付煥杰 劉志超 王銘揚 張軍平

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617；3.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300150）

冠心病是由于冠狀動脈粥樣硬化，使患者出現(xiàn)心肌供血、供氧不足而出現(xiàn)的心臟疾病，而心絞痛的發(fā)生與冠狀動脈缺血缺氧存在較大關聯(lián)。冠心病患者可由多種危險因素導致猝死、心肌梗死等不良事件的發(fā)生。冠心病的治療早已引起臨床重視，西醫(yī)藥物治療主要使用血栓素A2抑制劑、P2Y12受體拮抗劑、硝酸酯類藥、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等，并會根據患者的病情使用溶栓治療、經皮冠狀動脈介入治療（PCI）、冠狀動脈旁路移植術（CABG）等血運重建手段，改善心肌供血。這些干預手段具有較好的臨床療效，但對冠心病癥狀控制的需求仍未得到滿足。在臨床中可觀察到許多經過了血運重建的患者，其臨床癥狀并沒有明顯改善，而此時患者經過了血運重建，其罪犯血管業(yè)已開通，而臨床癥狀未見改善的原因值得深入探討。

1 血運重建術后冠心病患者的疾病特征

動脈粥樣硬化是血管性疾病最常見的病理基礎和死亡原因，主要表現(xiàn)為心腦血管疾病，而其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病又是最常見及威脅患者生命的疾病之一。目前針對這類疾病的治療主要以藥物療法、血運重建等治療手段為主，多是以防止血栓形成為治療的主要目的，應用西醫(yī)的常規(guī)治療方案也會對患者的中醫(yī)證候產生一定程度的影響。王傳池等[1]通過對冠心病中醫(yī)證的流行病學調查研究進行描述統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)介入術后血瘀證比例顯著下降。另外，痰濁證占比增加；而氣虛證是術后最主要的單元證。表明此時患者的證候是以氣虛痰濁為主要證候表現(xiàn)，血瘀證并不是此時患者病情的主要矛盾，張軍平教授在臨床中也發(fā)現(xiàn)對于此階段的大部分患者而言，活血化瘀藥物并不能很好的改善患者的胸痛癥狀，考慮患者的胸痛癥狀主要與絡脈不通的病機有關，應用常規(guī)益氣活血之藥，恐事倍功半，療效不佳。

《靈樞·本臟》云“經脈者，所以行血氣而營陰陽”?！敖浢}”即血脈、經絡系統(tǒng)，為全身臟腑氣血運行的通道，包括循環(huán)系統(tǒng)中的血管網絡，“經脈”是人體運行氣血，為臟腑輸送營養(yǎng)的主干；“絡脈”則是“經脈”在各個臟腑組織中的分支，是組織器官進行營養(yǎng)物質交換的主要場所。冠脈病變初始邪氣可聚可散，相當于動脈粥樣硬化斑塊形成的脂紋脂斑期。隨經絡中氣血日漸虛損，無力抵御痰瘀之邪的侵蝕、保護脈道的完整，經年日久，壅塞脈道，形成脈中之積，即動脈粥樣硬化斑塊的形成。此后隨著病情的日益加重，斑塊或破裂，或未破裂，使患者出現(xiàn)胸痛癥狀，而予以血運重建的干預措施，此時患者的生命危險得以解除，但仍有20%左右的患者臨床癥狀不能得到緩解[2-4]。這是由于“脈中積”產生的直接原因未能得到有效改善[5]，而這原因正是痰瘀內結于經絡。痰濁、瘀血均為有形之邪，有形實邪的產生，致使血液黏滯度增加，血流緩慢，造成經絡壅滯的結果。加之脈氣不充，無以御邪于外，血中濁、痰、瘀即構成脈中積形成的主要病理因素。此時雖已通過血運重建的手段使狹窄的血管主干得以通暢，但冠脈血運重建術后常見的“慢血流”“無復流”冠脈微栓塞等問題是導致患者術后癥狀不緩解的主要原因[6]。而這種微血管的功能障礙與中醫(yī)的絡脈密不可分。

2 風藥的作用機理

風藥，是一類具有升發(fā)、疏散特性的藥物，李東垣依從“風升生”理論以味薄氣清、辛散輕揚而具有升發(fā)宣散等特性的藥物稱為風藥。結合李東垣學術思想中脾胃和元氣的關系，將風藥理論廣泛應用于外感病和內傷病的治療中，運用其升提氣機、發(fā)散郁火、祛風除濕、順應肝氣、引藥入經的功效治療臨床諸證，每獲良效[7]。

2.1 風藥理論起源

有關應用風藥治療疾病的記載較早，在《神農本草經》《雷公炮炙論》等秦漢時期的著作中就有較為詳細的論述。而風藥這一概念最早是由張元素在《醫(yī)學啟源》中記載羌活、藁本的藥物性能時提出。之后李東垣繼承并豐富了風藥的功效和范圍，在《內外傷辨惑論》中提出“味之薄者，諸風藥是也，此助春夏之升浮者也”。李東垣據此理論在臨床上十分善于在處方中配伍運用風藥，并依此創(chuàng)制了很多與風藥相關的方劑，并完善了風藥的理論體系。在李東垣的理論體系中，重視調暢脾胃氣機以治療外感內傷諸證，善用風藥升清陽助運化。風藥的作用主要是升發(fā)脾胃之清陽、芳化三焦之濕濁，發(fā)越留滯之郁火、調達郁愗之氣機、扶正祛表之邪氣[8]。

2.2 風藥的作用

風藥性味多辛溫，應肝木之性，具有升發(fā)疏風除濕的功效，也是順遂木性的表現(xiàn)，因此，凡是風邪閉郁，情志抑郁，肝氣郁結，經絡的營衛(wèi)氣血郁滯，肝膽郁熱，伏熱閉郁，寒熱起伏，甚至于跌打損傷，疼痛麻木，都可以用風藥宣通發(fā)泄。氣機的舒暢條達是機體升清降濁的關鍵，以風藥調動少陽之氣、激發(fā)升清作用，使氣機恢復條達之態(tài)，調暢氣機以順應機體臟腑本身的升降之勢。內科雜病用之，意在鼓舞氣化以助陽生陰長之功。且風藥的流動之性，能防止方中補益藥物味甘壅氣滯運之性。另外，風藥還可引領甘溫益氣之品上行布散，更好地發(fā)揮其補益肺脾，調運水谷精微之氣以實營衛(wèi)。風藥還可透達走表，宣通肌表營衛(wèi)氣血運行。

2.2.1 風藥燥濕化痰之用 痰濕為患，多因脾氣不足，升降運化失司，津液水濕潴留所致。濕為陰邪，重濁黏滯，易阻遏陽氣，凝于脈中則阻礙氣機的正常運行。若脾胃升發(fā)功能正常則脾胃的水濕就可以被轉化成正常的津液。而風藥性味辛香、溫燥，辛香之味擅于走竄，溫燥之性功擅化濕，且風藥有醒脾之能。風藥辛散，芳香溫燥，辛能行氣，散可解郁，內可芳香醒脾，加強運化，外可勝濕祛濕，并走表可助濕邪外散。且濕為陰邪，得溫燥則消，風藥性燥，有以風勝濕、振奮脾運的功能[9]。李中梓言“濕為土病，風為木藥，木可勝土，風亦勝濕”。痰濕留滯心胸，以風藥向上升提而燥濕于上；芳香醒脾，運化水濕而厚土，燥濕于生痰之源。諸風藥多具有通達陽氣之功，且能勝濕，對于膀胱氣化失常及肝失疏泄、肺失宣通、三焦氣機郁滯所致水液停聚，小便不利，風藥均可發(fā)揮治療作用。《脾胃論》中載“諸風藥，皆是風能勝濕也”。

2.2.2 風藥化瘀通絡之效 由于風藥所具有的多動善行等屬性，善于宣暢氣機，活躍氣血運行，直接推動了血液運行而發(fā)揮化瘀通絡的效果[10]。如《溫病條辨》中所謂“善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣”。黃淑芬[11]首倡“治血先治風，風行血自通”的理念。風性開泄，善行數(shù)變，具辛散、走竄、宣通之性，且多含芳香之氣，善于開發(fā)郁結，宣暢氣機，具有開啟玄府腠理、開通經絡竅道、開發(fā)郁結閉塞之功，能疏通各種郁滯而使經絡暢利，津液通達，營衛(wèi)和調，血流暢行。并且風藥多辛溫，味辛能行，性溫能通，長于宣通陽氣之阻遏，使陽氣通達則血液流行，東垣謂之“風藥行經”。風藥不同于常規(guī)的活血化瘀藥物，其發(fā)揮化瘀通絡的功效是借用風藥氣輕味薄，開泄宣通的藥性，不僅能祛邪外出，而且善于暢達陽氣，行氣活血，通利血絡，疏通血脈，因而在處方配伍時能從多方面增強通絡散結的治療效果。然風藥雖應用范圍廣泛，但更多地需要與他藥進行適當配伍，以更好地發(fā)揮其療效?；陲L藥上述的行、散、竄、動等獨特性能，使其在與其他多種藥物的配伍中，常可起到明顯的增效作用[12]。

3 風藥在血運重建術后胸痛治療中的應用經驗

冠脈造影只能檢測到5%的冠脈樹，95%的冠脈微血管不可見，然而，這些不可見的冠脈微血管卻是主要的阻力血管床和心肌代謝的場所。通過血運重建的干預手段可以使冠脈大血管恢復暢通，但對于小動脈、微小動脈等微循環(huán)的血管則束手無策，而這一部分血管的結構功能的障礙和血管痙攣會導致患者出現(xiàn)胸部癥狀及心肌點片狀缺血，可導致心肌纖維化和左室功能下降，并顯著影響冠狀動脈疾病患者的預后。而微循環(huán)這一類逐層細分、縱橫交錯，使循行的氣血由線狀流注擴展為面性彌散，從而發(fā)揮對心肌滲灌濡養(yǎng)作用的微小血管在中醫(yī)中統(tǒng)稱為絡脈，絡脈病久引動內風可稱之為“絡風內動”[13-14]?；颊咴谘\重建術后仍然出現(xiàn)胸痛的主要病機是腠理絡脈閉塞所致，而促進腠理疏通，使絡脈暢達，改善微循環(huán)的氣血運行是治療患者胸痛癥狀的關鍵。張軍平教授在臨床中使用益氣活血法以疏通絡脈治療血運重建術后胸痛的患者，但仍有部分患者的癥狀緩解不明顯，考慮該病由于多種外界因素的影響，不同于常規(guī)的痰瘀阻絡的病機，使風藥的暢氣通陽、化痰逐瘀的獨特作用對于血運重建術后胸痛這種復雜的病變具有重要意義。另外，此類患者的病位雖表現(xiàn)在經絡，但常由于全身臟腑氣血的失衡所致。風藥因其一藥而多效，在常規(guī)益氣燥濕化瘀藥物的配伍中，使整方在針對局部、作用于血分以疏通經絡的同時，常能兼顧全身而協(xié)調陰陽、暢達氣機、調理臟腑。因此，改善了氣血運行的環(huán)境，有利于進一步改善患者的癥狀。

現(xiàn)代藥理研究中風藥的作用可歸納為[15]：1）抗炎、鎮(zhèn)痛、抗氧化應激反應。抑制過量的炎性因子的釋放，降低心血管事件的發(fā)生；2）抗凝、抗血小板聚集，防止血栓形成；3）減慢心率、擴張冠脈，調節(jié)交感神經的功能，降低心肌耗氧量，提高冠脈的血液與氧氣供應，緩解患者心絞痛的癥狀；4）抑制血管緊張素轉換酶的活性，保護冠脈血管內皮細胞，穩(wěn)定斑塊；5）使膽固醇代謝加速，穩(wěn)定血脂水平，改善脂質浸潤所致的慢性炎癥過程。

3.1 化痰通絡

張軍平教授初始治療本病時，觀察到部分痰濕證候較重的患者除有胸痛、胸悶等心血管癥狀外，常多兼有手足發(fā)脹，肢體困重，關節(jié)腫痛等風濕樣癥狀，考慮與痰瘀互結于胸中，經絡不暢，痰濕阻滯氣機，氣血不能達于四末而致，邪氣雜至合而成痹，使肢體關節(jié)肌肉疼痛麻木不仁，此皆是經絡阻滯不通之故，宜借風藥行散之力而通之則效。從現(xiàn)代醫(yī)學考慮可能與機體的炎性狀態(tài)有關，故處方時以經驗方桂枝參草湯加減，取其調和營衛(wèi)、通陽活絡之效。方中以桂枝通陽活絡，配伍白芍調和營衛(wèi)，調和經絡中氣血的運行，并用瓜蔞、丹參發(fā)揮豁痰化瘀之效，最后佐以鹿銜草、伸筋草、透骨草、穿山龍等具有祛風除濕作用的風藥加強活血燥濕通絡的效果，并配伍玄參以防其燥烈之性，從而獲得了滿意的療效。

3.2 祛瘀活絡

另外，對于血瘀證候表現(xiàn)較重的患者，氣血運行不暢，使脈絡閉阻，如《臨證指南醫(yī)案》所說“凡氣既久阻，血亦應病，循行之脈絡自痹”，采用自擬方通絡和血方加減，以桃紅四物湯祛瘀血、生新血、暢氣機。并借鑒前人的經驗，加入忍冬藤、首烏藤、雞血藤、益母草等藤類風藥以舒筋活絡，增強化瘀通絡之效?！侗静輩R言》中言“凡藤蔓之屬，藤枝攀繞，性能多變，皆可通經入絡”。諸藤合用可通行經絡，行氣活血，通調血脈，舒筋活絡，以達調和氣血陰陽之功[16]。藤類藥的功效作用良多，或可歸入活血化瘀，或可歸入養(yǎng)心安神，或歸入平肝息風，或歸入祛風化濕。因而在辨證基礎上適當加入藤類風藥，可加強祛風、化瘀、燥濕之力。藤類風藥具宣散竄透之性，尤以行走攻竄見長，擅于疏通經絡瘀滯。故可通利血絡，開啟孔竅，增強祛瘀活絡的功效[17]。

4 結 語

本病由于病因多樣，病機復雜，多種誘發(fā)及致病因素相兼，常虛實痰瘀并見[18]。導致了臨床過程中辨證的困難，尤其是對于潛在、細微的病變較難辨別。使作用單一的藥物常常療效欠佳，而多法合用也難以面面俱到。但若在辨證的基礎上加用風藥，則可發(fā)揮風藥一物多效的特性，既可增強處方中其他藥物的療效，又可在一定程度上表現(xiàn)出燥濕兼有化瘀，行氣兼有升陽等多方面的作用，發(fā)揮多法同施的協(xié)同作用，收一方多法之效。風藥的種類繁多，性能各別，對瘀血痰濕的作用方式、強弱等也各不相同；疾病的成因、性質、程度及兼夾證候等也有很大差異，臨證時需要根據不同的情況靈活加減應用?？傊?，風藥化瘀燥濕通絡的作用是由于風藥多動善行的特性和配伍增效的功能所產生的。目前，風藥的基礎研究及臨床研究正在開展中，隨著研究的深入、認識的深化，必將進一步揭示其機理，為臨床治療找到一條有效的途徑，更好地改善患者的癥狀。

5 驗案舉隅

患某，男性，32歲，2020年5月16日初診，主訴：陣發(fā)性胸痛6個月?，F(xiàn)病史：患者自訴于2019年11月無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為急性ST段抬高型心肌梗死，行溶栓治療。出院后胸痛癥狀間斷發(fā)作?，F(xiàn)癥：時有胸痛胸悶，無心悸氣短，肢體困重，關節(jié)晨僵，近6個月體質量減輕，納可，夜寐安，二便調。舌紅胖大，苔薄白，脈弦細。即刻血壓：124/87 mmHg，心率：72次/min。既往史：強直性脊柱炎病史10余年。心臟彩超：二尖瓣反流?？滔路帲虹晁崦劳新鍫柧忈屍?7.5 mg，每日1次；瑞舒伐他汀鈣片10 mg，每晚頓服；阿司匹林腸溶片0.1 g，每日1次。中醫(yī)診斷：胸痹，心脾兩虛證。西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；溶栓術后；強直性脊柱炎。治法：健脾益氣、養(yǎng)心通絡。處方為運脾調心湯加減：炙黃芪15 g，黨參 20 g，炒白術 20 g，當歸 10 g，桂枝 6 g，白芍15 g，玉竹15 g，紅景天6 g，木香 6 g，羌活10 g，獨活10 g，防風10 g。14劑。2020年6月17日二診：胸痛減輕，但口干口苦，食欲增，納可，體重漸加，大便日1行，排便略困難，夜寐安，二便調。舌紅胖大，苔薄白，脈沉細。CRP：24 mg/L。處方：前方去木香、羌活、獨活、防風，加玄參30 g，連翹30 g，海藻15 g，昆布15 g，浙貝母20 g。14劑。2周后三診，訴大便稀溏，時有心悸，與柴胡加龍骨牡蠣湯加減而獲效。2020年9月16日復診：近1周時有氣短，偶背痛，大便日1行，質稀溏，時腸鳴，舌紅胖大，苔黃膩，脈沉細。處方：桂枝6 g，白芍30 g，丹參20 g，牡丹皮15 g，粉葛10 g，鹿銜草10 g，伸筋草15 g，透骨草15 g，穿山龍15 g，酒蓯蓉20 g，酒萸肉30 g，燙骨碎補15 g，炙淫羊藿15 g，秦艽6 g。14劑。2周后復診，氣短、背痛未作，服藥后口渴欲飲，之后逐漸緩解，大便稀溏，伴腸鳴，予前方增桂枝為10 g，葛根為20 g，減白芍為15 g，去牡丹皮、肉蓯蓉、酒萸肉、炙淫羊藿、秦艽，加黨參30 g，燙狗脊15 g，覆盆子15 g，菟絲子20 g，佩蘭10 g。繼服14劑，調理而安。

按語：初診方用黃芪、黨參、白術、當歸、木香取歸脾湯意，以健脾養(yǎng)血；配伍桂枝、白芍、玉竹、紅景天調和營衛(wèi)，通陽散結；另外，方中佐用羌活、獨活、防風，作用有三，一是根據現(xiàn)代藥理研究證明祛風濕類藥物可以減緩機體的免疫反應，緩解患者的免疫亢奮狀態(tài)，二是宗《素問·至真要大論》“疏其血氣令其條達”之旨，在“絡以通為用”的原則下，應用“風藥”以通經活絡；三是與木香相伍，增強健脾燥濕之性。二診患者表示胸痛有所緩解，食欲增加，C反應蛋白的結果證實患者體內的炎癥水平較高。但出現(xiàn)了口干口苦、大便干的熱象表現(xiàn)，主要考慮與季節(jié)和風藥辛溫相關，故二診方去木香、羌活、獨活、防風，加玄參、連翹、海藻、昆布、浙貝母改以軟堅散結之法治療。再次復診時值9月，季節(jié)更替，患者出現(xiàn)氣短背痛的癥狀，且舌苔黃膩，考慮其由于季節(jié)變換，致使痰飲血瘀阻滯脈道，脈絡驟閉、心體失養(yǎng)所致，故應用桂枝參草湯加減，以通陽活絡，燥濕化痰。患者服藥后氣短背痛的癥狀明顯緩解，而服藥后口渴欲飲，大便稀溏應是藥物的正常反應。由于患者的癥狀改善，故以原方增強通陽升清，補腎健脾之力，調理而安。