馬乾瑞

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 （四川成都 610041）

隨著藥品、耗材零加成政策的落地，公立醫(yī)院為了適應(yīng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，除了合理開源之外，更重要的是以加強(qiáng)節(jié)流的方式保障自身利益。醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療耗材、后勤保障等各種物資的采購成本在醫(yī)院成本中占據(jù)了相當(dāng)大的比例，控制采購成本可最直觀地降低醫(yī)院成本。同時(shí)，現(xiàn)代醫(yī)院逐漸從粗放式管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變，對(duì)采購流程的要求將更加嚴(yán)格，某種意義上來講，采購流程管理的目的從單純降低采購成本上升到降低運(yùn)營(yíng)成本。全面推進(jìn)采購全流程建設(shè)、把控采購全流程風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)公立醫(yī)院的長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展具有重要意義。本文針對(duì)采購管理關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)存在的問題進(jìn)行分析，以降低采購成本為出發(fā)點(diǎn)，進(jìn)行綜合分析并提出了改進(jìn)建議，以期為采購流程管理人員提供參考。

1 采購管理關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的問題分析

1.1 預(yù)算管理

采購的根本依據(jù)來源于醫(yī)院的預(yù)算，對(duì)預(yù)算的管理直接影響采購成本的控制，但目前預(yù)算管理環(huán)節(jié)存在較多問題[1-2]。（1）預(yù)算通常不夠合理，或過于保守，造成采購頻頻超標(biāo)，不利于預(yù)算執(zhí)行和后期總結(jié)分析；或過于開放，導(dǎo)致采購價(jià)格虛高，特別是在預(yù)算信息泄露的情況下，非常不利于價(jià)格談判。（2）在預(yù)算執(zhí)行過程中，因部門間配合欠佳、考核機(jī)制不健全等因素，容易出現(xiàn)重復(fù)購買、使用率不高、浪費(fèi)等不良現(xiàn)象。（3）醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)始終存在不可抗的臨時(shí)預(yù)算或變更預(yù)算，如緊急采購重大突發(fā)事件的物資或啟動(dòng)新的研究、醫(yī)療項(xiàng)目，這也會(huì)增大成本壓力。因此，精準(zhǔn)的預(yù)算編制、準(zhǔn)確高效的預(yù)算執(zhí)行能力及預(yù)算執(zhí)行后的反饋對(duì)未來成本控制的約束力不可小覷，推動(dòng)全院性的預(yù)算管理工作具有重要意義。

1.2 項(xiàng)目調(diào)研

采購前的調(diào)研工作對(duì)采購價(jià)格、采購效率具有至關(guān)重要的影響。項(xiàng)目調(diào)研環(huán)節(jié)包括了解采購對(duì)象的性質(zhì)功能、市場(chǎng)情況、使用科室的實(shí)際需求、項(xiàng)目所需配套工作、合理分包等。充分獲取調(diào)研信息，知己知彼，不僅可為后續(xù)參數(shù)制作提供良好支持，利于準(zhǔn)確采購到匹配的產(chǎn)品，還可幫助增進(jìn)招標(biāo)現(xiàn)場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)和談判籌碼。

但在采購任務(wù)繁重的情況下，同時(shí)受限于專業(yè)知識(shí)缺乏，采購人員對(duì)某一個(gè)項(xiàng)目的研究很可能不太全面，導(dǎo)致諸如“低需高配”等情況，造成不必要的損失；而如果采取“抓大放小”的方式，在保證效率的前提下，可全面了解關(guān)鍵項(xiàng)目情況，以“二八定律”的思維來最大限度控制采購價(jià)格；另外，在調(diào)研階段，使用科室的需求極有可能發(fā)生變化，這種情況越早發(fā)現(xiàn)越方便調(diào)整采購方案，這就需要采購人員隨時(shí)與多方保持良好的溝通。

1.3 參數(shù)制作

采購參數(shù)是科室需求的直觀體現(xiàn)、供應(yīng)商提供產(chǎn)品及報(bào)價(jià)的根本依據(jù)，但也是成本風(fēng)險(xiǎn)的重災(zāi)區(qū)。由于存在各種主觀原因，如慣性思維、使用習(xí)慣、先入為主等，或客觀原因，如未充分獲取產(chǎn)品信息和市場(chǎng)情況，科室在初次提出需求時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)如下情況：參數(shù)過于詳細(xì)或過于模糊、要求過高或過低、照搬某一產(chǎn)品的參數(shù)及不合理的要求。這種需求一方面會(huì)造成明顯的傾向性，大幅削弱公平競(jìng)爭(zhēng)力度，另一方面也會(huì)導(dǎo)致供應(yīng)商報(bào)價(jià)不準(zhǔn)確，導(dǎo)致過高配置或配置不齊全，且均會(huì)直接造成不必要的損失。

因此，對(duì)采購參數(shù)的管理是采購管理的重點(diǎn)之一。通常我們要在項(xiàng)目調(diào)研結(jié)束之后再次審核參數(shù)的合理性，通過比對(duì)不同品牌之間的差異（共有參數(shù)和特色參數(shù)）、查詢相關(guān)信息（同類產(chǎn)品價(jià)格區(qū)間、市場(chǎng)評(píng)價(jià)）、了解產(chǎn)品配套（配套耗材、配套軟件、易損件、售后服務(wù)等）、關(guān)注項(xiàng)目所需支撐條件（場(chǎng)地、安裝環(huán)境、軟件接口等），以科室實(shí)際的、真實(shí)的需求為出發(fā)點(diǎn)，提出修改建議并及時(shí)和使用科室溝通，最終形成招標(biāo)參數(shù)。在采購參數(shù)發(fā)生變動(dòng)之后，需要進(jìn)行反復(fù)審核，以避免低級(jí)錯(cuò)誤或遺漏情況的出現(xiàn)。

1.4 現(xiàn)場(chǎng)談判

現(xiàn)場(chǎng)談判在采購全流程中屬于比較難的一環(huán)，對(duì)采購人員的素質(zhì)也有較高要求。談判前，首先需要制定并執(zhí)行談判制度、評(píng)分規(guī)則、供應(yīng)商管理辦法，在談判現(xiàn)場(chǎng)要維持好秩序，在談判過程中采購人員要隨機(jī)應(yīng)變。在充分調(diào)研和設(shè)置了合理參數(shù)的前提下，采購談判就是信息和心理的博弈，談判技巧的高低直接影響成本控制的程度。我們可以利用“囚徒困境”加劇供應(yīng)商之間的競(jìng)爭(zhēng)，自然形成最低價(jià)格；也可以利用醫(yī)院本身的優(yōu)勢(shì)（品牌效應(yīng)、規(guī)模效應(yīng)等）使供應(yīng)商主動(dòng)降低自身利潤(rùn)；還可以以備選方案、未來競(jìng)爭(zhēng)甚至合作共贏的方式來限制壟斷產(chǎn)品溢價(jià)過高[3]。另外，在談判過程中，供應(yīng)商為了中標(biāo)，通常會(huì)同意招標(biāo)人的所有要求，此時(shí)我們需要立即要求其給出書面承諾，避免供應(yīng)商混淆概念或反悔，使其在充分考慮的前提下報(bào)出合理的價(jià)格?？傊?，采購談判需要以維護(hù)醫(yī)院利益、保證預(yù)算順利執(zhí)行為核心，以共贏互利為方式，保證充分競(jìng)爭(zhēng)，合理降低采購成本。

1.5 合同擬定及執(zhí)行

合同擬定環(huán)節(jié)最需要注意的是保證合同內(nèi)容和投標(biāo)文件保持一致，特別是產(chǎn)品名稱、型號(hào)、價(jià)格、送貨日期、配件耗材清單、供應(yīng)商特別承諾的條款及違約責(zé)任，采購人員要做到認(rèn)真、細(xì)致和準(zhǔn)確，不要想當(dāng)然地修改或不以為意地簽定合同。若人員配備充足，建議采用雙審核制度，進(jìn)一步避免內(nèi)容條款遺漏或錯(cuò)誤。

合同執(zhí)行環(huán)節(jié)包括驗(yàn)收工作和管理工作。管理人員應(yīng)按照合同規(guī)定和醫(yī)院制度流程做好驗(yàn)收工作，避免非合同產(chǎn)品、不合格產(chǎn)品、過期產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)院，并定期進(jìn)行檢查。管理工作又包括供應(yīng)商管理和產(chǎn)品管理：供應(yīng)商管理是以誠(chéng)信、實(shí)力為原則，建立供應(yīng)商管理制度，再將供應(yīng)商的優(yōu)劣反饋到采購端；以醫(yī)療耗材為例，其產(chǎn)品管理包括準(zhǔn)確領(lǐng)用、存放安全、庫存管理資金占用、可追溯管理，這種精細(xì)化的管理可為采購端提供相當(dāng)有效可靠的參考數(shù)據(jù)[4]，同樣，對(duì)醫(yī)療設(shè)備的使用率、使用效果的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，也有利于完善醫(yī)院的預(yù)算管理，減少浪費(fèi)。

2 成本管控建議

2.1 注重信息獲取、公開和保密

降低采購成本最直接的形式就是加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)，通過談判的方式降低采購價(jià)格，而競(jìng)爭(zhēng)的來源就是“信息不對(duì)稱”，醫(yī)院方在其使用習(xí)慣傾向、競(jìng)爭(zhēng)品牌的報(bào)名情況、歷史價(jià)格等信息方面具有優(yōu)勢(shì)，而供應(yīng)商在自身產(chǎn)品優(yōu)缺點(diǎn)、市場(chǎng)信息把控方面更具優(yōu)勢(shì)。

首先，在采購全流程內(nèi)，特別是在項(xiàng)目調(diào)研環(huán)節(jié)，要不斷對(duì)頻繁接觸供應(yīng)商的相關(guān)人員進(jìn)行警示和提醒，避免其有意無意地向供應(yīng)商透露需要保密或暫時(shí)需要保密的信息，保證信息優(yōu)勢(shì)，但需要注意的是，要保證醫(yī)院內(nèi)部信息傳遞的全面性、準(zhǔn)確性，避免內(nèi)部信息處理問題影響未來的采購活動(dòng)[5]；其次，對(duì)于某些與報(bào)價(jià)息息相關(guān)的信息，如所需耗材、服務(wù)年限、配套設(shè)備、所需定制化的部分等，需要及時(shí)準(zhǔn)確地將其發(fā)送至每一個(gè)合格供應(yīng)商，使其在同一水平上形成競(jìng)爭(zhēng)；再次，通過對(duì)談判現(xiàn)場(chǎng)秩序的管理，營(yíng)造“囚徒困境”，使供應(yīng)商對(duì)自身產(chǎn)品價(jià)格、產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)力信心產(chǎn)生動(dòng)搖，從而主動(dòng)降低價(jià)格?？傊覀?cè)诓少徣鞒讨幸M可能獲取產(chǎn)品信息、市場(chǎng)信息，縮小和供應(yīng)商的信息差，同時(shí)做好自身信息保密工作，在公平、公正的背景下加劇供應(yīng)商之間的競(jìng)爭(zhēng)。

另外需要特別注意的是，在獲取信息時(shí)，要特別留心貨物的配套耗材試劑、后期維修等沉沒成本問題，因?yàn)檫@可能導(dǎo)致設(shè)備后期需要投入的維護(hù)運(yùn)行資金遠(yuǎn)超過設(shè)備本身的價(jià)值，需要采購人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行談判、落實(shí)。

2.2 加強(qiáng)合同執(zhí)行能力，建立良好供應(yīng)平臺(tái)

一個(gè)良好的供應(yīng)平臺(tái)，不僅可以篩選出現(xiàn)有供應(yīng)商的優(yōu)劣，還能夠吸引更多優(yōu)質(zhì)的、更有實(shí)力的供應(yīng)商合作，甚至可以根據(jù)醫(yī)院自身優(yōu)勢(shì)實(shí)行HTA管理，建立供應(yīng)鏈，在保障產(chǎn)品質(zhì)量的同時(shí)降低采購成本。而合同執(zhí)行及執(zhí)行結(jié)果的梳理總結(jié)對(duì)建立供應(yīng)平臺(tái)具有至關(guān)重要的影響。

第一，建立完善的合同管理制度，以合同條款約束供應(yīng)商，同時(shí)以此為基準(zhǔn)建立供應(yīng)商考核制度，通過對(duì)履約情況、貨物質(zhì)量、售后服務(wù)等指標(biāo)的評(píng)判，與誠(chéng)信優(yōu)質(zhì)的供應(yīng)商保持良好的合作關(guān)系，對(duì)問題供應(yīng)商及時(shí)提醒、警告、約談直至終止合作[6]。第二，根據(jù)合同的規(guī)定，優(yōu)化流程、及時(shí)付款，獲取供應(yīng)商的信任，如一般情況下醫(yī)院方會(huì)在驗(yàn)收合格后再付款，以保證資金的安全性，但在保證了優(yōu)質(zhì)供應(yīng)商的前提下，可以采用付款的便利性（減少供應(yīng)商的資金占用）換取供應(yīng)商的利潤(rùn)。第三，加強(qiáng)合同管理的信息化建設(shè)，使合同執(zhí)行情況客觀、可視、可追溯、可統(tǒng)計(jì)，并以此為基礎(chǔ)評(píng)估供應(yīng)商評(píng)價(jià)結(jié)果并建立起醫(yī)院所需要的供應(yīng)商庫。

3 小結(jié)

隨著現(xiàn)代醫(yī)院的發(fā)展，成本控制問題越來越凸顯并急需解決。采購流程的整體塑造、完善、執(zhí)行，對(duì)成本控制能力提升有較大的助力。這項(xiàng)工作需要全院各部門的配合，這對(duì)全院部門間的默契程度提出了巨大挑戰(zhàn)，同時(shí)精細(xì)化的采購管理與原公立醫(yī)院粗放式管理模式的矛盾會(huì)更加突出，甚至需要做陣痛變革，這個(gè)過程是漫長(zhǎng)的。但是不管從現(xiàn)有政策還是從長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃來看，精細(xì)化的采購管理是大勢(shì)所趨。優(yōu)秀的采購管理或能直接降低采購成本，或能提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率從而降低運(yùn)營(yíng)成本，公立醫(yī)院的成本控制還可對(duì)患者的就診成本起到一定的限制作用，提高患者的滿意度進(jìn)而提升醫(yī)院形象，產(chǎn)生附加效益。因此，一個(gè)科學(xué)的采購管理流程對(duì)醫(yī)院的成本控制可起到不可或缺的作用。