段鳳祥，王威

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300112)

1 歷史沿革

辛開苦降法屬于“八法”中的“和法”[1][2]。其理論淵源可追溯至戰(zhàn)國(guó)時(shí)期，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“氣味，辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰?！逼湔J(rèn)為辛走氣而行散，苦主瀉下而涌泄，此辛開苦降法理論淵源。到了東漢，《傷寒論》云：“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！贝诉\(yùn)用辛開苦降治療小柴胡湯證誤下而致的痞證，乃辛開苦降法首次運(yùn)用于臨床實(shí)踐的記載。南宋醫(yī)家成無己指出辛可“散結(jié)氣”、苦可“瀉痞熱”，乃辛開苦降法的具體釋義。到元代，朱震亨認(rèn)為“痞用黃連、黃芩、枳實(shí)之苦泄之，厚樸、生姜、半夏之辛以散之……即痞同濕治，惟宜上下分消其氣?！边\(yùn)用辛開苦降調(diào)暢氣機(jī)而治療“痞、濕”合病。直至清代，葉天士提出“微苦以清降，微辛以宣通”，“辛開苦降”至此才被首次提出[1]。現(xiàn)在，辛開苦降法廣泛運(yùn)用于臨床治療各系統(tǒng)疾病，繼續(xù)探索辛開苦降法的理論及作用機(jī)制，總結(jié)其的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)提高臨床療效、拓寬臨床思路，有著積極而深刻的意義。

2 立法理論-氣機(jī)升降學(xué)說

《素問·六微旨大論》云“氣之升降，天地之更用也……升已而降，降者為天；降已而升，升者為地……故高下相召，升降相因，而變作矣”，表明天地之氣的升降不息造就了自然界的勃勃生機(jī)。天人相應(yīng)，人體氣機(jī)升降出入與天地陰陽之氣運(yùn)動(dòng)相感而同理。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實(shí)四肢，濁陰歸六腑”，指出升降出入運(yùn)動(dòng)亦是人體陰陽運(yùn)動(dòng)的基本形式。肝氣自左而升，肺氣自右而降，一升一降；心陽散布體表，腎陰固藏體內(nèi)，一出一入；升則賴脾氣之左旋，降則賴胃土之右轉(zhuǎn)，脾胃同居中焦，為其他四臟氣機(jī)升降出入的樞紐，所謂“脾宜升則健，胃宜降則和”。升降有序則五臟安和，運(yùn)化有權(quán)，氣血生化有源；升降失常則中氣衰敗，四象失運(yùn)，則清陽不升、濁氣不降，可見泄瀉、腹脹、痞滿、噯氣，嘔吐、頭暈?zāi)垦５取Ｋ?，氣機(jī)升降和健有著重要生理作用，氣機(jī)升降失常促進(jìn)疾病的發(fā)生發(fā)展，而辛開苦降法乃氣機(jī)升降理論的具體臨床運(yùn)用，其核心價(jià)值為調(diào)暢氣機(jī)。

3 氣味配伍

氣味配伍，氣，指寒、涼、溫、熱；味，即酸、苦、甘、辛、咸?！靶灵_苦降”氣味配伍即辛溫發(fā)散藥配伍苦寒涌泄藥，運(yùn)用發(fā)散、苦降來調(diào)暢氣機(jī)。辛散之中寓以苦降、降泄之中包含升散，清泄而不寒涼、宣散而不溫?zé)帷！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸盁嵋趦?nèi)，治以咸寒，佐以甘苦……寒淫于內(nèi)，治以甘熱，佐以苦辛”，乃寒熱失調(diào)氣味用藥法則，為辛開苦降配伍的理論源頭，辛長(zhǎng)于升發(fā)、宣散，苦長(zhǎng)于沉降、清泄。辛開苦降的首次、具體臨床運(yùn)用為半夏瀉心湯，半夏辛溫，消痞散結(jié)；干姜辛熱，溫中散寒；黃芩、黃連苦寒，清熱燥濕、泄熱消痞，辛溫配苦寒，寒熱平調(diào)、辛開苦降。朱丹溪以辛開苦降創(chuàng)立左金丸，吳又可指出“辛溫行氣而通腑、苦寒瀉熱而涼血”，創(chuàng)立辛開苦降、辟穢化濁之達(dá)原飲。葉天士提出“苦降其逆、辛通其痹”，辛開氣機(jī)、苦除穢濁，調(diào)暢三焦氣機(jī)而治濕熱，辛開與苦降相伍而清解濕熱?？傊?，辛開苦降是在氣味配伍理論指導(dǎo)下，將辛溫藥與苦寒藥配伍使用的方法。

4 辛開苦降法指導(dǎo)下的藥理研究

4.1 調(diào)節(jié)炎癥因子水平

致炎因子作用于機(jī)體引發(fā)炎癥反應(yīng)從而引起組織損傷，抗炎因子能抑制炎癥反應(yīng)過度發(fā)展?；A(chǔ)研究表明，“辛開苦降法”系列方可調(diào)節(jié)炎癥因子水平?；谛灵_苦降法，自擬宣痹散結(jié)方對(duì)促炎因子NF-k B、IL-6、TNF-α 等有下調(diào)作用，而對(duì)炎癥抑制因子IL-10 有促生作用[3]，半夏瀉心湯能調(diào)節(jié)免疫蛋白IgG、slgA 及CD8 的表達(dá)[4][5]，連樸飲能下調(diào)IFN-γ、IL-4 水平及抑制Bcl-2、p53 蛋白的表達(dá)[6]，烏梅丸能上調(diào)Th1、IL-2、TNF-α、IFN-γ 水平[7]，并且半夏瀉心湯及烏梅丸還能使TLR4/NF-κBp65 蛋白的表達(dá)下降，抑制TLR4/NF-κB 信號(hào)通路激活，減少炎癥因子釋放[8]。所以，在辛開苦降法指導(dǎo)下創(chuàng)立的各方劑，具有不同程度的調(diào)節(jié)炎癥因子水平、改善免疫狀態(tài)的作用，從而抑制炎癥反應(yīng)。

4.2 調(diào)節(jié)腸道菌群

腸道菌群失調(diào)是某些消化系統(tǒng)疾病和全身性疾病的病因或相關(guān)因素，與消化系統(tǒng)疾病關(guān)系最為密切。研究發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯能促進(jìn)糖尿病胃輕癱大鼠腸道益生菌的增殖、減少致病菌水平，糾正腸道內(nèi)環(huán)境紊亂，從而改善腸道微生態(tài)環(huán)境[4,9]。

4.3 改善胃腸道動(dòng)力

胃腸動(dòng)力障礙包括胃排空延遲、胃十二指腸運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)失常，與功能性消化不良密切相關(guān)，而胃腸動(dòng)力亢進(jìn)易導(dǎo)致腹痛、腹瀉等。研究發(fā)現(xiàn)烏梅丸可有效改善小鼠的胃腸傳輸功能，使胃排空率及小腸推進(jìn)率明顯增強(qiáng)[7]。半夏瀉心湯通過調(diào)節(jié)5-HT4、DA2、AchE 和c-kit 的表達(dá)，降低Cajal 間質(zhì)細(xì)胞內(nèi)的Ca2+濃度，防止Cajal 間質(zhì)細(xì)胞興奮節(jié)律失常，從調(diào)節(jié)成胃腸道運(yùn)動(dòng)[10]。

4.4 降低PG Ⅰ、PG Ⅱ

胃蛋白酶原(PG)主要有主細(xì)胞合成和分泌，可將蛋白質(zhì)降解為眎、胨、多肽、氨基酸，具有助消化的作用。平痞湯可使PG Ⅰ、PG Ⅱ水平明顯降低，PGR(PG Ⅰ/PG Ⅱ)明顯升高，胃黏膜炎性病變程度明顯降低[11]，提示辛開苦降法可降低外周血胃蛋白酶原水平。

5 臨床應(yīng)用

5.1 消化系統(tǒng)

消化系統(tǒng)疾病種類繁多，發(fā)病與氣機(jī)升降失調(diào)密切相關(guān)，辛開苦降法在消化系統(tǒng)疾病中的運(yùn)用較為廣泛，常以調(diào)節(jié)脾胃升降功能、斡旋中焦氣機(jī)，寒熱平調(diào)、調(diào)暢氣機(jī)為治療大法。

5.1.1 胃食管反流病

胃食管反流病(GERD)是一種由胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起不適癥狀和(或)并發(fā)的疾病，反酸和燒心是其常見癥狀。在中醫(yī)中屬于“吐酸”等病癥，以肝氣犯胃、胃失和降為基本病機(jī)。中醫(yī)基于辛開苦降理論在治療GERD 中應(yīng)用較為廣泛、形式多樣，如經(jīng)方、經(jīng)驗(yàn)方、穴位埋線、針?biāo)幝?lián)合等。半夏瀉心湯能明顯改善泛酸燒心、胃脘灼痛、胸痛累及兩脅、口苦口干等癥狀，GERD 采用半夏瀉心湯加減治療的效果明顯[12]。薛西林[13]、唐旭東[14]運(yùn)用辛開苦降、行氣除痞治療GERD，胃脘脹痛、噯氣、泛酸、干嘔等癥狀明顯緩解，取得較好的臨床療效。劉亞欣[15]運(yùn)用辛開苦降法指導(dǎo)下的中藥結(jié)合穴位埋線療法治療難治性GERD、吳菁等[16]用半夏瀉心湯聯(lián)合針灸治療寒熱錯(cuò)雜型GERD，反酸、燒灼等臨床癥狀均得到明顯改善。GERD 的發(fā)病與氣機(jī)失調(diào)關(guān)系密切，所以常以辛開苦降、清肝和胃、泄火制酸為治療GERD 的基本法則。

5.1.2 慢性胃炎

慢性胃炎是多種病因引起的慢性胃黏膜炎癥病變，分為慢性萎縮性和非萎縮性胃炎，歸屬于中醫(yī)胃痛、痞滿等范疇，以胃失和降、胃絡(luò)失養(yǎng)、脾胃氣機(jī)失常為病機(jī)關(guān)鍵，臨床上常采用辛開苦降來治療此類病癥。趙躍恒[11]、儲(chǔ)小騰[17]發(fā)現(xiàn)辛開苦降法平痞湯在改善慢性非萎縮性胃炎的臨床癥狀、胃黏膜病變以及減輕炎癥程度方面的療效均優(yōu)于三九胃泰顆粒。魏仕兵等[18]發(fā)現(xiàn)辛開苦降方較胃復(fù)春片，不但顯著改善慢性萎縮性胃炎患者的臨床癥狀，還能明顯改善萎縮、腸化。慢性胃炎雖總以辛開苦降為根本大法，臨床還須辨證論治，常以辛熱苦寒、辛涼苦溫、辛平苦淡[19]，佐以扶正、化瘀、消痰、解毒[20]，提高臨床療效。

5.1.3 腸道疾病

腸易激綜合征(IBS)是以腹痛伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c病，中醫(yī)歸屬于腹痛、泄瀉、便秘等。李一桐等[21]探討辛開苦降法治療IBS 發(fā)現(xiàn)，與西藥對(duì)照組比較，單用辛開苦降法相關(guān)方劑或聯(lián)合常規(guī)西藥均能提高IBS 患者臨床療效，可見辛開苦降法治療IBS 療效優(yōu)于常規(guī)西藥。以烏梅丸、半夏瀉心湯為代表的辛開苦降法，具有協(xié)調(diào)氣機(jī)升降、通腑排濁之妙用[22]。炎癥性腸病(IBD)以慢性非特異性腸道炎癥為特征，包括潰瘍性結(jié)腸炎(UC)和克羅恩病(CD)，張旭東[23]研究發(fā)現(xiàn)辛開苦降代表方能治療可通過減少炎癥因子的釋放而治療UC。楊麗艷等[24]用半夏瀉心湯聯(lián)合美沙拉嗪治療輕度活動(dòng)期CD，可效緩解臨床癥狀，抑制炎癥反應(yīng)，提高臨床療效，改善患者生活質(zhì)量。六腑以通為用、以降為順，故常以辛開苦降調(diào)暢六腑氣機(jī)，故辛開苦降在腸道疾病中運(yùn)用較為廣泛。

5.1.4 消化道惡性腫瘤

消化道惡性腫瘤包括食管癌、胃癌、結(jié)腸癌等，氣機(jī)失調(diào)為其首要病機(jī)，氣滯、血瘀、痰凝為標(biāo)，正虛為本，痰瘀互結(jié)形成腫塊。郭婷婷[25]等運(yùn)用辛開苦降、調(diào)和脾胃的方法治療以進(jìn)食哽咽感、食欲不振為主要表現(xiàn)的寒熱錯(cuò)雜型胃癌，經(jīng)治后進(jìn)食哽咽感、食欲不振、呃逆等癥狀好轉(zhuǎn)。李淦[26]等將mFOLFOX6 和半夏瀉心湯聯(lián)合應(yīng)用于晚期結(jié)腸癌患者，有助于改善患者的腸道功能，改善患者的腸道紊亂狀況，半夏瀉心湯能有效降低結(jié)腸癌患者主要癥狀積分，改善患者生活質(zhì)量[27]。辛可助脾升清陽、運(yùn)化精微以行氣、活血、化濕，苦可助胃之降逆，通腑以祛郁結(jié)，以辛味藥開壅滯之中焦，以苦味藥降不通之腑氣，所以常以辛開苦降法治療惡性腸梗阻[28]。

5.2 其他系統(tǒng)疾病

岳仁宋[29]認(rèn)為2 型糖尿病胃輕癱以“伏邪內(nèi)擾，胃強(qiáng)脾弱，升降失調(diào)”為病機(jī)根本，以“助脾運(yùn)毒、化濁祛邪”為治療大法，常治以調(diào)理脾胃、協(xié)調(diào)升降，助脾運(yùn)毒，化濁祛邪治療2 型糖尿病。腸粘膜免疫系統(tǒng)紊亂，免疫復(fù)合物沉積于系膜區(qū)常引起腎小球損傷[30]，劉童童發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯通過干預(yù)腸道黏膜免疫相關(guān)功能，從而治療IgA 腎病[31]，以辛開苦降、益氣健脾治療的Ι 期膜性腎病[32]。栗卿等[33]用辛開苦降、開郁散滯，擬方半夏厚樸湯合逍遙散加減治療肝肺氣滯、痰濁壅胸型胸悶變異型哮喘，胸悶氣短等癥狀得到明顯緩解。此外，辛開苦降法也用于胃食管反流性咳嗽[34]、痤瘡[35]、失眠[36]等病證，臨床辨證運(yùn)用辛開苦降，往往效如桴鼓。

6 總結(jié)與展望

辛開苦降法歷史源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，其從戰(zhàn)國(guó)至今經(jīng)過幾千年的發(fā)展，組方多變、化裁靈活，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于臨床治療各系統(tǒng)疾病。辛開苦降法核心是調(diào)理氣機(jī)、斡旋中焦，后世以辛苦同用而延伸至行氣消脹、分消濕熱、活血化瘀等，日趨豐富，但臨證多變，須謹(jǐn)守病機(jī)，察陰陽、知升降、明寒熱。當(dāng)前，雖辛開苦降在臨床應(yīng)用廣泛，但缺乏多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，基礎(chǔ)研究也有待進(jìn)一步提高，在今后的臨床中，應(yīng)進(jìn)一步明晰辛開苦降法的性味、配伍及藥理作用，進(jìn)行多中心、大樣本研究，繼續(xù)完善辛開苦降法理論，更好的服務(wù)于臨床。