徐幼苗，楊 旭，劉 悅，李麗梅，劉婷婷，王維彬，張志利

(秦皇島市第一醫(yī)院疼痛科，河北 秦皇島066000)

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(Postherpetic neuralgia，PHN)是指帶狀皰疹皮疹愈合后持續(xù)1個(gè)月及以上的疼痛，是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥[1-2]。研究表明，約5%～30%的帶狀皰疹患者會(huì)發(fā)生PHN[3-4]，且PHN的發(fā)病率及患病率隨著患者年齡的增加而逐漸升高[5]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國人群的帶狀皰疹與PHN患病率約為7.7%與2.3%[6]。藥物治療是PHN治療的基礎(chǔ)，主要使用鈣通道調(diào)節(jié)劑(如加巴噴丁、普瑞巴林)減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的過度釋放，抑制痛覺過敏和中樞敏化[7]。這類藥物常需長期、大量服用，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，同時(shí)容易并發(fā)肝腎功能損害或精神情緒障礙，整體治療效果不理想[8-9]。近年來，微創(chuàng)介入手術(shù)因其療效確切、并發(fā)癥少、經(jīng)濟(jì)效益高等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于PHN的治療，其中神經(jīng)根射頻熱凝術(shù)是臨床最常用的微創(chuàng)手術(shù)方式[10-13]。低溫等離子射頻消融術(shù)是一種以電化學(xué)為基礎(chǔ)的新型技術(shù)，利用射頻產(chǎn)生等離子體在40～70℃的相對(duì)低溫下離斷組織分子鍵，對(duì)患處周邊組織損傷程度較小，在治療神經(jīng)痛方面表現(xiàn)出較好的療效[14-15]。本研究旨在對(duì)比射頻熱凝術(shù)和低溫等離子射頻消融術(shù)在PHN治療中的有效性及安全性，并與單純藥物治療進(jìn)行比較，為PHN提供更佳的治療方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年10月-2021年10月秦皇島市第一醫(yī)院疼痛科收治的231例帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者為研究對(duì)象，其中男性110例，女性121例，平均年齡(62±9)歲，年齡范圍(48～75)歲。平均病程(8.7±4.7)月，病程范圍2～18月。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識(shí)》[7]中PHN的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)視覺模擬評(píng)分(Visual analogue scale，VAS)評(píng)分≥4分。(3)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并免疫性疾病或需長期服用激素及免疫抑制劑者。(2)合并精神系統(tǒng)疾病者。(3)合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)病或感染者。(4)合并其他疾病引發(fā)神經(jīng)病理性疼痛者。(5)對(duì)所用藥物過敏或無法耐受手術(shù)者。本研究通過秦皇島市第一醫(yī)院疼痛科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 分組與治療方法將231例患者分為藥物組(45例)、熱凝組(101例)與消融組(85例)。(1)藥物組平均年齡(64.3±10.1)歲，男性22例，女性23例。平均病程(8.3±5.0)月，發(fā)病部位為頭面部13例，胸背部27例，其他5例。術(shù)前VAS 平均評(píng)分(7.0±1.1)分，術(shù)前SF-6D平均評(píng)分(22.2±2.6)分。藥物組采用加巴噴丁膠囊聯(lián)合甲鈷胺片治療，加巴噴丁膠囊第1天治療劑量為300 mg，1次/日；治療第3 天增至300 mg，3次/日；隨后根據(jù)癥狀將劑量增加至1 800 mg，3次/日。甲鈷胺0.5 mg/次，3 次/d。(2)熱凝組平均年齡(62.1±8.4)歲，男性47例，女性54例。平均病程(7.9±4.7)月，發(fā)病部位為頭面部36例，胸背部52例，其他13例。術(shù)前VAS 平均評(píng)分(7.2±1.3)分，術(shù)前SF-6D平均評(píng)分(23.1±3.0)分。熱凝組:CT引導(dǎo)下射頻熱凝術(shù)治療，取俯臥位，采用15 cm射頻治療針穿刺到需要治療的神經(jīng)節(jié)段靶點(diǎn),回吸無血、無氣、無腦脊液，以2%利多卡因?yàn)榛颊哌M(jìn)行局麻，局麻成功后為患者進(jìn)行常規(guī)射頻熱凝術(shù)治療(參數(shù)設(shè)為75 ℃×120 s、80 ℃×120 s)。治療結(jié)束后囑患者仰臥床休息2 h，6 h后無異?？呻x院。(3)消融組平均年齡(62.1±9.6)歲，男性41例，女性44例。平均病程(8.0±4.8)月，發(fā)病部位為頭面部30例，胸背部47例，其他8例。術(shù)前VAS 平均評(píng)分(7.2±1.3)分，術(shù)前SF-6D平均評(píng)分(23.3±2.6)分。消融組采用低溫等離子射頻消融術(shù)治療：手術(shù)在CT引導(dǎo)下進(jìn)行，取俯臥位，根據(jù)患者疼痛部位確定消融神經(jīng)節(jié)段，選擇穿刺點(diǎn)。以能誘發(fā)平時(shí)疼痛為原則設(shè)定消融模式，l檔，0.5 s踩踏，若不能誘發(fā)出疼痛則需要調(diào)整刀頭位置，連接注射器回抽無血液后注射l mL濃度為l%的利多卡因，待患者皮膚感覺減退且無不適反應(yīng)后置入等離子刀，設(shè)定消融模式為l擋，10 s后暫停5 s，循環(huán)4次后調(diào)至2檔再循環(huán)4次。治療結(jié)束后囑患者仰臥床休息2 h，6 h后無異常可離院。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛程度 治療前、治療1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)采用VAS評(píng)分量化評(píng)估患者治療前后的疼痛程度。其中0分代表無痛，1～3分代表輕度疼痛，4～6分代表中度疼痛，7～10分代表重度疼痛，評(píng)分越高表明疼痛程度越劇烈。將NRS≤3分定義為疼痛緩解。

1.3.2 生活質(zhì)量 治療前、治療1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)采用六維度生活質(zhì)量簡式量表(Short Form-6 Dimensions quality-of-life scale，SF-6D)[16-17]量化評(píng)估患者治療前后的生活質(zhì)量。該量表包括身體功能、角色限制、社會(huì)功能、疼痛、精神健康與活力6個(gè)維度，最低得分6分，最高得分31分，得分越高代表生活質(zhì)量越差。

1.3.3 治療滿意度 治療6個(gè)月后，用可視化量表評(píng)估治療滿意度，量表從0～100，0～20為差，21～40為一般，41～60為好，61～80為很好，81～100為極佳，按照患者主觀感受進(jìn)行評(píng)估。將治療滿意定義為好、很好及極佳。

1.3.4 并發(fā)癥 記錄熱凝組(熱凝)與消融組(消融)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括頭暈、惡心、嘔吐、麻木、感覺減退或肌無力。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前后VAS評(píng)分比較與治療前比較，3組患者治療后VAS評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與藥物組治療1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月后比較，熱凝組和消融組VAS評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與熱凝組治療3個(gè)月、6個(gè)月后比較，消融組VAS評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 3組患者治療前后VAS評(píng)分比較分)

2.2 3組患者治療前后SF-6D評(píng)分比較與治療前比較，3組患者治療后SF-6D評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與藥物組治療1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月后比較，熱凝組和消融組SF-6D評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與熱凝組治療3個(gè)月、6個(gè)月后比較，消融組SF-6D評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 3組患者治療前后SF-6D評(píng)分比較分)

2.3 3組患者治療滿意度比較與藥物組治療6個(gè)月后比較，熱凝組和消融組治療滿意率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與熱凝組治療6個(gè)月后比較，消融組治療滿意度較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 3組治療6月后的治療滿意度比較

2.4 手術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥比較熱凝組術(shù)后麻木25例(24.8%)、頭暈12例(11.9%)、惡心嘔吐7例(6.9%)、感覺減退或肌無力5例(4.9%)，而消融組分別3例(3.5%)、8例(9.4%)、7(8.2%)、2例(2.4%)。將年齡(連續(xù)變量，單位為歲)、性別(男性賦值為1，女性賦值為2)、病程(連續(xù)變量，單位為月)、治療方式(熱凝術(shù)賦值為1，消融術(shù)賦值為2)納入Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，低溫等離子射頻消融術(shù)是術(shù)后麻木發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素(OR=0.111，95%CI：0.031～0.404，P=0.001)，見表4。

表4 影響術(shù)后麻木發(fā)生的Logistic回歸模型分析

3 討論

PHN若未能及早、規(guī)范地治療，后期容易發(fā)展形成頑固性疼痛，難以治愈，嚴(yán)重?fù)p害患者的生活質(zhì)量[18-19]。PHN的治療目標(biāo)為盡早有效地控制疼痛，緩解伴隨的睡眠和情感障礙，提高生活質(zhì)量，藥物治療PHN有其局限性[20-22]。微創(chuàng)介入手術(shù)通常于CT引導(dǎo)下進(jìn)行，能夠精準(zhǔn)處理病變神經(jīng)根，具有創(chuàng)傷小、效果好、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

疼痛是否緩解是評(píng)價(jià)PHN療效的首要因素。低溫等離子射頻消融術(shù)利用導(dǎo)電介質(zhì)在局部產(chǎn)生高度集中的等離子體，再利用這些帶電粒子徹底破壞病變神經(jīng)和組織，同時(shí)保持整體的低溫狀態(tài)以及周圍組織的完整性，減輕了術(shù)后的水腫、炎癥，從而有效鎮(zhèn)痛[23]。Sun等[14]發(fā)現(xiàn)，消融術(shù)相比于熱凝術(shù)在治療腰椎間盤源性疼痛方面療效更佳、并發(fā)癥更少。Li等[24]發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用低溫等離子射頻消融術(shù)治療三叉神經(jīng)痛同樣具有比射頻熱凝術(shù)更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，低溫等離子射頻消融術(shù)緩解疼痛的效果優(yōu)于射頻熱凝術(shù)。由于長期疼痛，PHN患者容易產(chǎn)生抑郁焦慮等負(fù)性情緒，進(jìn)而生活質(zhì)量下降。本研究發(fā)現(xiàn)，低溫等離子射頻消融術(shù)在改善患者生活質(zhì)量方面的效果優(yōu)于射頻熱凝術(shù)。

麻木是PHN患者接受射頻熱凝術(shù)后的常見并發(fā)癥，這是由于該術(shù)式的工作溫度通常在70～90℃，容易損傷觸覺傳導(dǎo)神經(jīng)纖維，出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)域的麻木感。大多數(shù)患者在不接受特殊處理的情況下麻木癥狀可逐漸緩解，但仍有小部分患者麻木癥狀持續(xù)存在，影響心理健康。而低溫等離子射頻消融術(shù)在40～70℃的相對(duì)低溫下進(jìn)行，主要消融傳導(dǎo)痛覺的神經(jīng)纖維，而較少影響傳導(dǎo)觸覺的神經(jīng)纖維，因此術(shù)后發(fā)生麻木的概率較低[25]。本研究結(jié)果同樣表明，接受低溫等離子射頻消融術(shù)的患者術(shù)后麻木的發(fā)生率顯著降低，并且低溫等離子射頻消融術(shù)是術(shù)后麻木發(fā)生的保護(hù)因素。

綜上所述，與射頻熱凝術(shù)相比，低溫等離子射頻消融術(shù)能夠有效緩解PHN患者的疼痛程度，改善生活質(zhì)量，降低術(shù)后的麻木發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)提高治療滿意度。