兒對(duì)雞蛋敏感，9%對(duì)花生敏感，2.5% 對(duì)芝麻敏感，而只有9%，3% 和0.7% 的嬰兒被證實(shí)分別對(duì)雞蛋、花生、芝麻過(guò)敏。

在對(duì)特定食物有明確的即時(shí)反應(yīng)史的患者中，IgE 致敏的存在證實(shí)了IgE 介導(dǎo)的食物過(guò)敏的診斷。然而，在患者沒(méi)有任何口服接觸食物的歷史情況下，無(wú)論是出現(xiàn)典型的過(guò)敏癥狀，還是能夠在不出現(xiàn)任何癥狀的情況下食用適齡量的食物，IgE 致敏試驗(yàn)的結(jié)果可能更難解釋。還有一些病例，SPT和血清sIgE 的結(jié)果與臨床病史不一致。當(dāng)只根據(jù)臨床表現(xiàn)和IgE 致敏試驗(yàn)，無(wú)法得出病人對(duì)特定食物過(guò)敏的診斷時(shí)，可以向病人提供在醫(yī)生監(jiān)督下的口服激發(fā)試驗(yàn)(Oral Food Challenge，OFC)。雙盲的口服激發(fā)試驗(yàn)是診斷IgE 介導(dǎo)食物過(guò)敏的金標(biāo)準(zhǔn)，然而具有高風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樗麄冇锌赡芤鸺毙院蜐撛诘膰?yán)重過(guò)敏反應(yīng)[7]。為了提高診斷準(zhǔn)確性，減少需要OFC 測(cè)試的患者數(shù)量，近年來(lái)探討新的食物過(guò)敏測(cè)試方法，即過(guò)敏原組分檢測(cè)和嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗(yàn)。

2 臨床病史

臨床病史是診斷食物過(guò)敏的最重要的一步，IgE 介導(dǎo)的食物過(guò)敏反應(yīng)的典型癥狀通常在發(fā)病時(shí)迅速，典型癥狀可以涉及每個(gè)器官系統(tǒng)，包括皮膚、呼吸道、胃腸道、心血管和神經(jīng)系統(tǒng)等[8,9]。皮膚表現(xiàn)包括紅斑、瘙癢、蕁麻疹和血管水腫。輕微的癥狀可能表現(xiàn)為偶爾抓撓或持續(xù)瘙癢。蕁麻疹由周?chē)钠つw水腫所組成，周?chē)屑t斑，通常會(huì)隨著壓力而變白，并具有瘙癢的特征。皮膚表現(xiàn)是最常見(jiàn)的IgE 介導(dǎo)的食物過(guò)敏癥狀，其嚴(yán)重程度可由所涉及的皮膚的百分比來(lái)確定。IgE 介導(dǎo)的食物過(guò)敏呼吸道癥狀可累及上下氣道。輕微的癥狀表現(xiàn)為輕微的偶爾嗅聞或摩擦鼻子。中度至重度癥狀可表現(xiàn)為持續(xù)鼻漏或鼻塞，包括鼻甲完全堵塞。下呼吸道癥狀包括喘息，或使哮喘加重。在IgE 介導(dǎo)的食物過(guò)敏反應(yīng)中的喉表現(xiàn)包括清喉、咳嗽、喉緊或喉痛。中度喉癥狀包括聲音嘶啞和干咳頻率增加。最嚴(yán)重的癥狀可能是狹窄，然后是完全氣道阻塞。胃腸道受累包括主觀和客觀癥狀。主觀癥狀包括口腔或喉嚨瘙癢、惡心或腹痛?？陀^癥狀包括嘔吐和間歇性或持續(xù)性腹瀉。胃腸道系統(tǒng)癥狀的發(fā)作通常是即時(shí)的，通常在幾分鐘內(nèi)，不超過(guò)2～4h。如食物攝入4h 后出現(xiàn)的血性腹瀉、便秘、體重減輕、長(zhǎng)期吸收不良、嘔吐或腹瀉等癥狀通常不是IgE 介導(dǎo)的食物過(guò)敏表現(xiàn)，而是非IgE 介導(dǎo)的。心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)受累是IgE 介導(dǎo)的食物過(guò)敏反應(yīng)在患者中最嚴(yán)重的表現(xiàn)。主觀癥狀包括頭暈或無(wú)力；客觀體征可能包括心動(dòng)過(guò)速，低血壓，精神狀態(tài)改變，嚴(yán)重的心血管異常，無(wú)意識(shí)，甚至死亡。心血管癥狀和神經(jīng)受累通常與其他器官受累一起發(fā)生，如呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)或皮膚表現(xiàn)。

作為病史的一部分要收集的重要信息包括：食物引起過(guò)敏反應(yīng)的特征(癥狀、發(fā)病時(shí)間、癥狀出現(xiàn)前的情況)，引起癥狀的食物及其制作方式(生的、熟的)、數(shù)量和攝入的時(shí)間[10,11]，發(fā)病年齡，詳細(xì)的飲食史，以往食物過(guò)敏和治療干預(yù)史，基礎(chǔ)疾病史和家族史。此外還有一些因素會(huì)增強(qiáng)對(duì)食物的過(guò)敏反應(yīng)，包括運(yùn)動(dòng)，月經(jīng)，藥物或酒精等[12]。

3 體內(nèi)試驗(yàn)

體內(nèi)試驗(yàn)的基本原理是將過(guò)敏原透過(guò)皮膚，與皮膚肥大細(xì)胞接觸，釋放炎性介質(zhì)來(lái)介導(dǎo)的速發(fā)相皮膚反應(yīng)[13,14]。皮內(nèi)試驗(yàn)、斑貼試驗(yàn)和皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)是常用的體內(nèi)試驗(yàn)，目前，在兒科應(yīng)用以皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)應(yīng)用最廣。皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)先將過(guò)敏原皮試液滴在已經(jīng)消毒的皮膚上，多選擇前臂內(nèi)側(cè)，然后用專(zhuān)用點(diǎn)刺針從滴液處刺破表皮，觀察皮膚反應(yīng)，同時(shí)需設(shè)置陽(yáng)性對(duì)照(常采用組胺)和陰性對(duì)照(常采用生理鹽水)以供比較[15]。試驗(yàn)以觀察皮膚丘疹風(fēng)團(tuán)大小作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，隨著風(fēng)團(tuán)直徑的增加，過(guò)敏的可能性增加[4,16]，但與體內(nèi)的組胺實(shí)際釋放量并非呈簡(jiǎn)單線性相關(guān)[17]。但是皮膚反應(yīng)性可能存在差異，因此，在檢測(cè)和解釋反應(yīng)時(shí)應(yīng)該同時(shí)考慮到年齡、性別、月經(jīng)、一天中的時(shí)間、進(jìn)行SPT 的身體部位、檢查人員的技術(shù)以及使用SPT 的裝置和試劑[18]。SPT 具有多種優(yōu)點(diǎn)：安全、廉價(jià)、即時(shí)，結(jié)果容易被家屬或者患者理解。但是SPT 結(jié)果會(huì)受到皮試液純度效價(jià)、操作者主觀誤差、受試者個(gè)體差異性等外界因素的影響，造成其結(jié)果與實(shí)際情況不符，即出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性等結(jié)果。此外，長(zhǎng)期皮炎或皮膚病患者和抗組胺藥使用患者禁用SPT。由于他是一種體內(nèi)測(cè)試，因此需要注意引起全身反應(yīng)的可能性并應(yīng)該試驗(yàn)前準(zhǔn)備好緊急藥物來(lái)應(yīng)對(duì)這種反應(yīng)。

在使用商業(yè)提取物時(shí)，可能會(huì)發(fā)生假陰性反應(yīng)，要么是由于缺乏相關(guān)的過(guò)敏原，要么是由于致敏蛋白的不穩(wěn)定性[19]。因此對(duì)于一些新鮮食物包括水果、蔬菜，推薦直接采用“prick-to-prick”方法，即先刺新鮮食物然后再刺皮膚，極大程度保證新鮮食物中的致敏成分[20]，但是全身過(guò)敏反應(yīng)隨之增加。

4 體外試驗(yàn)

4.1 血清特異性IgE 的檢測(cè)

主要是利用人工合成或者純化的特異性過(guò)敏原來(lái)檢測(cè)體內(nèi)過(guò)敏原特異性IgE 抗體。檢測(cè)sIgE的主要方法包括免疫印跡法、放射過(guò)敏原吸附試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法和化學(xué)發(fā)光免疫分析等，其中放射過(guò)敏原吸附試驗(yàn)檢測(cè)特異性強(qiáng)、敏感性高，但鑒于該法耗時(shí)長(zhǎng)，檢測(cè)成本高，放射性同位素易過(guò)期并且容易污染環(huán)境，待檢血清含有的相同特異性IgG 時(shí)會(huì)干擾正常結(jié)果，目前已逐漸被取代，國(guó)內(nèi)常用的檢測(cè)方法是免疫印跡法[21]。血清sIgE檢測(cè)可用于檢測(cè)機(jī)體致敏化，但單用不能診斷食物過(guò)敏，很多檢測(cè)陽(yáng)性的兒童在接觸過(guò)敏原時(shí)沒(méi)有臨床癥狀。和SPT 一樣，較高的sIgE 水平更有可能與臨床反應(yīng)性有關(guān)。但是使用sIgE 檢測(cè)的缺點(diǎn)包括需要獲得血清樣本，延遲結(jié)果和更高的成本。

4.2 過(guò)敏原組分檢測(cè)(Component-Resolved Diagnosis，CRD)

CRD 是在過(guò)敏原物質(zhì)已驗(yàn)證具有致敏性質(zhì)的蛋白組分基礎(chǔ)上來(lái)進(jìn)行的診斷方法，可以避免交叉反應(yīng)，提升檢測(cè)的準(zhǔn)確性。雖然IgE 傳統(tǒng)上使用從整個(gè)食物中提取的提取物，但CRD 側(cè)重于該食物的單個(gè)致敏分子，這樣不僅可以識(shí)別蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)中的主要過(guò)敏原，還可以識(shí)別次要過(guò)敏原。例如Arah2 和Arah6 一起被認(rèn)定為是花生嚴(yán)重過(guò)敏的最佳預(yù)測(cè)因子。Cora9 和Cora14 是榛子過(guò)敏的最佳預(yù)測(cè)因子。CRD 可幫助提高IgE 介導(dǎo)的食物過(guò)敏診斷的靈敏度和特異度[22]。

4.3 嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗(yàn)(Basophil Activation Test，BAT)

BAT 是一種功能測(cè)定法，用于評(píng)估嗜堿性粒細(xì)胞在受過(guò)敏原刺激時(shí)是否脫顆粒。他是一種基于流式細(xì)胞儀在過(guò)敏原刺激的嗜堿性粒細(xì)胞表面簇分化抗原CD63、CD203c 等活化標(biāo)志物的表達(dá)的檢測(cè)，從而評(píng)估在過(guò)敏原刺激下嗜堿性粒細(xì)胞的活化情況[21]。在多種食物過(guò)敏的診斷中，其敏感性(77%-98%) 和特異性(75%-100%) 均較高，其準(zhǔn)確性高于SPT 和血清sIgE 檢測(cè)[23-26]。

5 口服激發(fā)試驗(yàn)(Oral Food Challenge，OFC)

受控的OFC 被認(rèn)為是診斷食物過(guò)敏的金標(biāo)準(zhǔn)[27]，對(duì)于SPT、血清IgE 檢測(cè)和BAT 等結(jié)果不明確的患者應(yīng)該通過(guò)OFC 來(lái)最終確認(rèn)或排除食物過(guò)敏的診斷。任何OFC 都涉及到病人的某種程度風(fēng)險(xiǎn)，在進(jìn)行OFC 之前，重要的是要考慮反應(yīng)的潛在嚴(yán)重程度。病史是最重要的，以及適當(dāng)?shù)捏w內(nèi)或體外測(cè)試，在某些情況下，為了作出最終診斷，無(wú)法避免OFC。OFC 可以是雙盲安慰劑控制的食品挑戰(zhàn)(DBPCFC)或開(kāi)放性食品挑戰(zhàn)。DBPCFC 是診斷食物過(guò)敏最準(zhǔn)確的檢測(cè)方法。然而，由于DBPCFC的成本和耗時(shí)特性，單盲或開(kāi)放性食品挑戰(zhàn)在臨床實(shí)踐中得到了更多的應(yīng)用。在研究主觀癥狀(包括腹痛、瘙癢、偏頭痛或關(guān)節(jié)不適)或調(diào)查慢性癥狀(特應(yīng)性皮炎、或慢性蕁麻疹等)時(shí)，推薦使用DBPCFC。當(dāng)臨床病史和診斷測(cè)試結(jié)果發(fā)生沖突時(shí)，在研究方案中也使用DBPCFC。OFC 應(yīng)該從低劑量開(kāi)始，低于能夠引起反應(yīng)的閾值劑量，然后隨著劑量的逐步增加，同時(shí)檢測(cè)過(guò)敏癥狀，直到最后的劑量[7]。OFC 必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床團(tuán)隊(duì)在適當(dāng)?shù)谋O(jiān)督環(huán)境中進(jìn)行，并提供培訓(xùn)和資源，以治療任何反應(yīng)，包括過(guò)敏反應(yīng)。引起過(guò)敏的反應(yīng)和劑量應(yīng)該有充分的記錄。

6 結(jié)論

SPT 和sIgE 是常見(jiàn)食物過(guò)敏診斷，近年越來(lái)越多的新技術(shù)包括過(guò)敏原組分檢測(cè)和嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗(yàn)的開(kāi)展，來(lái)用于食物過(guò)敏診斷，然而臨床病史仍是最有價(jià)值的信息。體內(nèi)和體外試驗(yàn)可與臨床病史一起使用，來(lái)減少對(duì)潛在高風(fēng)險(xiǎn)OFC 的需求。