王 浩， 孫 倩， 周曉美

隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影與介入技術(shù)不斷進(jìn)步，醫(yī)療器械日益更新，經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影與介入術(shù)取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展［1］。術(shù)后一般使用橈動(dòng)脈壓迫器進(jìn)行穿刺處壓迫止血，然而Barbeau試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)60%以上使用傳統(tǒng)橈動(dòng)脈壓迫器患者橈動(dòng)脈無前向血流，這種壓迫方式為阻塞性壓迫，會(huì)出現(xiàn)穿刺處腫脹、麻木、疼痛等，給患者帶來不適［2］，是導(dǎo)致術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞（radial artery occlusion，RAO）發(fā)生的重要原因［3］。人們健康需求不斷提高，開放式止血概念隨之被提出［4］。開放式止血指在壓迫穿刺處止血的同時(shí)不中斷穿刺動(dòng)脈的前向血流，保持穿刺管腔通暢。研究顯示術(shù)后橈動(dòng)脈壓迫止血可在指脈氧體積描記波形指導(dǎo)下實(shí)施，以達(dá)到開放式止血的目的［2］。基于此，本研究遵循開放式止血觀念，借助指夾式血氧儀產(chǎn)生的指脈氧體積描記波實(shí)現(xiàn)可視化非阻塞性壓迫止血，旨在縮短橈動(dòng)脈壓迫器壓迫時(shí)長(zhǎng)，減輕穿刺處壓迫疼痛程度，降低與壓迫器相關(guān)的壓力性損傷、RAO發(fā)生率，提高術(shù)后舒適度。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用隨機(jī)數(shù)字表法，將2020年9月至12月在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院（青島）住院并接受經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影或介入術(shù)患者220例分為對(duì)照組和觀察組，每組各110例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次接受經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影或介入術(shù)；②術(shù)前Barbeau試驗(yàn)顯示橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈均通暢［2］；③患者知情同意、自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①需行急癥手術(shù)；②凝血功能障礙；③血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；④伴有嚴(yán)重心律失常；⑤穿刺側(cè)手臂出血或皮下血腫。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 研究方法

兩組患者術(shù)中均使用6 F鞘管，術(shù)后使用指夾式血氧儀（江蘇魚躍醫(yī)療設(shè)備公司）和ZXDⅡ型螺旋式橈動(dòng)脈壓迫止血器（上?？档氯R醫(yī)療器械公司）。指脈氧體積描記波監(jiān)測(cè)下實(shí)現(xiàn)對(duì)橈動(dòng)脈非阻塞性壓迫止血的原理：血氧儀指夾夾在患者拇指上，采用橈動(dòng)脈壓迫器對(duì)橈動(dòng)脈穿刺處進(jìn)行壓迫止血，同時(shí)對(duì)同側(cè)尺動(dòng)脈壓迫30 s，以阻斷尺動(dòng)脈前向血流，此時(shí)逐漸減輕壓迫器對(duì)橈動(dòng)脈的壓迫力度，至血氧儀出現(xiàn)指脈氧體積描記波波形，也就是在阻斷同側(cè)尺動(dòng)脈前向血流時(shí)，血氧儀能描記出橈動(dòng)脈血流供應(yīng)下的脈搏波波形，說明橈動(dòng)脈有前向血流通過，實(shí)現(xiàn)了對(duì)橈動(dòng)脈的非阻塞性壓迫止血。

觀察組：指脈氧體積描記波波形監(jiān)測(cè)下實(shí)施橈動(dòng)脈非阻塞性壓迫止血。具體操作：①患者術(shù)側(cè)拇指佩戴血氧儀。②術(shù)后拔出動(dòng)脈鞘管2～3 cm，壓迫器置于穿刺點(diǎn)皮膚處壓迫動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，旋緊壓迫器后拔出鞘管。③手術(shù)醫(yī)師指壓患者尺動(dòng)脈30 s，阻斷尺動(dòng)脈血流，觀察此時(shí)指脈氧體積描記波波形，若波形為直線表示橈動(dòng)脈為阻塞性壓迫（圖1①），略旋松旋鈕進(jìn)行壓迫器減壓直至有波形出現(xiàn)（圖1②）；若波形為曲線，表示橈動(dòng)脈為非阻塞性壓迫，則無需減壓（圖1③）。④確定出現(xiàn)曲線波形后解除尺動(dòng)脈按壓，至此于介入室完成術(shù)后即刻非阻塞性壓迫止血。⑤術(shù)后返回病房后，1 h監(jiān)測(cè)1次拇指指脈氧體積描記波，波形若為曲線，無需減壓；若為直線，則逐漸松解壓迫器壓力至血氧儀出現(xiàn)曲線波形。波形監(jiān)測(cè)方法與壓迫器減壓方法相同。若操作過程中出現(xiàn)出血或皮下血腫，即停止減壓并退出觀察組。

圖1 橈動(dòng)脈非阻塞性壓迫止血法

對(duì)照組：采用常規(guī)方法壓迫止血和減壓。具體操作：術(shù)后拔出橈動(dòng)脈鞘管2～3 cm，壓迫器置于穿刺點(diǎn)皮膚處，壓迫動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，旋轉(zhuǎn)旋鈕調(diào)整壓迫深度，一般旋轉(zhuǎn)4～5圈，觸摸到肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)后拔出鞘管。返回病房后2 h減壓1次，每次旋松1圈，并觸摸到肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)。若操作過程中出現(xiàn)出血或皮下血腫，即停止減壓并退出對(duì)照組。

1.3 評(píng)價(jià)方法

①記錄壓迫器壓迫時(shí)長(zhǎng)；②壓迫1 h后，采用疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）評(píng)分測(cè)評(píng)患者疼痛程度；③拆除壓迫器后，采用美國(guó)壓瘡咨詢委員會(huì)制定的壓力性損傷標(biāo)準(zhǔn)［5］評(píng)估是否出現(xiàn)壓迫器相關(guān)壓力性損傷；④術(shù)后24 h，采用Barbeau試驗(yàn)評(píng)估是否出現(xiàn)RAO，同時(shí)結(jié)合超聲影像學(xué)檢查驗(yàn)證。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。資料整理后經(jīng)雙人核對(duì)錄入，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）描述，兩組間比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述，兩組間比較用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組110例患者中2例出血，2例皮下血腫，排除后入組106例。其中男65例，女41例；年齡39～78歲，平均（60.05±8.25）歲；單純冠狀動(dòng)脈造影70例，冠狀動(dòng)脈造影＋支架植入術(shù)36例；伴有糖尿病27例、高血壓75例、高血脂58例，有吸煙史40例。觀察組110例患者中2例出血，1例皮下血腫，排除后入組107例。其中男64例，女43例；年齡37～77歲，平均（58.43±7.75）歲；單純冠狀動(dòng)脈造影72例，冠狀動(dòng)脈造影＋支架植入術(shù)35例；伴有糖尿病29例、高血壓77例、高血脂57例，有吸煙史38例。兩組患者在是否有出血或皮下血腫，性別、年齡、手術(shù)類別、伴有疾病、吸煙史等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。觀察組患者術(shù)后壓迫器壓迫時(shí)長(zhǎng)、疼痛程度、壓力性損傷、RAO與對(duì)照組比較，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組壓迫器壓迫時(shí)長(zhǎng)、疼痛程度、壓力性損傷、RAO比較

3 討論

我國(guó)已有將血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀應(yīng)用于橈動(dòng)脈壓迫的研究，但多針對(duì)通過血氧飽和度值監(jiān)測(cè)評(píng)估是否應(yīng)該減壓［6-8］，一般在監(jiān)測(cè)到患者血氧飽和度≥95%時(shí)對(duì)壓迫器壓力不作處理，＜95%時(shí)再減壓，然而95%這一界限值的科學(xué)證據(jù)并未查到。本研究采用指脈氧體積描記波波形評(píng)估橈動(dòng)脈是否有前向血流通過，血氧儀指夾夾在拇指、阻斷尺動(dòng)脈血流情況下出現(xiàn)的波形是在橈動(dòng)脈供血條件下產(chǎn)生，通過這個(gè)原理實(shí)現(xiàn)了波形監(jiān)測(cè)下橈動(dòng)脈非阻塞性壓迫止血［9］。國(guó)內(nèi)研究一般固定減壓時(shí)間為2 h減壓1次［10］，本研究則以可視化波形有無作為減壓標(biāo)準(zhǔn)，使橈動(dòng)脈壓迫力度更為精確，與傳統(tǒng)壓迫器相比有顯著的科學(xué)性，且在監(jiān)測(cè)波形異常情況下提前減壓，減壓時(shí)間更為科學(xué)、準(zhǔn)確?？梢?，可視化波形能夠更加直觀地指引非阻塞性壓迫止血。有研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)壓迫穿刺處時(shí)，62%患者會(huì)出現(xiàn)橈動(dòng)脈血流立刻中斷情況，而且此時(shí)血流中斷與術(shù)后RAO發(fā)生密切相關(guān)［11］。以往研究中，僅在患者返回病房后通過監(jiān)測(cè)血氧飽和度調(diào)節(jié)橈動(dòng)脈壓迫力度，并在拔除橈動(dòng)脈鞘管后直接安置橈動(dòng)脈壓迫器［6-8］，然而這一過程并未通過血氧飽和度調(diào)節(jié)壓迫力度，可能在壓迫穿刺處后即已出現(xiàn)橈動(dòng)脈血流消失情況，并持續(xù)至返回病房后完成第一次減壓，這期間可能已對(duì)RAO產(chǎn)生了一定影響。本研究中，在拔除橈動(dòng)脈鞘管后，立即在可視化波形監(jiān)測(cè)下調(diào)節(jié)壓迫器壓迫力度至非阻塞性壓迫狀態(tài)，確保了橈動(dòng)脈血流通暢。通過這種方式可實(shí)現(xiàn)術(shù)后在手術(shù)臺(tái)上即刻行橈動(dòng)脈非阻塞性壓迫止血，第一時(shí)間做到對(duì)橈動(dòng)脈的保護(hù)，因此對(duì)降低術(shù)后RAO發(fā)生有積極作用。目前國(guó)內(nèi)研究中首次減壓開始時(shí)間普遍為術(shù)后1 h或2 h［12］，本研究為術(shù)后即刻減壓，對(duì)以后相關(guān)研究具有重要參考價(jià)值。

本研究在傳統(tǒng)壓迫器基礎(chǔ)上借助一指夾式血氧儀，而血氧儀為非一次性產(chǎn)品，消毒后可反復(fù)使用，不會(huì)增加患者更多經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究中發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈壓迫時(shí)長(zhǎng)可縮短至（1.93±0.44）h，即在介入室完成手術(shù)后即刻行非阻塞性壓迫，返回病房后一般只需進(jìn)行1～2次減壓就可完成止血，全部壓力解除，大大降低了減壓帶來的工作量，不需耗費(fèi)多余人力物力，且減壓過程操作便捷。此外，大幅度縮短壓迫時(shí)間并未增加出血或皮下血腫發(fā)生，這對(duì)臨床推廣有十分重要的指導(dǎo)意義。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后應(yīng)盡早解除對(duì)橈動(dòng)脈的壓迫，即便是對(duì)患者進(jìn)行了強(qiáng)化抗凝治療，術(shù)后橈動(dòng)脈穿刺處壓迫止血時(shí)間也可不用大于2 h［13］。

綜上所述，無論是從降低術(shù)后壓迫器相關(guān)壓力性損傷發(fā)生率和RAO發(fā)生率等客觀指標(biāo)角度，還是從減輕患者術(shù)后疼痛等主觀指標(biāo)角度考量，可視化波形下非阻塞性壓迫止血研究均有一定的臨床意義和價(jià)值。