楊智鑫，張振興，李晨光，苗野，劉西書

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 錦州 121000)

高血壓性腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)為中老患者多發(fā)的神經(jīng)外科危重癥之一，具有較高的致死率及致殘率[1]。近20年來HICH發(fā)病比例不斷升高，在出血位置方面，丘腦出血在自發(fā)性腦出血患者中所占比例大于15%[2]，由于解剖學(xué)因素，其常破入腦室，破入腦室者占54%～91.5%，破入腦室后其致死率和致殘率將會(huì)變得更高，其原因?yàn)榍鹉X特殊的解剖學(xué)位置，位于大腦深部的丘腦周圍有許多功能重要的腦組織結(jié)構(gòu)，如中腦、下丘腦、側(cè)腦室、內(nèi)囊后肢等，丘腦出血時(shí)這些重要的組織結(jié)構(gòu)極易受到壓迫損害，繼而產(chǎn)生相應(yīng)的出現(xiàn)各種癥狀，如意識(shí)障礙、神經(jīng)定位體征、水電解質(zhì)紊亂、中樞性高溫、上消化道應(yīng)激性潰瘍并出血等[3]。丘腦出血的血腫可擴(kuò)展到下丘腦等部位，亦可經(jīng)由透明隔破入對(duì)側(cè)側(cè)腦室，或經(jīng)Monor孔返流入對(duì)側(cè)側(cè)腦室以及第三腦室，更有甚者當(dāng)出血量很大時(shí)經(jīng)中腦導(dǎo)水管流入第四腦室。

國(guó)際上各個(gè)神經(jīng)科學(xué)研究機(jī)構(gòu)對(duì)于高血壓性丘腦出血破入腦室(hypertensive thalamus hemorrhage rupture into the ventricles，HTHRIV)伴急性梗阻性腦積水的治療尚未制定出統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。2019年中國(guó)腦血管病臨床管理指南[4]亦指出內(nèi)鏡對(duì)于腦室內(nèi)積血的療效尚不明確(Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù))。但隨者國(guó)內(nèi)外神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科中心多年的臨床研究，對(duì)于HTHRIV的臨床治療亦達(dá)成共識(shí)：顱內(nèi)血腫以及破入腦室系統(tǒng)的血腫的早期快速清除是治療的關(guān)鍵，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)卒中委員會(huì)2015年發(fā)表的自發(fā)性腦出血診療指南[5]指出其理論意義是血腫的清除可直接減少血腫對(duì)于周圍重要腦組織的壓迫，進(jìn)而防止因腦組織收到擠壓而致腦疝的發(fā)生。此外，將血腫中的血細(xì)胞降解產(chǎn)物清除可降低繼發(fā)性腦損害及并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。

本研究旨在通過回顧性研究，選取前來我院神經(jīng)外科就診的高血壓性丘腦出血破入腦室伴急性梗阻性腦積水的患者，通過觀察經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡進(jìn)行顱內(nèi)血腫清除后，患者生存率、顱內(nèi)血腫清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、預(yù)后良好率等指標(biāo)，來對(duì)比兩種手術(shù)方式治療此疾病的臨床治療療果，以此為臨床治療該疾病提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月至2021年10月期間，在錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的HTHRIV伴急性梗阻性腦積水患者作為研究對(duì)象。所有患者均在術(shù)前行頭CT檢查確診為該疾病且既往均有高血壓病史，并排除腦疝后期需行去骨瓣減壓術(shù)、因動(dòng)脈瘤、血管畸形、煙霧病等腦血管病出血及凝血功能異?；颊咭约熬?～24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。將以上患者依據(jù)術(shù)式分為顯微鏡組與內(nèi)鏡組。內(nèi)鏡組共收集29例患者：其中男性15例，女性14例，患者中年齡范圍為41～79歲，平均為(62.31±10.48)歲，高血壓年數(shù)為(9.72±8.57)年，BMI為(25.00±2.98)kg/m2，術(shù)前血腫量為(39.83±8.66)mL，出血側(cè)左側(cè)為14例，右側(cè)為15例，術(shù)前GCS評(píng)分為(8.10±1.52)分；顯微鏡組共收集34例患者：其中男性16例，女性18例，患者中年齡范圍為46～74歲，平均為(61.24±6.80)歲，高血壓年數(shù)為(8.21±4.99)年，BMI為(24.32±1.82)kg/m2，術(shù)前血腫量為(42.35±10.54)mL，出血側(cè)左側(cè)15例，右側(cè)19例，術(shù)前GCS評(píng)分為(8.03±1.64)分。

綜上所述，兩組患者術(shù)前各項(xiàng)基本資料之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明兩組患者術(shù)前基本數(shù)據(jù)具有可比性，見表1。

表1 內(nèi)鏡組與顯微鏡組患者術(shù)前基本資料對(duì)比

1.2 方法

顯微鏡組采用出血側(cè)顯微鏡下小骨窗開顱顱內(nèi)血腫清除術(shù)。術(shù)前可應(yīng)用3D slicer對(duì)患者影像資料進(jìn)行三維重建，確定血腫位置、腦穿針的穿刺點(diǎn)和穿刺方向、設(shè)計(jì)手術(shù)切口、骨瓣以及入路。全麻成功后，肩下墊高，頭偏向健側(cè)，依據(jù)術(shù)前3D slicer定位血腫最大層面，設(shè)計(jì)長(zhǎng)約5 cm切口，逐層切開皮膚及皮下組織，顱骨鉆孔，銑刀銑直徑約4 cm的圓形骨瓣，切開硬膜后懸吊，雙極電凝腦表面沒有血管分布區(qū)域的皮層，予腦穿針依據(jù)術(shù)前3D Slicer定位點(diǎn)進(jìn)行穿刺確認(rèn)血腫位置，然后在顯微鏡下分開腦皮層，過程中要注意對(duì)血管進(jìn)行保護(hù)，予小腦壓板逐漸分離皮質(zhì)至到血腫區(qū)，用吸引器吸出血腫，吸引過程中應(yīng)緩慢輕柔。先清除中心位置的血腫，不斷調(diào)整顯微鏡角度清除邊緣區(qū)域的血腫，清除血腫后找到責(zé)任血管，雙極電凝止血。清除過程中對(duì)于粘連緊密的血腫不必強(qiáng)求清除。血腫清除滿意后，生理鹽水沖洗血腫腔，確認(rèn)無(wú)“冒煙”現(xiàn)象后放置引流管于側(cè)腦室，逐層縫合后連接引流裝置。

內(nèi)鏡組采用出血側(cè)經(jīng)額入路神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)。術(shù)前可應(yīng)用3D slicer對(duì)患者影像資料進(jìn)行三維重建，并依據(jù)丘腦與腦室血腫量的多少，確定神經(jīng)內(nèi)鏡硬質(zhì)通道在腦皮質(zhì)的穿刺點(diǎn)、穿刺角度。若腦室出血量大，全麻顯效后，取仰臥位，頭部抬高30°，鼻根上方11 cm，出血側(cè)中線旁開3 cm，設(shè)計(jì)4～6 cm的切口，逐層切開暴露顱骨，銑刀銑出直徑約2～3 cm骨瓣，懸吊硬膜后切開，雙極電凝腦表面無(wú)血管分布區(qū)的皮質(zhì)，因腦室出血量大，則用引流管置硬芯依據(jù)術(shù)前3D Slicer確定的穿刺點(diǎn)穿刺側(cè)腦室額角成功后置入通道，確定通道進(jìn)入血腫腔后，固定工作鞘沿著工作通道將吸引器和內(nèi)鏡置入側(cè)腦室，將同側(cè)側(cè)腦室、室間孔內(nèi)的血腫清除，若血腫進(jìn)入第三腦室，則沿Monro孔探查第三腦室，吸出第三腦室血腫。若對(duì)側(cè)腦室有積血，則在室間孔上方行透明隔造瘺術(shù)，瘺口設(shè)計(jì)約0.5～1 cm，予對(duì)側(cè)側(cè)腦室血腫進(jìn)行清除。清除腦室血腫后沿出血側(cè)側(cè)腦室壁表面尋找血腫腔破口位置，找到血腫腔破口后沿破口致丘腦出血的血腫腔，清除血腫并找到責(zé)任血管，雙極電凝止血。丘腦深部血腫不可過度追求清除，避免吸引牽拉過程中造成出血。血腫清除滿意后，生理鹽水沖洗血腫腔，確認(rèn)無(wú)“冒煙”現(xiàn)象后腦組織創(chuàng)面貼覆止血紗及明膠海綿，放置引流管于側(cè)腦室，逐層縫合后連接引流裝置。

1.3 術(shù)后處理及療效觀察

兩組患者術(shù)后均給予鎮(zhèn)靜、抗炎、抑酸、脫水降顱壓、嚴(yán)格控制血壓等對(duì)癥治療，記錄引流物性質(zhì)及24 h引流量，給予患者勤翻身、扣背、吸痰預(yù)防墜積性肺炎，按摩雙下肢預(yù)防下肢深靜脈血栓，給予患者靜脈營(yíng)養(yǎng)，定期復(fù)查血常規(guī)和生化全項(xiàng)檢查，預(yù)防水電解質(zhì)紊亂以及維持患者營(yíng)養(yǎng)狀況。術(shù)后為提高手術(shù)治療效果，可根據(jù)患者丘腦及腦室內(nèi)的殘余血腫量，經(jīng)引流管注入纖溶藥物促進(jìn)血腫腔內(nèi)殘余血塊溶解及血腫清除從而改善預(yù)后[6]1087-1090。在注入纖溶藥物時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作從而降低潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)[5]490-504。在患者一般情況好轉(zhuǎn)后，建議患者家屬盡早給予患者進(jìn)行康復(fù)治療，這可使患者整體住院時(shí)間縮短從而提前回歸家庭獲得良好的康復(fù)效果[6]1087-1090。術(shù)后第1、7、14天復(fù)查頭、肺CT，用3D Slicer計(jì)算兩組患者顱內(nèi)血腫清除率以及觀察患者顱內(nèi)血腫消散情況，并記錄兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況。術(shù)后依據(jù)ADL Barthel評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行隨訪以及預(yù)后評(píng)定。術(shù)后為提高血性腦脊液的引流效率以及降低患者拔除引流管后復(fù)發(fā)腦積水的幾率，可予以患者行腰大池置管術(shù)，將引流袋懸掛至患者耳上10～15 cm，控制滴速為4～5滴/分，每日200～300 mL，過度引流可致硬膜下積液以及腦組織偏移牽拉橋靜脈導(dǎo)致出血，若提拉引流管未見水柱明顯波動(dòng)，則應(yīng)懷疑引流管阻塞，用生理鹽水沖洗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示計(jì)量資料，以例數(shù)和百分比(%)表示計(jì)數(shù)資料，分別用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后生存率對(duì)比

兩組患者住院期間共有6例死亡，其中內(nèi)鏡組2例，1例患者因術(shù)后再出血出血量大致腦疝家屬拒絕治療死亡，1例患者因肺部感染較重引發(fā)呼吸衰竭死亡；顯微鏡組4例，1例因再出血出血量大家屬拒絕再次手術(shù)治療在保守治療過程中腦疝死亡，1例因臥床時(shí)間過長(zhǎng)致下肢深靜脈血栓形成并脫落致肺埂塞死亡，1例因術(shù)后反流誤吸致肺部感染引發(fā)呼吸衰竭死亡，1例因顱內(nèi)感染死亡，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后生存率對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組患者血腫清除對(duì)比

血腫清除率=(術(shù)前血腫量-術(shù)后1天血腫量)/術(shù)前血腫量×100%。

與顯微鏡組相比較，內(nèi)鏡組的血腫清除率明顯高，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表3。

表3 兩組患者血腫清除率對(duì)比

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率對(duì)比

丘腦出血破入腦室伴急性梗阻性腦積水的術(shù)后常見的并發(fā)癥為再出血、腦積水、肺部感染、顱內(nèi)感染、消化道出血。

收集兩組患者術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)數(shù)據(jù)，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果表明兩組在術(shù)后再出血、肺部感染、顱內(nèi)感染、消化道出血發(fā)生率之間無(wú)明顯差異，P值分別為0.853、0.787、0.667、1.000，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；內(nèi)鏡組在術(shù)后交通性腦積水方面明顯低于顯微鏡組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.041)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥情況對(duì)比[n(%)]

2.4 兩組患者術(shù)后6個(gè)月預(yù)后良好率對(duì)比

內(nèi)鏡組術(shù)后預(yù)后良好為12例；顯微鏡組術(shù)后預(yù)后良好6例。術(shù)后預(yù)后良好率，內(nèi)鏡組明顯高于顯微鏡組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后6個(gè)月預(yù)后良好率對(duì)比[n(%)]

3 討 論

3.1 神經(jīng)內(nèi)鏡下治療HTHRIV的優(yōu)勢(shì)

由該研究可知，內(nèi)鏡組在血腫清除率方面明顯優(yōu)于顯微鏡組，這與其直視深入多角度照明有關(guān)，在術(shù)后腦積水復(fù)發(fā)率方面也明顯較顯微鏡組低，其原因在于內(nèi)鏡對(duì)于腦室系統(tǒng)的探查優(yōu)勢(shì)，具體優(yōu)勢(shì)如下：

神經(jīng)內(nèi)鏡在照明過程中對(duì)于顯微鏡存在術(shù)野盲區(qū)而言有角度和方向靈活多變的優(yōu)勢(shì)，借此可獲得充分的腔內(nèi)視野，此優(yōu)勢(shì)使內(nèi)鏡可直接深入血腫較深部位進(jìn)行清除，不僅可使術(shù)者直接觀察到腦室深部結(jié)構(gòu)使術(shù)者在血腫清除過程中準(zhǔn)確區(qū)分血腫與腦組織結(jié)構(gòu)，保護(hù)好腦室內(nèi)的血管等重要結(jié)構(gòu)組織，提高手術(shù)安全性，而且可在直視下對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確止血。

神經(jīng)內(nèi)鏡在血腫清除方面的優(yōu)勢(shì)在于其可直接進(jìn)入腦室系統(tǒng)進(jìn)行血腫清除及進(jìn)行全面檢查，在不損傷腦室系統(tǒng)的情況下經(jīng)室間孔等生理解剖通道，直視下探查腦室系統(tǒng)并清除第三腦室、中腦導(dǎo)水管上端的血腫，這可使血腫清除充分，亦可對(duì)透明隔進(jìn)行造瘺，其意義在于如患者伴有雙側(cè)腦室積血可更好清除對(duì)側(cè)腦室血腫并打通雙側(cè)側(cè)腦室，防止由于室間孔梗阻而發(fā)生孤立腦室或單側(cè)腦積水[7]。

本研究所采用的經(jīng)額中回入路，路徑短且至側(cè)腦室過程中無(wú)重要功能的神經(jīng)組織及血管，極大的提高了手術(shù)安全性。

但神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用要求術(shù)者熟悉內(nèi)鏡神經(jīng)解剖學(xué)，因?yàn)閮?nèi)鏡的操作過程中易迷路，尤其是隨著內(nèi)鏡手術(shù)路徑的深入，過程中的解剖結(jié)構(gòu)會(huì)移出視野，從而導(dǎo)致定位錯(cuò)誤，除此之外目前神經(jīng)內(nèi)鏡獲得的圖像多為二維圖像，其術(shù)野所見亦不同于顯微鏡。

3.2 術(shù)后腦積水復(fù)發(fā)的原因及預(yù)防

兩組患者術(shù)后均有交通性腦積水復(fù)發(fā)，其中內(nèi)鏡組2例，顯微鏡組9例。即使內(nèi)鏡組患者在血腫清除過程中憑借內(nèi)鏡優(yōu)勢(shì)對(duì)腦室系統(tǒng)進(jìn)行探查并清除血腫，解除對(duì)腦脊液生理循環(huán)通路的梗阻，但仍有患者術(shù)后復(fù)發(fā)腦積水。

復(fù)發(fā)腦積水的患者術(shù)前多伴有第三腦室、第四腦室等深部組織積血以及腦室鑄型，內(nèi)鏡及顯微鏡下均不能將這些部位積血徹底清除，腦室內(nèi)的血凝塊可直接阻塞蛛網(wǎng)膜顆粒導(dǎo)致吸收障礙[8]。術(shù)中內(nèi)鏡下可見基底池蛛網(wǎng)膜廣泛粘連，導(dǎo)致即使行第三腦室造瘺也不能減輕蛛網(wǎng)膜顆粒對(duì)腦脊液的吸收負(fù)荷，從而導(dǎo)致頑固性分流依賴性腦積水[9]。此外，腦脊液中的紅細(xì)胞破裂會(huì)釋放5-HT、兒茶酚胺、氧自由基等細(xì)胞活性物質(zhì)，這些細(xì)胞活性物質(zhì)可能導(dǎo)致此類患者術(shù)后交通性腦積水的發(fā)生。血凝塊阻塞蛛網(wǎng)膜顆粒、深部血腫不能徹底清除致蛛網(wǎng)膜下腔廣泛粘連以及腦脊液中異常成分增多等因素所致腦脊液分泌與吸收失衡是術(shù)后分流依賴性腦積水產(chǎn)生的原因。

因此，推薦患者術(shù)后早期行腰椎穿刺術(shù)或腰大池引流術(shù)，加速對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔和腦室的沖刷，促進(jìn)腦脊液中異常成分的清除，降低腦積水的復(fù)發(fā)概率[10]。

3.3 術(shù)后再出血的原因分析

收集病例中內(nèi)鏡組3例患者術(shù)后再出血，顯微鏡組2例患者在術(shù)后再次出血。兩組患者中均有術(shù)后再出血，其是術(shù)后早期常見并發(fā)癥，應(yīng)預(yù)防術(shù)后再出血，以此提高患者生存率及改善預(yù)后。

對(duì)于術(shù)后再出血的常見原因總結(jié)如下：(1)術(shù)中對(duì)于責(zé)任血管以及手術(shù)過程中吸引牽拉破裂的血管止血不徹底；(2)術(shù)后血壓控制不良，使得已行雙極電凝止血的血管再次破裂；(3)異位出血，其出血原因可能為血腫清除后其對(duì)腦組織的壓迫減少或消失后，腦組織發(fā)生偏移從而牽拉異位橋靜脈致其破裂出血以及發(fā)生急性硬膜下血腫。

3.4 血腫清除的技術(shù)要點(diǎn)

內(nèi)鏡組患者由于丘腦及腦室系統(tǒng)中血腫量的不同，因此我們需依據(jù)二者血腫量的多少選擇清除順序，以此取得較高的生存率并明顯改善預(yù)后。對(duì)于血腫清除的順序，如患者丘腦出血量大，則于穿刺點(diǎn)進(jìn)入后選擇先清除丘腦血腫，減輕血腫對(duì)于周圍腦組織的壓迫。若患者腦室積血多，則應(yīng)先清除腦室內(nèi)血腫，解除腦脊液循環(huán)通路的梗阻[7]30-31。且在血腫清除過程中，對(duì)于一些位置較深的血腫，如位于側(cè)腦室枕角、顳角以及丘腦深部血腫不應(yīng)勉強(qiáng)清除，防止?fàn)坷^程中造成出血，此外對(duì)于粘連緊密的血腫也不應(yīng)強(qiáng)求吸除，防止對(duì)腦組織的過度牽拉破壞及吸力過大導(dǎo)致出血。

在手術(shù)過程中，我們發(fā)現(xiàn)硬質(zhì)鏡雖可快速有效的清除腦室內(nèi)血腫從而減輕腦室內(nèi)的壓力，但腦室壓力的驟減可致周圍腦組織失去支撐而塌陷，塌陷過程中可能牽拉橋靜脈而誘發(fā)異位出血或急性硬膜下血腫[11]。因而應(yīng)控制清除速度不宜過快，清除期間為保持腦室內(nèi)有一定壓力而不致腦組織塌陷，應(yīng)不斷沖入生理鹽水。

綜上所述，此項(xiàng)研究表明神經(jīng)內(nèi)鏡憑借其深部多角度直視照明以及可對(duì)腦室系統(tǒng)進(jìn)行探查并徹底清除血腫的優(yōu)勢(shì)，并通過透明隔進(jìn)行造瘺，極大提高了血腫清除率，明顯降低了術(shù)后腦積水的發(fā)生率，有效提高了患者的生存率及預(yù)后良好率。