宋衛(wèi)鋒 范麗勇 陳珂 馬繼芳 臧小彪 王現(xiàn)青

患者女性,23歲,因“起搏器植入術后14年,突發(fā)暈厥2 h”急診120轉運至本院。入院后心電圖顯示為三度房室傳導阻滯(AVB),心室率55 次/分(圖1;臨時起搏器保護中)?；颊呋A心臟疾病為先天性心臟病,巨大室間隔缺損,右室發(fā)育不良,三尖瓣重度關閉不全。手術史:患者3歲時在鄭州某醫(yī)院行第一次外科開胸室間隔修補術;9歲時發(fā)現(xiàn)心房撲動(簡稱房撲),三度AVB,在北京某醫(yī)院行房撲射頻消融,并植入心內膜雙腔起搏器;10歲在北京某醫(yī)院第二次外科開胸行三尖瓣成型手術及Glenn手術;15 歲原心內膜雙腔起搏器電池耗竭,在當?shù)蒯t(yī)院行起搏器更換術;18歲原心內膜雙腔起搏器電極起搏不良,在北京某醫(yī)院行美國Medtronic公司的縫合式電極Capsure Epi-4965心外膜途徑起搏電極植入。入院后胸片顯示:心影明顯增大(圖2A),心臟彩超:左房內徑39 mm;左室內徑54 mm;射血分數(shù)0.32;二尖瓣中度返流;三尖瓣重度返流(返流面積21 cm2);肺動脈中度高壓(52 mm Hg)。

圖1 入院時心電圖

入院后行起搏器程控,顯示原心外膜電極閾值過高,起搏不良,提示原心外膜起搏導線脫位。首先選擇行無導線起搏器植入術,但術中無導線起搏器植入過程中盡管術中反復多次嘗試,無導線起搏器仍無理想釋放位置,無導線起搏器植入未成功。

心內科心外科聯(lián)合會診討論后,建議通過微創(chuàng)小切口用3830電極代替?zhèn)鹘y(tǒng)心外膜電極植入到患者左室肌層。患者在全麻下行心外膜起搏器植入術。采用左側腋下小切口(左側第五肋間)入路,至心包后將心包懸吊,術中充分暴露房室溝及左室側后壁,剔除部分覆蓋在心外膜的脂肪組織,將Medtronic3830電極緩緩擰入在左室肌層(圖2B),測量參數(shù)滿意;之后同樣方法擰入另外一根Medtronic3830電極緩緩擰入至左室肌層,測量參數(shù)滿意(電極1:感知8.0 m V,閾值0.8 V,阻抗620Ω;電極2:感知7.5 m V,閾值0.8 V,阻抗680Ω)。將心外膜電極縫合固定,在肋下與原起搏器囊袋間做一皮下隧道,沿隧道將電極拉至原囊袋,連接電極與起搏器,縫合囊袋,肋下切口亦逐層關胸。術后隨訪3個月,起搏位置穩(wěn)定可靠,參數(shù)良好(電極1:感知8.5 m V,閾值0.7 V,阻抗580Ω;電極2:感知7.6 m V,閾值0.8 V,阻抗640Ω)。心電圖見圖3。

圖2 入院時胸部X 線及術中所見

圖3 心外膜起搏器植入后心電圖

討論該患者既往曾行外科Glenn手術,即上腔靜脈與肺動脈吻合術,從而使上腔靜脈的血液不經過右心房而直接回流至肺,再在肺內進行氧合。且術前造影顯示鎖骨下靜脈閉塞,已無法再次行傳統(tǒng)心內膜電極植入。無導線起搏器具有創(chuàng)傷小、體積小、沒有導線并發(fā)癥等優(yōu)勢,特別適用于無理想靜脈通路,有美容需求的患者[1]。盡管文獻報道無導線起搏器植入成功率高達99.2%[1],但該病例術中反復多次嘗試,無導線起搏器仍無理想釋放位置,植入未成功?？紤]原因與患者基礎疾病為巨大室間隔缺損、已行外科修補術,右室發(fā)育不良,右室肌小梁萎縮,心內膜光滑有關,也可能與術者手術經驗有關。患者可選擇的起搏器植入方案僅有通過心外膜途徑植入,但患者5年前已行傳統(tǒng)心外膜被動起搏電極植入,起搏電極脫位。

目前,心外膜電極植入在我國應用尚未普及,多為心內膜起搏器植入失敗后的替代方案,且植入人群多為兒童患者。傳統(tǒng)的心外膜被動電極因為起搏閾值較高容易導致起搏器電池較早耗竭。而新型激素電極可減輕局部炎性組織反應,在短期和長期均能維持更低的閾值,可延長起搏器壽命[2]。目前已在國內應用的心外膜起搏電極有2 種:美國Medtronic公司的縫合式電極Capsure Epi-4965 和St.jude公司的擰入式電極511211。在臨床工作當中,可用的種類型號均較少,擰入式電極不易獲得,臨床應用受限,不利于心外膜起搏電極臨床應用的開展普及。

心內膜起搏導線Medtronic3830 電極為目前全球最細的主動固定電極,直徑為4.1Fr,比傳統(tǒng)電極體積減少一半,為實芯,無中心腔,抗牽拉性更好,減少了電極斷裂的風險[3]。經心外膜途徑應用Medtronic3830 電極相比傳統(tǒng)的心外膜被動電極,能夠獲得更低的閾值,可延長起搏器壽命。該病例術中通過微創(chuàng)小切口用3830電極代替?zhèn)鹘y(tǒng)心外膜電極植入到患者左室肌層,術中及術后3個月短期隨訪,起搏位置穩(wěn)定可靠,參數(shù)良好,其長期效果需要進一步隨訪觀察。