李成，王玉彬，王貴軍，李迪諾，韓向東，尹波，齊峰

(錦州醫(yī)科大學(xué)，遼寧 錦州 121000)

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，早期不容易發(fā)現(xiàn)，就診時已發(fā)展為進展期胃癌，嚴重威脅我國居民生命健康[1]。然而，腹腔鏡下的高清視野、立體化優(yōu)勢對于進展期胃腫瘤切除及其胃周淋巴結(jié)的精確清掃具有明顯微創(chuàng)效果，目前已被國內(nèi)外專家廣泛接受。但由于胃周解剖層次復(fù)雜，胃周血管、淋巴管交織分布等問題，使手術(shù)在復(fù)雜淋巴結(jié)清掃問題上具有一定難度，因此，對于進展期胃癌，其腹腔鏡能否達到精確清掃、提高淋巴結(jié)清掃質(zhì)量、改善患者預(yù)后等效果目前仍存在一定的爭議。第5版日本《胃癌治療指南》顯示，胃癌標(biāo)準D2根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍不包括第12p組淋巴結(jié)[2]，但有研究表明第12p組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中位生存時間較陰性患者明顯縮短，可能由于第12p組淋巴結(jié)位于胃背側(cè)系膜深處，術(shù)中清掃難度系數(shù)大，一旦擴散轉(zhuǎn)移，易累及腹主動脈旁淋巴結(jié)，影響患者預(yù)后[3-4]。為此，本研究對進展期遠端胃癌行腹腔鏡手術(shù)與同期行開腹手術(shù)完行D2+第12p組淋巴結(jié)清掃的效果進行對照研究，探討進展期遠端胃癌腹腔鏡輔助下行D2+第12p組淋巴結(jié)清掃的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2019年9月期間在錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受胃癌手術(shù)的患者共132例作為研究對象。納入標(biāo)準：(1)年齡25～80歲；(2)術(shù)前行胃鏡檢查及病理提示進展期遠端胃癌；(3)術(shù)前常規(guī)檢查及全腹增強CT胃三維重建等未發(fā)現(xiàn)其他部位轉(zhuǎn)移征象；(4)術(shù)前未行新輔助治療，無放化療史、無腹部手術(shù)史，術(shù)前心肺功能評估一般情況可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準：(1)年齡>80歲；(2)有其他外傷史、腫瘤史、合并有凝血功能障礙、心肺功能差等嚴重基礎(chǔ)疾病；(3)腹腔鏡探查后發(fā)現(xiàn)存在先天性腹繭征或腫瘤巨大侵及周圍臟器等腹腔鏡器械操作困難而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)病人；(4)T1和T4b期腫瘤、術(shù)中見腫瘤腹腔播散或遠處轉(zhuǎn)移。告知患者家屬病情及手術(shù)方法，簽署手術(shù)知情同意書后行手術(shù)治療，最終順利完成手術(shù)132例。A組(腹腔鏡下清掃D2+第12p組淋巴結(jié))68例，B組(開腹清掃D2+12p組淋巴結(jié))64例，兩組臨床資料比較(P>0.05)，見表1。

1.2 手術(shù)經(jīng)過

按照第5版日本《胃癌治療指南》要求對胃周淋巴結(jié)行D2清掃范圍的基礎(chǔ)上繼續(xù)清掃完成沿門靜脈下半部走行的第12p組淋巴結(jié)清掃，見圖1。

1.2.1 A組

全麻生效后取平臥下肢外展位，無菌導(dǎo)尿后，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。取臍切口，長約1 cm，建立人工氣腹，置入10 mm trocar作為觀察孔，明視下分別于左上腹、左中腹、右上腹、右中腹1.2 cm、0.5 cm、1.0 cm、0.5 cm切口置入trocar，探查腹腔，術(shù)者站在患者左側(cè)，一助和扶鏡手分別站在患者右側(cè)和兩腿中間。于橫結(jié)腸上方打開胃結(jié)腸韌帶，顯露小網(wǎng)膜囊，向左分離胃結(jié)腸韌帶到結(jié)腸脾曲，分離結(jié)扎網(wǎng)膜左動、靜脈，切斷胃脾韌帶，分束凝結(jié)后切斷胃短血管，保留1到2支胃短血管，清掃第4sb組淋巴結(jié)，小心仔細清掃第10組淋巴結(jié)。向右游離胃結(jié)腸韌帶到橫結(jié)腸肝曲，清掃第4d組淋巴結(jié)。切除橫結(jié)腸系膜前葉，注意保護結(jié)腸中動脈。向上游離胃網(wǎng)膜右動脈并于根部結(jié)扎離斷。繼續(xù)裸化十二指腸球部，并清除第6組淋巴結(jié)。向上游離胰腺被膜并將其切除清掃第11p組、第8a、第5組淋巴結(jié)。向左上方提起胃，分離結(jié)扎胃左血管，整體清掃第7組、第9組淋巴結(jié)。游離裸化肝固有動脈外側(cè)淋巴脂肪組織清除12a組淋巴結(jié)。將胃右血管離斷，距離幽門遠側(cè)2～3 cm切斷十二指腸。繼續(xù)向上裸化胃小彎至右側(cè)食管后，清掃第1組、第3組淋巴結(jié)，充分顯露肝十二指腸韌帶，游離膽總管與肝固有動脈之間疏松結(jié)締組織直達門靜脈外膜，使胃十二指腸動脈、肝總動脈和胰腺上緣形成的無血管間隙小立體化，顯露門靜脈外膜后方的淋巴脂肪組織，完成第12p組淋巴結(jié)清掃，第12p組淋巴結(jié)標(biāo)記送病理。取上腹部正中縱行7 cm切口，逐層進入腹腔，于結(jié)腸前將胃大彎側(cè)與距離Trietz韌帶40 cm的近端空腸用圓形吻合器行胃-空腸吻合，距離第1吻合口40 cm將輸入端與輸出端行空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合。距離腫瘤近端6 cm用切割閉合器將胃離斷，移除標(biāo)本并送術(shù)后病理。

1.2.2 B組

患者全麻生效后取平臥位，常規(guī)導(dǎo)尿，術(shù)區(qū)消毒鋪巾，取上腹部正中15～20 cm繞臍切口，手術(shù)方法同觀察組手術(shù)方法。

表1 兩組一般臨床資料比較[n(%)]

圖1 第12p組淋巴結(jié)清掃

1.3 觀察指標(biāo)

分析兩組患者術(shù)后首次進食時間、首次下床活動時間、住院天數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后淋巴結(jié)清掃等情況，進一步比較兩組術(shù)后總生存率和無瘤生存率。

1.4 術(shù)后隨訪情況

通過微信群、門診復(fù)診、電話等方式調(diào)查患者實驗室檢查及影像學(xué)檢查。術(shù)后2年內(nèi)每3個月復(fù)查1次，2～5年后每半年復(fù)查1次。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準差表示，行獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，行卡方檢驗，術(shù)后生存情況比較繪制Kaplan-Meier曲線，行l(wèi)og-rank檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人術(shù)中和術(shù)后一般情況的比較

兩組在術(shù)后肛門排氣時間、首術(shù)后次下床活動時間等方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，A組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次進食時間、住院天數(shù)等方面比較少于B組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組病人術(shù)中及術(shù)后情況比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

A組發(fā)生術(shù)后吻合口瘺1例、胃癱1例、淋巴管瘺1例。B組發(fā)生術(shù)后胃癱3例、吻合口瘺2例、淋巴管瘺2例、切口感染3例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別 4.4%(3/68)、15.6%(10/64)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.669，P=0.031)。

2.3 各區(qū)域淋巴結(jié)清掃情況比較

兩組術(shù)后各區(qū)域淋巴結(jié)檢出數(shù)量情況比較，結(jié)果顯示A組術(shù)后淋巴結(jié)檢出總數(shù)多于B組[(32.1±10.3)個 vs(29.4±6.9)個]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且A組較對照組有更多的第12p組、第12a組和第8a組淋巴結(jié)檢出，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組在其余各區(qū)域淋巴結(jié)檢出數(shù)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 各區(qū)域淋巴結(jié)清掃情況比較

2.4 兩組術(shù)后隨訪情況比較

兩組患者均獲隨訪，隨訪日期截止至2021年12月1日，隨訪時間為6～34個月。A組死亡20例，術(shù)后最長生存時間34個月，最短生存時間4個月；B組死亡27例，術(shù)后最長生存時間34個月，最短生存時間5個月。隨訪期間無瘤生存情況提示：A組發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移31例，最長無瘤生存時間34個月，最短無瘤生存時間3個月，B組發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移39例，最長無瘤生存時間28個月，最短無瘤生存時間5個月。A組術(shù)后總生存率和無瘤生存率均高于B組(P<0.05)，見圖2。

圖2 兩組術(shù)后生存曲線

3 討 論

國內(nèi)外專家學(xué)者普遍認為D2根治術(shù)應(yīng)作為可切除胃癌的標(biāo)準術(shù)式，這一觀點已達成共識，但在進展期或進展期局部晚期胃癌淋巴結(jié)清掃方面仍然存在分歧[5-8]。根據(jù)《胃癌診治難點中國專家共識(2020版)》[9]，對于臨床可切除的T1bN+和T2-4期腫瘤，專家組78%同意，全胃切除 D2淋巴結(jié)清掃范圍：D1+No.8a、No.8p、No.9、No.10、No.11p、No.11d、No.12a、No.12b、No.12p淋巴結(jié)；遠端胃切除D2淋巴結(jié)清掃范圍：D1+ No.8a、No.8p、No.9、No.11p、No.12a、No.12b、No.12p。由于第12p組淋巴結(jié)位于胃背側(cè)系膜深處，解剖層次復(fù)雜，清掃有爭議且難度較大，是否影響患者生存期還有待進一步證實。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展，術(shù)者對胃周系膜和淋巴結(jié)的解剖分布有了更深層次的認識。對于進展期胃癌，腹腔鏡下完成胃周淋巴結(jié)的徹底清掃不僅可以提高淋巴結(jié)清掃質(zhì)量，還有助于提高患者生存質(zhì)量，具有微創(chuàng)優(yōu)勢。馮青等[10]研究顯示，進展期胃癌腹腔鏡與開腹根治術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)在術(shù)中出血量、術(shù)中輸血例數(shù)、進食半流質(zhì)時間和術(shù)后住院時間明顯少于開腹手術(shù)，與國內(nèi)外研究相似[11-14]。關(guān)于術(shù)后并發(fā)癥方面的研究，陳起躍[15]等研究認為進展期胃癌行腹腔鏡手術(shù)其微創(chuàng)優(yōu)勢在于減少了手術(shù)本身對病人機體的創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹手術(shù)。本研究資料中，A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組。因此，我們認為，進展期遠端胃癌腹腔鏡下行D2根治+第12p組淋巴結(jié)手術(shù)方法不僅安全可行、而且具有滿意的微創(chuàng)效果。

本研究中，兩組在術(shù)后肛門排氣時間、首次術(shù)后下床活動時間、術(shù)后并發(fā)癥等方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次進食時間和術(shù)后住院時間等方面均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這與王瑋等研究結(jié)果相似[16]。張越[17]等也通過研究證實腹腔鏡手術(shù)相較于開腹手術(shù)能縮短術(shù)后首次下床活動、排氣、排便、進食全流時間及術(shù)后住院時間，并可獲得同樣的腫瘤學(xué)根治效果，且不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

術(shù)前增強CT胃三維血管重建結(jié)合術(shù)中膜解剖學(xué)等多維度、多學(xué)科研究顯示腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)對胃周筋膜、膜間隙、血管、淋巴管及其分支的識別度更加精確，復(fù)雜且深層次的淋巴結(jié)通過腹腔鏡高清放大視野的優(yōu)勢更易顯露[18-20]。由于第12p組淋巴結(jié)解剖層次深，淋巴管、血管相互交叉，微小轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較難發(fā)現(xiàn)，平面清掃易出血。所以，本研究在手術(shù)過程中，利用高清腹腔鏡視野使肝總動脈、胃十二指腸動脈和胰腺上緣構(gòu)成一個立體化的三維空間，通過此手術(shù)方法可充分顯露門靜脈下半部完成第12p組淋巴結(jié)清掃。張俊立[21]等研究證實了經(jīng)胃十二指腸動脈入路法腹腔鏡下對進展期胃下部癌行第5組、第12a組淋巴結(jié)清掃安全、可行。本研究中，兩組在術(shù)后各區(qū)域淋巴結(jié)檢出數(shù)量情況比較顯示，A組術(shù)后淋巴結(jié)檢出總數(shù)多于B組，且A組較B組有更多的第12p組、第12a組和第8a組淋巴結(jié)檢出。本研究兩組術(shù)后生存情況比較顯示，A組術(shù)后總生存率高于B組，A組術(shù)后無瘤生存率高于B組，進一步表明進展期胃癌腹腔鏡下行標(biāo)準胃癌D2根治+第12p組淋巴結(jié)清掃手術(shù)方法的可行性，可改善患者無進展生存期。

綜上所述，對于進展期遠端胃癌，腹腔鏡下行標(biāo)準D2根治+第12p組淋巴結(jié)清掃的手術(shù)方式安全可行，可明顯提高淋巴結(jié)清掃質(zhì)量，延長患者生存期，不增加手術(shù)并發(fā)癥，具有明顯微創(chuàng)優(yōu)勢。