熊麗萍，李瑞，王春暉，劉琳

(1.云南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，云南 昆明 650500；2.昆明市延安醫(yī)院泌尿外科，云南 昆明 650051)

0 引言

在世界惡性腫瘤排名中膀胱癌位于第11 位，在我國(guó)屬于最常見的泌尿系惡性腫瘤。根據(jù)腫瘤細(xì)胞的發(fā)展程度臨床上又將膀胱癌分為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer，MIBC)、肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(muscular invasive bladder cancer，NMIBC) 和轉(zhuǎn)移性膀胱癌，其中NMIBC 最常見，膀胱癌中約有75%為NMIBC[1,2]，經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)，是當(dāng)前治療NMIBC 的主要方式，但NMIBC 術(shù)后的復(fù)發(fā)率以及進(jìn)展為MIBC的概率卻不相同，為區(qū)分復(fù)發(fā)率以及進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)及歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)將NMIBC 劃分為3 個(gè)危險(xiǎn)等級(jí)分別為：低危、中危和高危[3,4]。TURBT 輔助膀胱灌注是目前治療中高危NMIBC的標(biāo)準(zhǔn)方案，可有效延緩及減少腫瘤的復(fù)發(fā)[5]。

1 膀胱灌注概述

1.1 膀胱灌注藥物分類

膀胱灌注是當(dāng)前NMIBC 病人在TURBT 后的一種常規(guī)治療措施，主要灌注用藥有以下幾種：

1.1.1 膀胱免疫藥物灌注治療

卡介苗和干擾素是常用的免疫類灌注藥物?？ń槊缡侵委烴MIBC 最有效的免疫藥物之一，盡管在NMIBC 中已有三十多年的應(yīng)用歷史，但具體的作用機(jī)制仍不明確[6,7]，卡介苗具有延緩或抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，從而降低腫瘤復(fù)發(fā)的作用，但因其副作用多，如全身流感癥狀、膀胱刺激癥及血尿等，因此并未在臨床治療中廣泛運(yùn)用，但針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的NMIBC 病人仍推薦卡介苗灌注[8,9]。

1.1.2 膀胱化學(xué)藥物灌注治療

絲裂霉素C 和阿霉素類是常用的化療類灌注藥物。絲裂霉素(mitomycin，MMC)主要作用于細(xì)胞DNA 合成后期和有絲分裂期，阻止有絲分裂的進(jìn)行，從而抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)[10]。吡柔比星、表柔比星是阿霉素類藥物的典型代表。表柔比星可與細(xì)胞核內(nèi)的DNA 結(jié)合，阻斷DNA 聚合酶使DNA停止復(fù)制與轉(zhuǎn)錄，達(dá)到預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)的目的。吡柔比星主要是通過抑制腫瘤細(xì)胞合成mRNA 以及DNA，使其無(wú)法增殖甚至凋亡，抗癌效果較好[11]。由于吡柔比星以及表柔比星副作用相對(duì)卡介苗及阿霉素少，應(yīng)用更為廣泛。近年來也涌現(xiàn)出許多新的膀胱灌注藥物例如吉西他濱、羥喜樹堿等，然而治療中選用何種藥物還需綜合考慮病人的身體狀況以及藥物的不良反應(yīng)等問題。

1.1.3 聯(lián)合灌注治療

膀胱惡性腫瘤易對(duì)藥物產(chǎn)生耐藥性，當(dāng)單一用藥效果不佳時(shí)，可同時(shí)使用多種藥物。常見的聯(lián)合用藥有免疫類藥物加化療類藥物進(jìn)行灌注、卡介苗加干擾素及化療類藥物進(jìn)行灌注等。

1.1.4 中醫(yī)灌注治療

近年來，對(duì)中醫(yī)藥的研究不斷深入，已有研究人員將中藥運(yùn)用到膀胱癌的治療當(dāng)中療效顯著。有學(xué)者[12]將抵當(dāng)湯用于吉西他濱膀胱灌注治療的方案中，研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合中藥治療可減輕吉西他濱膀胱灌注的不良反應(yīng)，提高病人生活質(zhì)量。張新安等[13]將口服參斛湯運(yùn)用于表柔比星膀胱灌注治療病人中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此法能顯著減輕灌注后出現(xiàn)的膀胱刺激癥狀以及減少急性尿失禁的發(fā)生，提高病人生活質(zhì)量，并減少患者在術(shù)后1 年內(nèi)腫瘤的復(fù)發(fā)。

1.2 膀胱灌注療程分類

膀胱灌注療程分為：術(shù)后即刻膀胱灌注、術(shù)后早期膀胱灌注以及維持膀胱灌注。即刻灌注指術(shù)后24h 內(nèi)完成首次膀胱灌注，能明顯降低TURBT術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)率。除TURBT 術(shù)中膀胱發(fā)生穿孔及術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重血尿外，對(duì)NMIBC 患者都應(yīng)在手術(shù)后立即給予膀胱灌注。針對(duì)NMIBC 高?；颊邽闇p少腫瘤的復(fù)發(fā)，即刻膀胱灌注后還應(yīng)配合后續(xù)的治療。針對(duì)NMIBC 中?；颊咄扑]行維持性膀胱灌注，或灌注卡介苗進(jìn)行治療；而對(duì)于高危NMIBC 首推灌注卡介苗治療，也可在術(shù)后選擇維持性膀胱灌注化療藥物。早期灌注又叫作誘導(dǎo)灌注，時(shí)間通常在手術(shù)后的4～8 周內(nèi)，每周進(jìn)行1 次；之后改為每月一次的維持性灌注，持續(xù)時(shí)間約半年到一年。而卡介苗膀胱灌注治療一般開始于術(shù)后2 周，且禁止術(shù)后即刻灌注，之后維持性灌注時(shí)間需達(dá)1 年以上。

2 膀胱灌注的護(hù)理

2.1 灌注前的護(hù)理

對(duì)疾病、手術(shù)以及膀胱灌注知識(shí)的缺乏，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁以及恐懼等負(fù)性情緒，為此護(hù)理工作者在灌注前應(yīng)和患者多交流溝通，使病人對(duì)疾病及灌注治療能有正確的認(rèn)識(shí)，并增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信念?？赏ㄟ^圖片、文字、口頭講解以及視頻播放等形式讓患者掌握疾病及治療相關(guān)知識(shí)，使其意識(shí)到灌注治療的必要性，以此來提高患者的依從性。此外，護(hù)理工作人員還應(yīng)該做好膀胱灌注患者的個(gè)人信息登記以便后續(xù)為患者提供延續(xù)護(hù)理。做好灌注前的準(zhǔn)備工作：檢查灌注化療所需物品是否合格齊全；告知病人灌注前一晚清洗會(huì)陰部以及次日灌注的地點(diǎn)；灌注當(dāng)日進(jìn)食含水份少的食物，灌注開始前2h 禁飲水并于灌注開始前排尿清空膀胱，以確保藥物在膀胱的濃度并提高藥物的有效吸收；此外，女性患者應(yīng)避開生理期再行灌注。

2.2 灌注中的護(hù)理

首先，應(yīng)為患者提供安全隱蔽的灌注環(huán)境；在膀胱灌注過程中應(yīng)符合無(wú)菌操作原則并嚴(yán)格按照相關(guān)要求進(jìn)行操作；灌注前，指導(dǎo)病人仰臥并使雙腿外展，充分露出操作部位以便于操作；選擇適合患者的尿管型號(hào)，為防止尿道粘膜損傷插管時(shí)動(dòng)作應(yīng)盡量輕柔；合理控制灌藥速度并留意患者感受，當(dāng)病人表示明顯不適時(shí)立刻停止操作并嚴(yán)密觀察病人狀況；灌藥后抬高尿管尾端，讓藥物完全流進(jìn)膀胱；告知病人灌注后保留藥物的重要性，讓其遵醫(yī)囑使藥物在膀胱內(nèi)作用相應(yīng)的時(shí)間。

2.3 灌注后的護(hù)理

灌藥后引導(dǎo)病人及家屬，每10～20min 變換一次體位，保證藥物可以均勻分布于膀胱粘膜，一個(gè)小時(shí)后自行排除藥液，男性病人灌藥后初次排尿采用坐式以防尿液飛濺，且如廁后馬桶應(yīng)用消毒液徹底清洗以消除殘余化療藥物；告知病人灌注后的一周內(nèi)保證充足的飲水量，每天至少在2500mL 以上；灌藥后還要加強(qiáng)自我監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括尿量、尿色、有無(wú)血尿以及尿道灼燒感等并發(fā)癥，出現(xiàn)不適及時(shí)告之醫(yī)護(hù)人員。

2.4 并發(fā)癥的護(hù)理

2.4.1 膀胱刺激征及尿路感染的護(hù)理

重復(fù)多次插管易導(dǎo)致膀胱黏膜以及輸尿管黏膜損傷，出現(xiàn)化學(xué)性膀胱炎、尿路感染等問題，也可因忽視個(gè)人衛(wèi)生從而引發(fā)尿路感染。因此，護(hù)理人員在操作中應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，并囑病人保持會(huì)陰部的清潔，告之藥物排出后需保證充足的飲水量。清淡飲食，多食蔬菜水果，對(duì)于癥狀嚴(yán)重的患者應(yīng)采用抗生素治療，并暫時(shí)停止灌注。

2.4.2 膀胱痙攣的護(hù)理

病人發(fā)生膀胱痙攣時(shí)，囑其做深呼吸動(dòng)作放松情緒，禁做增高腹壓的動(dòng)作，并熱敷恥區(qū)，必要時(shí)遵醫(yī)囑口服解痙藥。

2.4.3 血尿的護(hù)理

出血量少的病人，可通過臥床靜養(yǎng)，減輕緊張情緒，以及小腹冷敷等方式來改善癥狀，使血尿逐漸消失[14]。

2.4.4 尿路狹窄

化療藥導(dǎo)致的尿路損傷以及無(wú)菌性炎癥是尿路狹窄形成的常見原因，盡量選用規(guī)格較小的尿管進(jìn)行操作，注意操作要輕柔，以減少插管導(dǎo)致的尿路損傷；拔管時(shí)，注意一邊沖洗一邊拔出尿管。并告之病人一旦有尿道狹窄癥狀，及時(shí)行尿道擴(kuò)張。

2.4.5 膀胱墜脹的護(hù)理

膀胱墜脹的病人，應(yīng)告之在灌注2 h 后下地輕微走動(dòng)，此外要多飲水使膀胱充盈，再緩緩使勁排尿消除墜脹感。

2.5 心理護(hù)理

依據(jù)相關(guān)研究，膀胱癌患者抑郁和焦慮癥狀的患病率分別為78.0%和71.3%[15]。而不良的心理健康狀況會(huì)進(jìn)一步影響治療結(jié)果，如手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，以及與身體健康生存相關(guān)的結(jié)果[16]。雖然精神健康問題可能會(huì)影響膀胱癌患者的預(yù)后，但目前對(duì)這一問題的預(yù)防或治療等干預(yù)措施的研究甚少。

3 健康教育

3.1 飲食指導(dǎo)

告知患者補(bǔ)充蛋白及維生素；清淡飲食忌煙酒、咖啡、濃茶等，減少對(duì)膀胱刺激。

3.2 出院指導(dǎo)

出院前，給病人分發(fā)相關(guān)健康手冊(cè)。告知病人定期行膀胱灌注化療，平時(shí)愛護(hù)個(gè)人衛(wèi)生，每天清洗外陰，養(yǎng)成及時(shí)排尿的習(xí)慣。不憋尿，以降低誘癌物質(zhì)在膀胱內(nèi)的濃度及其作用時(shí)間。囑病人注意有無(wú)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征以及尿道口紅腫，發(fā)生持續(xù)血尿或癥狀加重出現(xiàn)明顯不適時(shí)及時(shí)就醫(yī)。治療期間注意休息不可過度操勞；需要注意提醒患者治療期間禁用抗生素，如氨基糖苷類、喹諾酮類等藥物，以免影響藥效；性生活方面，灌注后兩天內(nèi)應(yīng)禁止同房，之后采用避孕套進(jìn)行防護(hù)。

4 延續(xù)護(hù)理

4.1 延續(xù)護(hù)理的形式

當(dāng)下針對(duì)膀胱灌注治療病人出院后的護(hù)理，國(guó)內(nèi)多采用電話隨訪、家庭訪視、知識(shí)講座、病友會(huì)、聯(lián)誼會(huì)及建立聯(lián)絡(luò)群例如微信公眾號(hào)、微信群等形式[17-19]。在國(guó)外除了以上的延續(xù)護(hù)理形式之外，還開展了膀胱癌公益組織的官方網(wǎng)站[20-22]以征集患者關(guān)注的有關(guān)疾病問題，為此類病人提供更具針對(duì)性的幫助。

4.1.1 家庭訪視

可比較直接地了解到病人出院后的情況，即促進(jìn)了與病人間的溝通，又能當(dāng)面指導(dǎo)其解決已出現(xiàn)的各種問題；但該方式也存在著一定的局限性，不僅需要大量的人力才力支撐，還要有成熟的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)作為支持，同時(shí)也大大的增加了護(hù)理的工作量。

4.1.2 電話隨訪

該方式借助于信息化工具來了解掌握病人健康情況，依據(jù)病人康復(fù)需求給予相關(guān)指導(dǎo)，電話隨訪也常與其他形式相結(jié)合，有學(xué)者[23]將電話隨訪與網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)聯(lián)合使用，不僅使護(hù)理工作人員能實(shí)時(shí)掌握膀胱癌病人在出院后的排尿控尿情況，還能實(shí)時(shí)解答患者疑問并給出針對(duì)性措施。電話隨訪方式，可使病人得到個(gè)性化的健康教育及復(fù)診指導(dǎo)，患者的依從性顯著提高，有利于促進(jìn)病人康復(fù)。

4.1.3 知識(shí)講座、座談會(huì)、聯(lián)誼會(huì)

隨著延續(xù)性護(hù)理形式在本國(guó)的發(fā)展，聯(lián)誼會(huì)、座談會(huì)以及疾病知識(shí)講座等方式也廣泛應(yīng)用到了膀胱癌的延續(xù)性護(hù)理中。聯(lián)誼會(huì)及座談會(huì)的開展，不僅能鼓勵(lì)病人參與社會(huì)活動(dòng)，還可通過病友間分享交流經(jīng)驗(yàn)來幫助病人解決共同的問題，進(jìn)一步幫助病人建立良好的心態(tài)[24]。

4.1.4 互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)

科技信息進(jìn)步，使得依靠網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的延續(xù)性護(hù)理方式也日趨多樣化，例如微信群、公眾號(hào)以及網(wǎng)絡(luò)視頻等各種方式[25]。網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)為延續(xù)性護(hù)理提供了便利，縮短了護(hù)患距離，并將護(hù)理服務(wù)貫穿于醫(yī)院、家庭及社會(huì)三者之間。

4.2 延續(xù)護(hù)理的主要內(nèi)容

4.2.1 疾病相關(guān)知識(shí)

普及疾病有關(guān)常識(shí)是膀胱癌延續(xù)性護(hù)理的主要內(nèi)容之一，目前國(guó)內(nèi)普及形式多樣，包括組織疾病知識(shí)講座、發(fā)放健康教育小冊(cè)以及在微信平臺(tái)上推送相關(guān)文章等。

4.2.2 膀胱灌注指導(dǎo)

膀胱灌注作為預(yù)防術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)鍵措施，因其不良反應(yīng)多、治療周期長(zhǎng)，給病人帶來嚴(yán)重的痛苦體驗(yàn)，導(dǎo)致病人遵醫(yī)治療的依從性差從而影響療效[24]，針對(duì)此類患者，應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通交流減輕其不良情緒，同時(shí)給予用藥方面的指導(dǎo)。告之灌注間期注意攝入營(yíng)養(yǎng)以及適度運(yùn)動(dòng)來增強(qiáng)自身的抵抗力，保證充足的飲水量勤排尿以減輕尿路不適，完善隨訪工作，針對(duì)病人出現(xiàn)的問題及時(shí)提供指導(dǎo)[26]。

5 小結(jié)

綜上所述，在膀胱癌術(shù)后為阻止疾病的發(fā)展及預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)方面，膀胱灌注具有十分重要的意義，通過對(duì)灌注用藥、作用原理、護(hù)理措施、并發(fā)癥以及現(xiàn)況等方面的研究，目前，雖然在應(yīng)用有關(guān)護(hù)理措施后可在一定水平上提高病人的生活質(zhì)量，但是在降低膀胱灌注并發(fā)癥的發(fā)生率及長(zhǎng)期灌注引起的心理問題等方面仍有待研究解決。