林月潔，張培彤

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

肺癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，據(jù)《全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告2018》數(shù)據(jù)顯示，在各類的癌癥病種中，肺癌的發(fā)病率及病死率均居首位[1]。近年來(lái)隨著中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)的不斷完善，對(duì)肺癌研究的不斷深入，越來(lái)越多的證據(jù)表明體質(zhì)在很多情況下決定著人體對(duì)肺癌的易感性和病變過(guò)程中的傾向性，厘清體質(zhì)與肺癌的相關(guān)性將會(huì)給肺癌的早期診斷和個(gè)體化治療提供新的思路。本文將溯源中醫(yī)體質(zhì)學(xué)，結(jié)合近年來(lái)的文獻(xiàn)資料對(duì)肺癌與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性進(jìn)行簡(jiǎn)要概述。

1 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)的由來(lái)

中醫(yī)對(duì)體質(zhì)的認(rèn)識(shí)由來(lái)已久，《靈樞·壽夭剛?cè)帷匪浴叭酥?，有剛有柔，有弱有?qiáng)，有短有長(zhǎng)，有陰有陽(yáng)”，說(shuō)明人的體質(zhì)先天就存在差異?！端貑?wèn)·異法方宜論》論述了東方、西方、北方、南方、中央地域的人民所患疾病的不同，強(qiáng)調(diào)了地域、飲食習(xí)慣等因素對(duì)體質(zhì)形成的影響，進(jìn)而對(duì)不同疾病的發(fā)病產(chǎn)生影響。漢代張仲景在《傷寒雜病論》中對(duì)體質(zhì)進(jìn)行了更具體的分類，如“強(qiáng)人”“瘦人”“喘家”“瘡家”“失精家”等，并探討了不同體質(zhì)患者的治療禁忌，如“亡血家不可發(fā)汗”“淋家不可發(fā)汗，發(fā)汗必便血”等?！夺t(yī)宗金鑒》言：“人感受邪氣雖一，因其形臟不同，或從寒化，或從熱化，或從虛化，或從實(shí)化，故多端不齊也。”《醫(yī)門棒喝》云：“六氣之邪，有陰陽(yáng)不同，其傷人也，又隨人身之陰陽(yáng)強(qiáng)弱變化而為病。”這些論述均表明了體質(zhì)與疾病發(fā)病、傳變密切相關(guān)。

得益于各代醫(yī)家對(duì)中醫(yī)體質(zhì)理論的不斷豐富、發(fā)展，后經(jīng)近代匡調(diào)元、王琦等醫(yī)家的系統(tǒng)總結(jié)與論證，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)已漸成體系，并廣泛地應(yīng)用在中醫(yī)臨床中。王琦教授[2]認(rèn)為中醫(yī)體質(zhì)是指?jìng)€(gè)體生命過(guò)程中，在先天遺傳和后天獲得所表現(xiàn)為形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能及心理狀態(tài)等多方面相對(duì)穩(wěn)定的特質(zhì)，并將體質(zhì)進(jìn)行系統(tǒng)分類及論證，提出體質(zhì)九分法，具體包括:平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)9種基本類型，除平和質(zhì)外,其余8種均屬“偏頗”。

目前有關(guān)中醫(yī)體質(zhì)的研究也在快速展開(kāi)，有研究發(fā)現(xiàn)陽(yáng)虛質(zhì)和陰虛質(zhì)在miRNA表達(dá)譜上存在系統(tǒng)性差異，而且，每種偏頗體質(zhì)的獨(dú)特的臨床特征都可以部分通過(guò)特定的基因表達(dá)特征來(lái)解釋[3-4]。Low等[5]的研究更是證實(shí)了環(huán)境在體質(zhì)形成、發(fā)展中發(fā)揮作用的普遍觀點(diǎn)。隨著相關(guān)研究的不斷深入，中醫(yī)體質(zhì)與疾病的相關(guān)性有望得到厘清。

2 肺癌與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性

2.1體質(zhì)與肺癌的發(fā)病相關(guān) 體質(zhì)是個(gè)體在先天稟賦(遺傳)與長(zhǎng)期的后天刺激影響下獲得的特質(zhì)，而肺癌作為一種特殊的慢性疾病，則是在遺傳和長(zhǎng)期高危因素(吸煙、PM2.5、環(huán)境污染、心理因素等)的刺激下，從正常組織到癌前病變，最后癌變的一個(gè)長(zhǎng)時(shí)間過(guò)程。肺癌的發(fā)生是人體體質(zhì)變化的一個(gè)過(guò)程，不同體質(zhì)的人群對(duì)致癌因素的易感性有所差別。《外證醫(yī)案》認(rèn)為“正氣虛則成巖”，《活法機(jī)要》認(rèn)為“壯人無(wú)積，虛人則有之”，從中醫(yī)角度來(lái)講，個(gè)體的體質(zhì)會(huì)影響機(jī)體的陰陽(yáng)氣血盛衰，正氣虛損后，邪氣乘虛襲肺，郁結(jié)胸中，肺失宣降，積聚成痰，痰凝氣滯，瘀阻絡(luò)脈，久而成塊成癌?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，肺癌的發(fā)病呈現(xiàn)了一定程度的遺傳易感性，有肺癌家族史的人其肺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是其他人群的2～5倍甚至更多[6]。從基因的角度看，最新Meta分析結(jié)果表明白細(xì)胞介素-6 rs1800796基因多態(tài)性與東亞人群肺癌發(fā)病密切相關(guān)[7]，Pin1基因-842G/C位點(diǎn)多態(tài)性與肺癌易感性相關(guān)[8]，以上研究均表明肺癌的發(fā)病與遺傳相關(guān)。EGFR基因主要與非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)相關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)EGFR基因在不同體質(zhì)間的突變率差異明顯，痰濕質(zhì)與濕熱質(zhì)患者的EGFR基因突變率較高[9]。也有實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)與平和體質(zhì)相比，氣滯血瘀體質(zhì)對(duì)小鼠皮下種植瘤的生長(zhǎng)起到了促進(jìn)作用，且能促進(jìn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子高表達(dá)[10]，而兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶基因158號(hào)密碼子(COMT rs4680)基因表達(dá)的下調(diào)以及血瘀質(zhì)體質(zhì)均可能與肺癌的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，且 COMT rs4680單核苷酸 G 到 A 的突變也促進(jìn)了肺癌的發(fā)生與發(fā)展[11]。鄭里翔等[12]使用陰虛、陽(yáng)虛及平和質(zhì)的血清分別培養(yǎng) A549肺癌細(xì)胞，結(jié)果發(fā)現(xiàn)陰虛、陽(yáng)虛體質(zhì)血清培養(yǎng)的細(xì)胞增殖速度明顯高于平和質(zhì)。以上研究結(jié)果從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床研究等方面證實(shí)了體質(zhì)與肺癌的發(fā)病相關(guān)的臨床觀點(diǎn)，且不同體質(zhì)的人群其肺癌易感性有所不同。

2.2肺癌患者的體質(zhì)分布 明確肺癌患者的中醫(yī)體質(zhì)分布規(guī)律有望對(duì)肺癌的預(yù)防和中醫(yī)治療、調(diào)攝提供幫助。崔慶麗等[9]的研究表明NSCLC患者的常見(jiàn)體質(zhì)為氣虛質(zhì)(23.6%)、痰濕質(zhì)(16.0%)、陰虛質(zhì)(14.3%)、氣郁質(zhì)(12.1%)。黃國(guó)品[13]對(duì)臺(tái)灣地區(qū)肺癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，肺癌患者主要體質(zhì)類型為氣虛質(zhì)(32%)，其次為陰虛質(zhì)(17%)、陽(yáng)虛質(zhì)(13%)。傅曉青等[14]的研究中氣虛質(zhì)高達(dá)47.57%，其次是陽(yáng)虛質(zhì)(19.42%)、氣郁質(zhì)(14.56%)。郭倩倩等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，肺癌患者的體質(zhì)類型分布為氣虛質(zhì)(32.3%)、平和質(zhì)(15.0%)、陽(yáng)虛質(zhì)(14.2%)、陰虛質(zhì)(11.4%)、氣郁質(zhì)(10.2%)。另有Meta分析表明氣虛質(zhì)(28%)、陽(yáng)虛質(zhì)(14%)、陰虛質(zhì)(14%)、氣郁質(zhì)(11%)[16]是肺癌患者的主要體質(zhì)類型和危險(xiǎn)因素，尤其以氣虛質(zhì)與肺癌的關(guān)系最為密切。以上研究均以王琦教授的9種中醫(yī)基本體質(zhì)分類標(biāo)準(zhǔn)[2]對(duì)肺癌患者體質(zhì)進(jìn)行分類，雖然各研究間有樣本數(shù)量、地區(qū)等因素的不同，但研究結(jié)論相對(duì)一致，即氣虛質(zhì)為肺癌患者最常見(jiàn)的體質(zhì)類型，這與中醫(yī)肺主氣司呼吸、癌毒耗損正氣理論相一致；陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)為肺癌患者較常見(jiàn)的體質(zhì)類型，這與中老年人群體質(zhì)耗損，陽(yáng)虛、陰虛甚至陰陽(yáng)兩虛較為常見(jiàn)有關(guān)；氣郁質(zhì)是邪實(shí)體質(zhì)的最主要類型，提示應(yīng)關(guān)注情緒因素在肺癌發(fā)病中的影響[13]。而王琦等[17]開(kāi)展的全國(guó)9省市21 948例大樣本中醫(yī)體質(zhì)橫斷面現(xiàn)場(chǎng)研究顯示，一般人群體質(zhì)類型中平和質(zhì)的比率最大(32.14%)，偏頗體質(zhì)則以氣虛質(zhì)(13.42%)、濕熱質(zhì)(9.08%)、陽(yáng)虛質(zhì)(9.04%)為主要類型。由此可見(jiàn)肺癌患者體質(zhì)分布與全國(guó)一般人群的常模體質(zhì)分布有較大差異，對(duì)肺癌高危體質(zhì)的篩查及糾正偏頗體質(zhì)將有助于肺癌的預(yù)防和早期診斷。

2.3肺癌患者體質(zhì)與證候相關(guān) 證是某一特定情況下，一些明顯的、易變的病理特性的概括，體質(zhì)是一些相對(duì)穩(wěn)定的生理特性的總和[18]。張景岳在《景岳全書》中對(duì)體質(zhì)和證候的本質(zhì)與關(guān)系進(jìn)行了闡述，“當(dāng)識(shí)因人因證之辨。蓋人者，本也；證者，標(biāo)也。證隨人見(jiàn)，成效所由。故當(dāng)以人為先，因證次之”，認(rèn)為病證之由在于體，從這一點(diǎn)看體質(zhì)為本, 病證為標(biāo)。黃國(guó)品[13]研究了肺癌體質(zhì)與證候間的關(guān)系，認(rèn)為氣虛質(zhì)和氣陰兩虛證、陽(yáng)虛質(zhì)和氣陰兩虛證、陰虛質(zhì)和陰虛熱毒證、痰濕質(zhì)和氣虛痰濕證、血瘀質(zhì)和氣血瘀滯證、氣郁質(zhì)和氣血瘀滯證相關(guān)。宋愛(ài)玲[19]發(fā)現(xiàn)肺癌患者氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)均與氣陰兩虛證相關(guān)，氣郁質(zhì)與痰濕蘊(yùn)肺證、瘀阻肺絡(luò)證顯著相關(guān)，血瘀質(zhì)與瘀阻肺絡(luò)證顯著相關(guān)。崔慶麗等[9]也認(rèn)為肺癌患者的中醫(yī)體質(zhì)與中醫(yī)證型具有相關(guān)性?？梢?jiàn)雖然辨證候與辨體質(zhì)是兩套不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但其結(jié)果并不相悖，兩者可相互補(bǔ)充，以便臨床醫(yī)師更全面評(píng)估患者的病情。因此有學(xué)者主張臨床辨治肺癌時(shí)使用辨體、辨病、辨證有機(jī)結(jié)合的中醫(yī)診療模式[20-21]，倪誠(chéng)[22]更是具體闡述了辨體、辨病、辨證之間的“離合關(guān)系”，即病證輕緩或無(wú)證可辨時(shí)以辨體論治為主，強(qiáng)調(diào)“治病求本”，而病證急驟或突顯時(shí)，主張以辨病、辨證為主。

2.4中醫(yī)體質(zhì)與肺癌臨床分期、病理類型的關(guān)系肺癌臨床分期與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性尚待進(jìn)一步研究明確。郭倩倩等[15]認(rèn)為肺癌臨床分期與陽(yáng)虛質(zhì)呈正相關(guān)，高小月等[23]也認(rèn)為肺癌TNM分期與陰虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)均存在相關(guān)性。董靜波等[24]、楊琪等[25]、王靜宇[26]分別進(jìn)行的三項(xiàng)對(duì)肺癌患者體質(zhì)與TNM分期的調(diào)查中，肺癌Ⅰ期、Ⅱ期患者以痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)為主，其次為氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)，Ⅲ期、Ⅳ期以氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)為主，其次為氣郁質(zhì)。但黃國(guó)品[13]的研究認(rèn)為肺癌Ⅰ期、Ⅱ期以陰虛質(zhì)及氣虛質(zhì)等正虛體質(zhì)為主，兼見(jiàn)邪實(shí)體質(zhì)，Ⅲ期、Ⅳ期以氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)等正虛體質(zhì)為主，且比重隨病期逐漸上升，而邪實(shí)體質(zhì)比例漸趨減少。以上研究均認(rèn)為體質(zhì)與肺癌TNM分期相關(guān)，且Ⅲ期、Ⅳ期以正虛體質(zhì)為主，兼見(jiàn)邪實(shí)體質(zhì)，Ⅰ期、Ⅱ期的體質(zhì)分布各研究差異較大，無(wú)法達(dá)成一致的結(jié)論，尚待更大樣本、多中心的研究來(lái)論證。病理類型與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性暫無(wú)定論，傅曉青等[14]認(rèn)為體質(zhì)和病理類型成正相關(guān)，但也有研究認(rèn)為中醫(yī)體質(zhì)與肺癌的病理類型無(wú)關(guān)[24-25]。

2.5體質(zhì)與肺癌治療、化療毒副反應(yīng)的關(guān)系 王琦等[18]認(rèn)為肺癌氣虛質(zhì)患者相對(duì)其他治療而言對(duì)化療較敏感，但治療時(shí)血象下降突出，而痰濕瘀阻質(zhì)肺癌患者對(duì)化療敏感性相對(duì)較差；李闊[27]發(fā)現(xiàn)NSCLC化療后偏頗體質(zhì)增至87.92%，且化療后無(wú)論是平和質(zhì)還是偏頗體質(zhì)，都更多地向氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、氣郁質(zhì)和血瘀質(zhì)轉(zhuǎn)變。高小月等[23，28]對(duì)接受化療的184例肺癌患者展開(kāi)研究，發(fā)現(xiàn)手術(shù)情況與陰虛質(zhì)存在相關(guān)性，這可能與手術(shù)損傷肺組織有關(guān)，且中醫(yī)體質(zhì)與化療所致血小板減少癥(CIT)相關(guān)，陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)更易出現(xiàn) CIT。何裕民[29]和蕭百圓[30]的研究結(jié)論較為一致，認(rèn)為化療的毒副反應(yīng)更容易影響體質(zhì)平和、氣虛、陽(yáng)虛的腫瘤患者,其中平和質(zhì)、氣虛質(zhì)患者化療后更容易出現(xiàn)骨髓抑制、寒熱表現(xiàn)、消化道反應(yīng)、脫發(fā)、疲乏、發(fā)燒、疼痛等癥狀，陽(yáng)虛質(zhì)患者化療后更易出現(xiàn)消化道反應(yīng)，這可能是因?yàn)椴糠只熕幬镄詫俸?所以更容易影響體質(zhì)偏寒的患者。郭倩倩等[15]發(fā)現(xiàn)平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)這5種體質(zhì)類型與肺癌中醫(yī)治療呈負(fù)相關(guān)，提示中醫(yī)治療的介入可能影響其體質(zhì)的改變。

綜上，筆者認(rèn)為肺癌體質(zhì)與化療、手術(shù)、中醫(yī)治療均有相關(guān)性，且以上治療方法的介入都可能導(dǎo)致體質(zhì)的轉(zhuǎn)變，但尚需更多的研究來(lái)佐證。肺癌氣虛質(zhì)患者對(duì)化療敏感，氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)及平和質(zhì)患者更易出現(xiàn)化療毒副反應(yīng)，且每個(gè)體質(zhì)類型出現(xiàn)的毒副反應(yīng)癥狀不盡相同，這體現(xiàn)了研究肺癌體質(zhì)對(duì)肺癌臨床治療的重要性。

2.6體質(zhì)與肺癌的預(yù)后相關(guān) 有學(xué)者[31]通過(guò)結(jié)合體質(zhì)特征與證候傾向的研究，認(rèn)為正虛類偏頗體質(zhì)的肺癌患者可能提示預(yù)后不良，但也有研究[18]發(fā)現(xiàn)肺癌氣虛質(zhì)患者生存期相對(duì)較長(zhǎng)，而痰濕瘀阻質(zhì)患者生存期最短。王靜宇等[32]的研究結(jié)果表明氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)和陽(yáng)虛質(zhì)這4種中醫(yī)體質(zhì)的肺癌患者在軀體功能、角色功能、情緒功能、社會(huì)功能均較差，癥狀較嚴(yán)重，說(shuō)明中醫(yī)體質(zhì)與生存質(zhì)量直接具有直接相關(guān)性。孟博[33]發(fā)現(xiàn)晚期NSCLC陽(yáng)虛質(zhì)、平和質(zhì)、氣虛質(zhì)患者的無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)相比其他體質(zhì)類型具有顯著優(yōu)勢(shì)，陰虛質(zhì)患者的PFS相比上述體質(zhì)類型呈現(xiàn)明顯劣勢(shì)。以上研究其結(jié)論尚不一致，但都表現(xiàn)出體質(zhì)與肺癌的預(yù)后相關(guān)的趨勢(shì)，兩者具體的相關(guān)性尚待進(jìn)一步研究，研究肺癌體質(zhì)對(duì)綜合判斷肺癌預(yù)后具有重要意義。

3 總結(jié)與展望

雖然肺癌的中醫(yī)體質(zhì)研究方興未艾，但通過(guò)梳理文獻(xiàn)，仍可以發(fā)現(xiàn)肺癌與體質(zhì)關(guān)系的大致規(guī)律，如①體質(zhì)與肺癌發(fā)病相關(guān)，不同體質(zhì)的人群其肺癌易感性有所不同，應(yīng)基于中醫(yī)體質(zhì)學(xué)理論對(duì)易感體質(zhì)進(jìn)行調(diào)理，糾正偏頗體質(zhì)，此外需重視情志因素在肺癌發(fā)病中的作用；②肺癌患者體質(zhì)以氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)最常見(jiàn)，而氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)及平和質(zhì)患者最易出現(xiàn)化療毒副反應(yīng)；③肺癌患者體質(zhì)與證候相關(guān)，提示采用辨體、辨病與辨證有機(jī)結(jié)合的中醫(yī)診療模式會(huì)更利于全面把握肺癌患者的病情。肺癌一直是醫(yī)學(xué)上較難攻克的堡壘, 目前所采用的西醫(yī)、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等治療方法都未取得突破性的進(jìn)展，基于中醫(yī)體質(zhì)學(xué)理論，從新的角度對(duì)肺癌進(jìn)行預(yù)防和治療,有望提升中醫(yī)干預(yù)、治療肺癌的臨床療效。

筆者梳理文獻(xiàn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)目前研究肺癌與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)研究相對(duì)較少，且鑒于樣本量、地區(qū)、統(tǒng)計(jì)方法等因素其研究結(jié)果有所差異，需要大規(guī)模、多中心的研究以使其結(jié)果更有說(shuō)服力。目前體質(zhì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)大多采用王琦教授的9種中醫(yī)基本體質(zhì)分類[2]，但也有采用其他體質(zhì)分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究，由此造成研究的可推性、可比性不強(qiáng)，因此筆者認(rèn)為在今后的研究中應(yīng)盡量選擇應(yīng)用更廣泛的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)；目前體質(zhì)的診斷多以患者自填調(diào)查問(wèn)卷的形式進(jìn)行，受患者的文化程度、主觀感受影響可能存在較多偏倚，未來(lái)需要專業(yè)的中醫(yī)師運(yùn)用專業(yè)技能或更先進(jìn)的診察手段介入體質(zhì)的診斷。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。