楊啟慧

（青海大學(xué)附屬醫(yī)院 教學(xué)管理部，青海 西寧 810001）

臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)認(rèn)證是評(píng)判醫(yī)學(xué)教育是否達(dá)到醫(yī)學(xué)教育辦學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、促使院校教學(xué)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、不斷深化國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、提高醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量的重要任務(wù)和重要保障。2020年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，指出要建立健全醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量評(píng)估認(rèn)證制度，加快推進(jìn)我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教育專(zhuān)業(yè)認(rèn)證，夯實(shí)五年制臨床醫(yī)學(xué)本科教育的基礎(chǔ)地位，規(guī)范和強(qiáng)化實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，促進(jìn)教育教學(xué)內(nèi)容與人民群眾健康需求同步更新，提升醫(yī)學(xué)生解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。

一、研究對(duì)象

筆者于2019年至2021年選取了某省教學(xué)醫(yī)院臨床一線(xiàn)教師為研究對(duì)象，調(diào)研臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量現(xiàn)況。臨床一線(xiàn)教師納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）自愿參加該研究；（2）熟悉臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)認(rèn)證背景知識(shí)；（3）本科學(xué)歷及以上；（4）從事實(shí)踐教學(xué)工作3年以上。臨床一線(xiàn)教師排除標(biāo)準(zhǔn)：非臨床醫(yī)學(xué)類(lèi)專(zhuān)業(yè)。

二、研究方法

（一）編制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表

成立研究小組，成員均具有副高及以上職稱(chēng)；其中博士學(xué)歷3名、碩士學(xué)歷9名、本科學(xué)歷3名。研究小組通過(guò)探究《中國(guó)本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)（2016版）》中有關(guān)實(shí)踐教學(xué)的相關(guān)內(nèi)容，查閱中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、Pubmed等國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，整理相關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，最后形成包括7個(gè)一級(jí)條目、25個(gè)二級(jí)條目的臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量現(xiàn)況調(diào)查表。

（二）預(yù)調(diào)查檢驗(yàn)量表信度和效度

采用方便抽樣法，于2020年9月選取某省30例臨床帶教老師為預(yù)調(diào)查對(duì)象，檢驗(yàn)量表的信度和效度。信度用Cronbach’s α系數(shù)表示，內(nèi)容效度用專(zhuān)家的積極系數(shù)表示，結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析表示。

（三）問(wèn)卷調(diào)查

采用方便抽樣法，于2020年11月選取某省從事臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的180名臨床帶教老師，調(diào)查臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量現(xiàn)況。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。

三、研究結(jié)果

（一）臨床帶教老師基本情況

學(xué)歷：博士及以上教師4名，研究生83名，本科生93名。職稱(chēng)：高級(jí)職稱(chēng)66名，中級(jí)職稱(chēng)56名，初級(jí)職稱(chēng)58名。從事崗位：一線(xiàn)教師148人，管理人員32人。

（二）臨床帶教老師量表信度和效度檢驗(yàn)

量表的信度檢驗(yàn)：Cronbach’s系數(shù)為0.843，具有較好的內(nèi)部一致性。結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)：采用主成分分析，用最大方差正交旋轉(zhuǎn)分析法分析大樣本測(cè)試數(shù)據(jù)，結(jié)果取樣適切性量數(shù)值為0.848，Bartlett球形檢驗(yàn)值為2069.424，自由度（df）=300，P=0.000，適宜進(jìn)行因子分析，因子的累積方差貢獻(xiàn)率為65.817%＞50%，且所有因子載荷系數(shù)絕對(duì)值大于0.4。內(nèi)容效度檢驗(yàn)：根據(jù)專(zhuān)家評(píng)議結(jié)果，專(zhuān)家協(xié)調(diào)系數(shù)為0.890。認(rèn)為該量表信效度良好。

（三）臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量的現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果

1.對(duì)180位教師調(diào)查研究結(jié)果顯示，90%及以上的臨床教師對(duì)目前該高校臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)運(yùn)行的教育計(jì)劃、教育評(píng)價(jià)、行政與管理三個(gè)方面的教學(xué)質(zhì)量相對(duì)比較滿(mǎn)意。如在見(jiàn)習(xí)或?qū)嵙?xí)帶教中，臨床教師非常注重學(xué)生臨床能力（崗位勝任力）和職業(yè)素養(yǎng)（人文醫(yī)學(xué)）的培養(yǎng)；醫(yī)院配備了專(zhuān)職的教學(xué)管理人員；針對(duì)臨床教師的教學(xué)任務(wù)完成情況，教學(xué)醫(yī)院建立了教學(xué)質(zhì)量監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制和相對(duì)完善的實(shí)踐教學(xué)規(guī)章管理制度等。

2.研究結(jié)果還顯示，約50%的臨床教師認(rèn)為現(xiàn)階段醫(yī)院的臨床教師師資隊(duì)伍建設(shè)、教育資源投入及教學(xué)質(zhì)量持續(xù)與改進(jìn)三個(gè)方面相對(duì)不夠理想，如內(nèi)、外、婦、兒等課程的實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容安排不合理；教學(xué)醫(yī)院未建立實(shí)踐教學(xué)考試分析及反饋機(jī)制；在病種數(shù)量不足的情況下，臨床教師不能有效利用模擬教學(xué)設(shè)備開(kāi)展實(shí)踐教學(xué)等，校方或醫(yī)院還需進(jìn)一步改進(jìn)。

四、討論

臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)是提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的重要手段之一。專(zhuān)業(yè)認(rèn)證作為影響專(zhuān)業(yè)發(fā)展質(zhì)量的關(guān)鍵因素，已經(jīng)被列為我國(guó)高等學(xué)校本科教學(xué)質(zhì)量與教學(xué)改革工程中的一項(xiàng)重要內(nèi)容［1］。西方發(fā)達(dá)國(guó)家較早開(kāi)展了專(zhuān)業(yè)認(rèn)證，臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)認(rèn)證在提高臨床醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量、推動(dòng)高等醫(yī)學(xué)教育繁榮發(fā)展方面起到了不可替代的作用。美國(guó)醫(yī)學(xué)教育的高質(zhì)量在很大程度上就得益于專(zhuān)業(yè)認(rèn)證制度。高校作為醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的搖籃，如何提高臨床醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐操作能力，不斷滿(mǎn)足人民群眾快速增加的健康需求，是高等醫(yī)學(xué)院校發(fā)展面臨的問(wèn)題之一。筆者所在院校作為西部經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的高校，本科醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目認(rèn)證的目的是確保醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的提高，最終目標(biāo)是為西部高原地區(qū)提供最佳的醫(yī)療服務(wù)。臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)認(rèn)證作為一種醫(yī)學(xué)院校質(zhì)量的保證和評(píng)價(jià)模式，對(duì)促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的發(fā)展、醫(yī)學(xué)院校內(nèi)部教育質(zhì)量的保障，具有重要的意義［2］。根據(jù)認(rèn)證專(zhuān)家指出的問(wèn)題與不足，明確改進(jìn)方向，制定整改工作方案，切實(shí)抓好各項(xiàng)整改任務(wù)的有效推進(jìn)，形成常態(tài)化管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教育質(zhì)量的全面提升［3］。

臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量評(píng)估工具的研究。調(diào)查表作為一種測(cè)量工具，其科學(xué)性一般指特定人群下的信度和效度。信度即量表的內(nèi)部一致性，主要是測(cè)量?jī)?nèi)部條目之間的信度關(guān)系，考察測(cè)量各個(gè)條目是否測(cè)量了相同的內(nèi)容或特質(zhì)。效度指量表測(cè)定某一特定概念的能力。本研究編制的臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量調(diào)查表，是基于《中國(guó)本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)（2016版）》，具有較好的信度和效度。魏巍等人員研究顯示，提升醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量，需健全教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，以形成性評(píng)價(jià)為主，輔之使用總結(jié)性評(píng)價(jià)［4］。劉麗芳等研究顯示，目前關(guān)于臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)認(rèn)證的評(píng)價(jià)體系已基本建立，但尚需健全或完善，評(píng)價(jià)內(nèi)容以評(píng)教評(píng)學(xué)為主，未能覆蓋教育教學(xué)全過(guò)程，仍顯落后與不足［5］?？籽嗟热藛T研究顯示，構(gòu)建全科醫(yī)學(xué)社區(qū)實(shí)踐基地實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，可以為全面提高社區(qū)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量的決策、干預(yù)和改進(jìn)提供依據(jù)［6］。

臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量的高低與教育資源投入多少有關(guān)系。醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，先進(jìn)、科學(xué)、完善的實(shí)踐教學(xué)資源是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力的重要保障。本研究結(jié)果顯示，臨床教學(xué)經(jīng)費(fèi)投入不足、教學(xué)設(shè)備短缺、臨床教師不能充分運(yùn)用模擬教學(xué)設(shè)備進(jìn)行模擬帶教等問(wèn)題，影響了實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量的提升。有研究顯示，教師對(duì)臨床教學(xué)的投入、醫(yī)患關(guān)系，以及醫(yī)院對(duì)教學(xué)的保障均影響實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量，提出學(xué)校或醫(yī)院應(yīng)增加對(duì)臨床教學(xué)的經(jīng)費(fèi)投入，同時(shí)在本科階段開(kāi)展勝任力導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育等建議［7］。臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)五年制教育，較強(qiáng)崗位勝任力和較高臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，離不開(kāi)人力、物力、財(cái)力等資源的全方位投入，目的在于有利于醫(yī)學(xué)教育的與時(shí)俱進(jìn)和科學(xué)發(fā)展，有利于全方位培養(yǎng)學(xué)生的崗位勝任力［8］?，F(xiàn)階段隨著患者法律意識(shí)、自我維權(quán)意識(shí)的不斷提升，能夠用于臨床教學(xué)的真實(shí)案例和教學(xué)資源越來(lái)越少，學(xué)生的臨床動(dòng)手能力受到挑戰(zhàn)。胡吉富等［9］人員研究顯示，臨床教師通過(guò)多途徑開(kāi)展醫(yī)學(xué)模擬教育是臨床醫(yī)學(xué)本科應(yīng)用型人才培養(yǎng)的重要途徑。模擬醫(yī)學(xué)教育是國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)，具有傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式不可比擬的優(yōu)勢(shì)。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是指充分利用醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)，創(chuàng)設(shè)出仿真臨床模擬場(chǎng)景和模擬患者，代替真實(shí)患者進(jìn)行臨床教學(xué)和實(shí)踐的教育方法。通過(guò)這樣的模擬訓(xùn)練，醫(yī)學(xué)生可以將所學(xué)到的理論知識(shí)和操作技能與臨床問(wèn)題有效銜接，提高醫(yī)學(xué)生的問(wèn)題處理能力和臨床思維能力［10］。模擬教學(xué)尤其是對(duì)于剛剛接觸臨床實(shí)踐的學(xué)生而言比較重要，這能夠幫助他們?cè)谖磥?lái)工作中形成良好的職業(yè)習(xí)慣。模擬教學(xué)有助于提高本科醫(yī)學(xué)生的外科臨床實(shí)踐決策能力，教學(xué)效果較為理想，獲得了學(xué)生較高的評(píng)價(jià)，具有較好的應(yīng)用價(jià)值［11］?；谏鲜鲅芯楷F(xiàn)況，被調(diào)查單位需結(jié)合當(dāng)前醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)現(xiàn)況和特點(diǎn)，進(jìn)一步加大對(duì)實(shí)踐教學(xué)資源投入，豐富模擬教學(xué)資源，搭建仿真醫(yī)院的教學(xué)環(huán)境，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力、崗位勝任力。另外，模擬教學(xué)對(duì)臨床教師有較高的要求，臨床帶教老師在進(jìn)行各項(xiàng)模擬臨床教學(xué)之前，應(yīng)接受規(guī)范化的教學(xué)培訓(xùn)；培訓(xùn)合格的教師需嚴(yán)格依據(jù)臨床實(shí)踐教學(xué)大綱，包括見(jiàn)習(xí)大綱和實(shí)習(xí)大綱，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)教學(xué)設(shè)計(jì)或教案等教學(xué)內(nèi)容，基于常見(jiàn)臨床病種，有針對(duì)性地開(kāi)展模擬教學(xué)案例及模擬教學(xué)情境，才能提高教學(xué)效率。醫(yī)學(xué)生是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的未來(lái)和希望，在臨床教學(xué)過(guò)程中我們只有不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，才能提高臨床實(shí)踐教學(xué)效果，培養(yǎng)出更多的高素質(zhì)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才。

臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量高低與教師隊(duì)伍的素質(zhì)有很大關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，臨床帶教老師數(shù)量不足、教師臨床帶教能力相對(duì)不足，影響了實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量的提升。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有30%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為見(jiàn)習(xí)教學(xué)效果較差，46%的醫(yī)學(xué)生表示見(jiàn)習(xí)教學(xué)后自己的臨床思維能力并未得到提升；超過(guò)74%的醫(yī)學(xué)生表示認(rèn)可、接受教學(xué)查房，但37%的學(xué)生認(rèn)為帶教老師在查房時(shí)只顧自說(shuō)自話(huà)，對(duì)學(xué)生及其臉上的疑惑熟視無(wú)睹；還有相當(dāng)數(shù)量的學(xué)生認(rèn)為帶教老師教學(xué)水平較差［12］。因此，為滿(mǎn)足學(xué)生的實(shí)踐教學(xué)需求，教學(xué)醫(yī)院需通過(guò)撥付專(zhuān)項(xiàng)資金、出臺(tái)激勵(lì)與懲罰等多項(xiàng)政策，制定教師教學(xué)能力提升規(guī)劃，加強(qiáng)臨床師資教學(xué)能力培訓(xùn)，重視中青年骨干教師培養(yǎng)，鼓勵(lì)支持年輕教師外出培訓(xùn)與進(jìn)修交流，以及設(shè)立教師發(fā)展分中心，不斷提升教師帶教能力。

臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量的高低與教學(xué)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有關(guān)系。信息反饋對(duì)于任何教學(xué)過(guò)程而言都至關(guān)重要，這是能夠?qū)崿F(xiàn)教學(xué)活動(dòng)本身進(jìn)步的重要準(zhǔn)繩。本研究結(jié)果顯示，臨床實(shí)踐教學(xué)持續(xù)改進(jìn)沒(méi)有形成閉環(huán)管理，影響了實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量的持續(xù)提升。實(shí)踐教學(xué)主要包括見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)教學(xué)環(huán)節(jié)，教學(xué)單位領(lǐng)導(dǎo)及教研室主任和臨床教師定期開(kāi)展評(píng)課督導(dǎo)，形成計(jì)劃—實(shí)施—檢查—反饋的閉環(huán)教學(xué)管理模式，實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量方可逐步提升?；谝?guī)范化的教學(xué)規(guī)章制度，通過(guò)采取加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)、細(xì)化臨床實(shí)踐教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、改革臨床教學(xué)考核模式、完善督導(dǎo)反饋等舉措，建立較為完善的實(shí)踐教學(xué)制度，可保證教學(xué)實(shí)踐和醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的質(zhì)量［13］。楚婷等［14］人員研究顯示，臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量的過(guò)程化管理，需結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及地方醫(yī)學(xué)院校的實(shí)際，從存在的主要問(wèn)題、解決問(wèn)題的舉措或建議、強(qiáng)化過(guò)程管理的具體辦法等三個(gè)方面進(jìn)行分析和論述，可為改進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量提供新的思考和有益借鑒。