劉柯兵，趙 萍，楊義春

（廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 超聲科，廣東 廣州 510405）

超聲診斷技術被越來越多應用于臨床中，超聲診斷的臨床教學不僅要教會學生識別疾病典型的超聲圖像，還要使學生養(yǎng)成良好的臨床分析和超聲診斷思維能力[1]?，F(xiàn)階段，提升中醫(yī)住院規(guī)培醫(yī)師素質(zhì)，優(yōu)化教學質(zhì)量迫在眉睫。本文就我院超聲科輪轉的臨床挑戰(zhàn)、任務、臨床教學現(xiàn)狀予以分析，結合問題提出優(yōu)化策略，以構建科學的帶教體系，以期找到一種更加適合于大部分中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的“臨床超聲”教學策略。

一、“臨床超聲”教學挑戰(zhàn)與任務

（一）“臨床超聲”教學挑戰(zhàn)

臨床、超聲是兩門密切相關的學科，在患者就診過程中，醫(yī)生在臨床檢查中會獲得一手數(shù)據(jù)信息，以更好掌握患者情況。當然，在超聲圖像輔助下，可以進一步提升醫(yī)生就診效率和質(zhì)量，更好了解患者病因，有利于診療水平的提升。在檢查患者時，醫(yī)生需要用合適的探頭利用不同的聲窗掃查不同的方位情況，并根據(jù)動態(tài)圖實施動態(tài)分析[2]。辨證論治是中醫(yī)診療體系的一大特色理論。但因中醫(yī)師自身水平素質(zhì)等客觀原因，存在一定的主觀干擾，對于疾病的認識有一定程度的不清晰性和隨意性。因此，中醫(yī)規(guī)培醫(yī)師應該充分利用現(xiàn)代影像診斷技術，不斷地提高自身綜合業(yè)務水平。

目前，中醫(yī)住院醫(yī)師在理論教學上強調(diào)解剖學與超聲理論的教學，對超聲醫(yī)學與臨床診療等方面的關聯(lián)教學內(nèi)容講解較為有限，這對建立臨床診治的思維框架極其不利；加上中醫(yī)院的規(guī)培醫(yī)師能夠上機的培訓時間較短，實操機會不足，難以在短時間內(nèi)學會使用探頭獲得清晰的切面、準確地解讀超聲影像，然后形成相關的臨床診斷與思路，這對教學帶來了一定的挑戰(zhàn)[2]。

（二）臨床任務

就醫(yī)生而言，不僅需要具備專業(yè)技術，而且要具備一定的超聲知識，掌握必要技巧，特別是對于超聲醫(yī)學醫(yī)師來說更是如此，只有這樣才能更好地進行診斷。在臨床教學中，我們可以將超聲視為中醫(yī)望診和切診手段的延伸，為中醫(yī)規(guī)培醫(yī)師臨床辨證論治提供客觀依據(jù)，以此引導中醫(yī)規(guī)培醫(yī)師思考如何利用好超聲，促進中醫(yī)學的發(fā)展。

因此，在“臨床超聲”教學中，本文強調(diào)理論與實踐的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，不斷優(yōu)化教學模式，提升教學效率，不斷創(chuàng)新，以適應超聲醫(yī)學不斷發(fā)展的要求，從而為輪科醫(yī)師完成培訓后獨立勝任臨床工作奠定良好基礎。

二、超聲在臨床教學方面的現(xiàn)狀分析

超聲醫(yī)學是一門實踐性很強的學科?，F(xiàn)階段的教學工作多從理論層面展開論述，強調(diào)圖像解讀，往往忽略去了解并掌握聲像圖改變的原因等。而現(xiàn)階段的教學模式以教師為核心，以教為主，傳授的內(nèi)容較為主觀，主要集中在理論講解，對于臨床醫(yī)學、病例學方面的探究力度較為有限，在臨床診斷方面缺乏整體思維，不利于學生創(chuàng)新思維培育，對現(xiàn)實問題解決存在難度。

在實踐操作方面，醫(yī)學超聲影像學科課時有限，難以滿足學生實踐探索需求，見縫插針式的帶教方式，使教學缺乏連貫性，對學生職業(yè)道德素養(yǎng)培育及實踐能力提升較為不利。從教師角度來講，擔任“臨床超聲”教學的教師主要以兼職為主，既要授課又要完成任務，工作壓力較大，沒有更多精力投入到教學課程內(nèi)容選擇與教學方法創(chuàng)新當中，甚至會因為課程教學與工作沖突而將重心放在工作方面，從而影響教學質(zhì)量。

初學者在進行檢查時，即使在診室獲得上機操作的機會，也往往因為擔心患者會產(chǎn)生不滿情緒而顧慮重重，不能安心操作；另外，輪科醫(yī)師遇到透聲條件差、難以獲取切面等狀況時，同樣會影響心情；同時，在臨床實踐中需要征詢患者同意，在實踐中若無法獲得患者認同勢必會遇到諸多問題，這些都會影響到教學結果。上述這些原因都將給規(guī)培醫(yī)師帶來不同程度的心理壓力。

三、臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓的帶教策略

就住院醫(yī)師而言，其教學質(zhì)量關系著人才培育結果，只有不斷提高培訓素質(zhì)才能為臨床實踐人才培育奠定基礎[3]。培訓住院醫(yī)師與培養(yǎng)醫(yī)學生完全不同，其培訓方式、教學方法、考核標準、管理方式都不能一貫沿用對醫(yī)學生的教學方法。培訓者要著眼于從理論指導臨床實踐，并給予臨床醫(yī)師足夠的臨床實踐機會，放手讓臨床醫(yī)師參與臨床實際工作。

（一）一對一導師教學，指導臨床醫(yī)師在共性中追求個性化

在患者就診當中，幾乎所有的患者都需要在疾病確認之前通過超聲進行一些檢查，因此超聲科患者眾多。就該學科醫(yī)生而言，若沒有一個清晰的規(guī)劃，經(jīng)驗不足的臨床醫(yī)師很容易迷失在這樣一個快節(jié)奏的臨床工作中[4]。鞏固中醫(yī)院規(guī)培醫(yī)師的知識點，是讓他們在有限的學習中掌握超聲知識，提升專業(yè)技能，實現(xiàn)素質(zhì)強化的重要途徑。

對此，需要做好臨床與超聲教學的有效銜接，實現(xiàn)融合教學，聚焦在利用超聲解決不同臨床問題的目標上，設計重點培訓內(nèi)容。本科室首先會根據(jù)輪科學生不同的專業(yè)或不同的臨床要求，實行一對一教學，教師要做好理論與實踐的統(tǒng)一，在理論教學的同時利用實踐讓學生對超聲教學中的各種概念予以區(qū)分，比如，什么是“低回聲”，什么是“等回聲”，什么是“強回聲”等。

共性與個性是兩種不同的方案，其中共性方案可以構建更為系統(tǒng)、全面的體系，讓學者掌握診斷防范、原理等內(nèi)容；個性方案則以科室為依據(jù)，根據(jù)科室特征制訂對應的培訓方案，以此提高科室教學實踐的效率和質(zhì)量[2]。

（二）定期討論疑難病例，引導臨床醫(yī)師培養(yǎng)超聲診斷思維

超聲科是醫(yī)技科室，大部分中醫(yī)輪科醫(yī)師在學習當中將重點放在超聲科學習方面，而忽視超聲科診斷分析，這種思維不利于學生超聲診斷思維的培育，對此，必須要在理論分析的基礎上，結合具體的病例進行實踐探究，做到具體問題具體分析。在帶教中，必須要注重超聲診斷的應用，提高超聲圖像分析效率，采用問題為導向的教學方法，以此培養(yǎng)學生的超聲診斷思維[5]。

此外，在整個教學過程中，教師可以先選取當月典型的超聲病例，布置相關的學習任務，然后讓學生以小組為單位，在接下來的實際臨床工作中用一周時間收集上次講課相關內(nèi)容的超聲圖像，然后通過PPT的形式展示典型超聲病例。帶教秘書組織病例討論，結合臨床表現(xiàn)、超聲影像等內(nèi)容展開詳細論述，先分析超聲圖像表現(xiàn)的特點再反推它的超聲診斷依據(jù)、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷等。教師會在學生展示時提問，鼓勵小組討論并積極回答問題，引導學生進一步加深理解這個疾病的超聲圖像。此外，在診斷結果分析的前提下，做好病例剖析工作，利用實踐讓學生深入把握所學理論內(nèi)容[6]。

（三）建立典型病例圖庫，強化臨床醫(yī)師的主觀能動性

病例研究需要從簡到繁、從易到難，這樣才能循序漸進，激發(fā)學生學習興趣和調(diào)動學生自覺能動性。超聲科工作繁忙，涉及病例類型眾多，既有常見類型的疾病，也有不常見類型的疾病，且輪科醫(yī)師時間有限[7，8]。因此，中醫(yī)住院醫(yī)師在規(guī)范化培訓期間受條件所限，缺乏積極性，且培訓內(nèi)容較為單一，這些均是制約臨床教學的主要因素。

第一，帶教老師可以參考使用基于影像存儲及傳輸系統(tǒng)建立超聲典型病例圖庫，結合超聲設備、影像歸檔等系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)的采集與統(tǒng)計，獲取醫(yī)學圖像[9]。既可以實現(xiàn)圖像存儲與查閱，滿足學習需求，又能夠優(yōu)化教學資源，提高資料使用效率和價值，更好滿足教學需求，因此，這一模式可以給予教學工作極大的支持。

第二，再根據(jù)學生專業(yè)的不同，為學生配置對應的超聲醫(yī)生，由醫(yī)生結合學生情況設置對應課程，選擇合適的病例，以開展針對性教學活動。此外，還要針對性地選擇對應專業(yè)的輪科學生重點講解[10]，這樣可以明確地發(fā)揮臨床醫(yī)師的主觀能動性，促進他們更加全面學習，不但解決了輪科時間有限及實時病例病種分布不均衡的問題，還非常適用于新醫(yī)學模式下的人才培養(yǎng)，值得在“臨床超聲”教學中推廣。

（四）鼓勵多樣化學習方式，培養(yǎng)臨床醫(yī)師形成持續(xù)學習機制

超聲操作要點的掌握是一個需要長期積累經(jīng)驗的過程。因此，必須要激發(fā)學生的參與積極性，利用多元化途徑讓學生積極參與其中，切實調(diào)動學生的自覺能動性，例如，可以將慕課教學法、項目教學法、PBL授課等方法應用其中，只有如此才會讓課程更加豐富多彩，吸引更多主體參與其中[11]。這種多樣化的學習方式，第一，注重了互動式教學，以問題為導向，調(diào)動了學習者的主動性和學習熱情，引導學生積極參與教學過程，逐步完成學習目標；第二，做好實踐教學工作，醫(yī)學與其他學科不同，其臨床教學發(fā)揮著重要作用，是學生獲取經(jīng)驗最為直接的途徑，因此，在超聲學科教學中，必須要做好實踐探究教學活動，讓學生充分參與到實踐當中，利用臨床實踐增強學生對疾病超聲診斷的認知水平；第三，引入新技術，提高現(xiàn)代化信息技術應用效率。隨著科技發(fā)展，越來越多新型技術被應用到醫(yī)學臨床工作當中，這就要求臨床教學必須要與時俱進，不斷引進新的技術、設備，更好地適應現(xiàn)代化醫(yī)學發(fā)展需求，比如將虛擬成像、遠程操作等技術應用其中[12]。

鼓勵學生多看專業(yè)書籍與文獻，多思考總結，有問題隨時與導師討論?？此坪唵蔚膶W習方式，卻能夠培養(yǎng)學生獨立思考的意識，讓學生在閱讀當中掌握更多理論知識，并將其與臨床學習相結合，最終實現(xiàn)理論與實踐的有效統(tǒng)一。

（五）培養(yǎng)醫(yī)者人文情懷，指導臨床醫(yī)生妥善處理醫(yī)患關系

以救死扶傷為己任，是醫(yī)生神圣的地方，更是醫(yī)生的醫(yī)德所在，但是在物質(zhì)富裕的時代，利益驅(qū)動下的醫(yī)生容易受到誘惑，從而喪失醫(yī)生的職責和使命。一旦如此，醫(yī)生就會缺乏人文情懷，在處理問題方面就會過于自我，在遇到醫(yī)患矛盾時更會陷入極端。對此，必須要注重醫(yī)生職業(yè)道德素質(zhì)的培育和提升，培育醫(yī)生人文情懷，發(fā)揮言傳身教、嚴于律己、為人師表的帶頭作用，讓學生成為新時代全面發(fā)展的有用人才。

帶教老師要教導學生妥善處理醫(yī)患關系，幫助學生樹立正確的世界觀、人生觀、價值觀，培育具備優(yōu)秀醫(yī)德素養(yǎng)的醫(yī)生、學生，使其能夠多為患者著想，履行醫(yī)生使命，肩負時代責任。

此外，發(fā)揮網(wǎng)絡教育優(yōu)勢，通過網(wǎng)絡等途徑為學生提供多元化、個性化的“臨床超聲”教學素材，并制定激勵措施，鼓勵學生通過信息平臺進行自主學習，拓展專業(yè)技能，提升職業(yè)素養(yǎng)。同時，醫(yī)學院要做好宣傳工作，利用網(wǎng)絡媒介擴大醫(yī)德宣傳、教育工作，不斷提升醫(yī)學專業(yè)學生的道德素質(zhì)，心懷患者，情系患者，做一個有人文情懷的醫(yī)生[13]。

總之，本文主要從“臨床超聲”課程特點入手，從不同科室醫(yī)生需求及學生現(xiàn)狀出發(fā)，構建個性化、多元化教學模式，以滿足醫(yī)學專業(yè)學生專業(yè)技能、職業(yè)素養(yǎng)提升需求。當然，現(xiàn)有階段，關于中醫(yī)規(guī)培醫(yī)師“臨床超聲”教學研究內(nèi)容較為有限，尚未形成健全、科學教學體系。本文在摸索中前行，以理論為基礎，結合實踐展開詳細探究，為該學科更好開展教學活動和臨床教學提供參考依據(jù)，并為臨床醫(yī)生提供符合現(xiàn)代臨床教學理念的信息化平臺，以滿足該專業(yè)學生多元化、個性化學習需求。